顱底臨床解剖標(biāo)志與顱底腫瘤手術(shù)的安全性分析

吳環(huán)立

河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 南陽 473000

人體顱底的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在顱底手術(shù)中常會(huì)涉及到多種神經(jīng)血管，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，在神經(jīng)外科與耳鼻咽喉-頭頸外科的通力配合下，顱底手術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，同時(shí)也獲得較好效果［1］。雖然顱底手術(shù)十分復(fù)雜，但臨床醫(yī)師只要充分了解顱底解剖結(jié)構(gòu)及患者的影像學(xué)資料，正確運(yùn)用顱底解剖標(biāo)志，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案，就能盡量完整地切除腫瘤，并降低并發(fā)癥的發(fā)生［2］。為分析顱底臨床解剖標(biāo)志與顱底腫瘤手術(shù)的安全性，筆者對(duì)30例行顱底手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007—2013年收治的30例行顱底手術(shù)患者為研究對(duì)象，男18例，女12例；年齡17～71歲，平均（51.6±3.5）歲。其中前顱底手術(shù)3例：鼻腔篩竇鱗狀細(xì)胞癌2例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例，均選顱面聯(lián)合入路；中顱底手術(shù)9例：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例，鼻炎纖維血管瘤2例，上頜竇鱗狀細(xì)胞癌5例；側(cè)顱底手術(shù)18例：鼻炎纖維血管瘤、右上頜骨軟肉瘤、右顳下窩巨細(xì)胞瘤、左顳下窩脂肪瘤各1例，復(fù)發(fā)鼻咽癌4例，鼻咽腺樣囊性腺癌（單側(cè)）4例，頸靜脈球體瘤2例，脊索瘤2例，中耳鱗狀細(xì)胞癌2例。

1.2 方法

1.2.1 前顱底手術(shù)：前顱底手術(shù)的解剖標(biāo)志為雞冠。將雞冠作為中心，依據(jù)CT圖像明確腫瘤破壞范圍，然后根據(jù)MRI圖像，確定腫瘤有無侵犯到眶內(nèi)容物、腦實(shí)質(zhì)或硬腦膜。由于篩板位于雞冠兩側(cè)，分離腦硬膜容易發(fā)生撕裂，所以要格外小心、謹(jǐn)慎。如發(fā)生撕裂，要及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，以免腦脊液漏入鼻腔。前顱底手術(shù)的安全操作范圍為：篩頂外緣以內(nèi)、雞冠后緣基底水平線以前。在這一范圍內(nèi)進(jìn)行操作，不會(huì)對(duì)眶內(nèi)結(jié)構(gòu)造成損傷。若經(jīng)面部切口，從內(nèi)側(cè)骨膜下對(duì)眶內(nèi)容物進(jìn)行分離，直到視神經(jīng)孔和眶尖，在分離時(shí)，要對(duì)篩前后動(dòng)脈進(jìn)行電凝，然后向外拉出眶內(nèi)容物，可進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)的安全操作范圍。如果腫瘤細(xì)胞侵入前顱底篩板，還應(yīng)剝離、摘除雞冠。

1.2.2 中顱底手術(shù)：前顱底手術(shù)的解剖標(biāo)志為蝶骨翼突及相鄰結(jié)構(gòu)。手術(shù)以翼突為中心，根據(jù)MRI、CT圖像明確腫瘤細(xì)胞的侵犯范圍。中顱底手術(shù)的進(jìn)路方式有多種：（1）鼻錐側(cè)翻術(shù)：解剖標(biāo)志為翼突內(nèi)側(cè)板，將兩側(cè)后篩竇切除，充分暴露并切除蝶竇前壁，使蝶竇與篩竇的外側(cè)壁延續(xù)，將蝶咀、犁骨結(jié)合部下端作為解剖標(biāo)志，將蝶竇底壁切除，以充分暴露中顱底中線，然后進(jìn)行腫瘤切除。（2）上頜骨外旋進(jìn)路：先將連帶面部軟組織的上頜骨進(jìn)行外旋，如果腫瘤侵犯翼突，要尋找翼突殘部，進(jìn)行破裂孔、卵圓孔、圓孔定位，然后以卵圓孔下頜神經(jīng)、圓孔上頜神經(jīng)為手術(shù)標(biāo)志。

1.2.3 側(cè)顱底手術(shù)：側(cè)顱底手術(shù)的解剖標(biāo)志為蝶骨翼突、頸內(nèi)動(dòng)脈及相鄰解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于顳下窩入路和頸腮入路，術(shù)前需確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系，操作時(shí)要解剖頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)將其作為解剖標(biāo)志。在本組患者中，4例復(fù)發(fā)鼻咽癌選用了耳前顳蝶進(jìn)路，選擇性地切除腫瘤組織。切除翼突時(shí)以翼突內(nèi)側(cè)板后緣為標(biāo)志，在充分暴露病灶的同時(shí)，要避免對(duì)破裂孔內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈造成損傷。在切除鼻咽部病灶時(shí)，要在顳骨棘范圍內(nèi)操作，避免對(duì)顳骨棘后方的內(nèi)頸動(dòng)脈造成損傷。在中顱底中，蝶鞍兩側(cè)海綿竇與翼突基底部相對(duì)，切除翼突時(shí)，不可撕裂腦硬膜，否則會(huì)累及海綿竇及其頸內(nèi)動(dòng)脈，從而引發(fā)大出血。

