組織型纖溶酶原激活物（t-PA）在急性冠脈綜合征中的生物標(biāo)記意義

王萍，沈紅帥，宋達(dá)琳

? 綜述 ?

組織型纖溶酶原激活物（t-PA）在急性冠脈綜合征中的生物標(biāo)記意義

王萍，沈紅帥，宋達(dá)琳

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂并繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成是急性冠脈綜合征（ACS）的主要病因[1]；開發(fā)ACS高特異性和高敏感性的確診標(biāo)志物是研究的熱點(diǎn)。目前利用心肌標(biāo)志物診斷急性心肌梗死（AMI）臨床應(yīng)用廣泛[2]。然而，當(dāng)心肌標(biāo)志物發(fā)生改變時(shí)，部分心肌已發(fā)生不可逆的損傷甚至死亡；這些心肌的損傷無法挽回，造成嚴(yán)重后果。相較于心肌梗死的速度及損傷程度，心肌標(biāo)志物帶給我們的預(yù)警時(shí)間顯然不夠。一些炎癥因子如C反應(yīng)蛋白（CRP）等血管相關(guān)因子已經(jīng)被深入研究，并作為ACS危險(xiǎn)評(píng)估的輔助參數(shù)；其中組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 作為潛在的價(jià)值和優(yōu)點(diǎn)。

1 t-PA與CRP的比較

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)伴隨著斑塊在局部血管沉積的炎癥反應(yīng)過程[3]。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生涉及一系列炎癥機(jī)制，包括：內(nèi)皮功能障礙、白細(xì)胞遷移、細(xì)胞外基質(zhì)降解、血小板激活。一些報(bào)道認(rèn)為CRP可能在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展和惡化過程中起直接的病理生理作用。相關(guān)機(jī)制包括：內(nèi)皮功能紊亂、抑制內(nèi)皮祖細(xì)胞生存與分化、斑塊內(nèi)膜補(bǔ)體的激活、心肌缺血。研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者CRP表達(dá)水平升高，這與癥狀及體征相符。另外，通過血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，發(fā)生AMI的患者其斑塊破裂還與CRP水平有關(guān)[4]。但利用CRP水平去預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊甙l(fā)展為ACS的危險(xiǎn)有局限性。CRP對(duì)于并發(fā)其他系統(tǒng)炎癥的冠心病患者來講，其評(píng)估價(jià)值大大降低。臨床上部分患者雖然不存在炎癥感染的癥狀和體征，但體內(nèi)有炎癥病灶，對(duì)于此類患者，CRP對(duì)于冠心病的評(píng)估就會(huì)有假陽性。目前許多研究結(jié)果表明血漿CRP濃度＞1.0 mg/L，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高，這與內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶功能障礙有關(guān)。而內(nèi)皮細(xì)胞纖溶功能障礙又可通過t-PA釋放的減少表現(xiàn)。Brian R等[5]發(fā)現(xiàn)，CRP濃度低的人相比，血漿CRP濃度升高（≥1.0 mg/ L）的人內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA的能力是降低的。眾所周知，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊破裂后，血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄。t-PA在抗血栓形成的過程中起著重要作用，能夠反映斑塊破裂后發(fā)生的一系列纖