2 結(jié)果

初期行顱底手術(shù)，因臨床醫(yī)師未能充分認(rèn)識(shí)顱底解剖標(biāo)志，所以術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長，部分患者術(shù)后顱底腫瘤有殘留。1例（鼻咽纖維血管瘤）行中顱底手術(shù)的患者，術(shù)后殘留部分腫瘤組織，后經(jīng)局部注射平陽霉素治愈；1例（中耳鱗狀細(xì)胞癌）行側(cè)顱底手術(shù)的患者，術(shù)后巖部殘留，3個(gè)月后死亡。其他28例患者，均在顱底手術(shù)直視下徹底清除腫瘤組織，均未發(fā)生嚴(yán)重的顱腦并發(fā)癥及手術(shù)死亡。

在本組患者中，行顱底手術(shù)治療惡性腫瘤者17例，術(shù)后均隨訪5a，結(jié)果顯示：術(shù)后3a生存12例（70.6%），5a生存6例（35.3%）。

3 討論

近年來，在顱底外科技術(shù)的不斷發(fā)展下，根據(jù)腫瘤的侵犯范圍及性質(zhì)，選擇合適的入路，同時(shí)充分利用顱底解剖標(biāo)志，使顱底腫瘤的安全切除成為了可能。與此同時(shí)，在修復(fù)手段的日益完善下，使得顱底手術(shù)并發(fā)生的發(fā)生率也大為降低，其為顱底手術(shù)的推廣應(yīng)用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［3］。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，在行顱底手術(shù)初期，尤其是側(cè)顱底手術(shù)和中顱底手術(shù)中，因臨床醫(yī)師對(duì)側(cè)顱底、中顱底解剖標(biāo)志無充分的認(rèn)識(shí)，所以術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長，部分患者術(shù)后顱底腫瘤有殘留。其中，行中顱底手術(shù)的1例鼻咽纖維血管瘤患者，因手術(shù)醫(yī)師未充分認(rèn)識(shí)到翼突標(biāo)志，在清除腫瘤組織時(shí)，害怕?lián)p傷腦干、斜坡，從而造成了腫瘤組織清除不徹底；1例行側(cè)顱底手術(shù)的中耳鱗狀細(xì)胞癌患者，因手術(shù)醫(yī)師未對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行解剖，同時(shí)以此為標(biāo)志，術(shù)中害怕對(duì)巖部頸內(nèi)動(dòng)脈造成損傷，從而導(dǎo)致了巖部腫瘤清除不凈，術(shù)后3個(gè)月，該名患者死亡。在后來的顱底手術(shù)病例中，因臨床醫(yī)師對(duì)顱底解剖標(biāo)志了解的逐步深入，后期所有病例（28例）均在術(shù)中徹底清除腫瘤組織，并且手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少，術(shù)中并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。后期隨訪結(jié)果顯示，17例惡性腫瘤患者術(shù)后3a生存率為70.6%，這一結(jié)果比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道（67.5%）更高［4］。

在本次研究中，筆者以患者的實(shí)際情況為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)顱底手術(shù)解剖標(biāo)志進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，從而為顱底手術(shù)的安全、成功實(shí)施提供了有效保障。在前顱底手術(shù)中，應(yīng)以雞冠作為解剖標(biāo)志，手術(shù)入路通常選用顱面聯(lián)合，其適用于大部分的前顱底腫瘤手術(shù)［5］。在本次研究中，行前顱底手術(shù)的3例患者均選擇了顱面聯(lián)合入路，均以雞冠為解剖標(biāo)志，在安全操作范圍內(nèi)實(shí)施了腫瘤切除。在中顱底和側(cè)顱底手術(shù)中，蝶骨翼突及相鄰解剖結(jié)構(gòu)都是其重要解剖標(biāo)志。在翼突標(biāo)志下，行顱底手術(shù)，可避免損傷蝶鞍兩側(cè)的海綿竇以及翼突內(nèi)側(cè)板后緣基底破裂孔中的頸內(nèi)動(dòng)脈。本組9例行中顱底手術(shù)的患者，8例以翼突（或翼突殘端）為標(biāo)志，將腫瘤完全切除。頸內(nèi)動(dòng)脈是側(cè)顱底手術(shù)的重要解剖標(biāo)志，術(shù)中要注意以頸內(nèi)動(dòng)脈為標(biāo)志進(jìn)行操作，同時(shí)要注意保護(hù)好頸內(nèi)動(dòng)脈。

總之，頸內(nèi)動(dòng)脈和莖突、顳骨棘和翼突、雞冠以及相鄰解剖結(jié)構(gòu)是不同顱底腫瘤手術(shù)的重要解剖標(biāo)志，深入了解這些解剖標(biāo)志有助于提高顱底手術(shù)的成功率、安全性。

［1］熊科亮，劉月輝，羅英，等.前顱底腫瘤21例臨床分析［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2010，25（1）：65-68.

［2］劉繼遠(yuǎn)，陸靈娟，龍?jiān)鲇拢?鼻內(nèi)鏡鼻顱底腫瘤手術(shù)19例臨床觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（3）：196-199.

［3］劉煥亭，劉軍，費(fèi)昶，等.經(jīng)上頜竇入路至中顱底的解剖觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（26）：21-22.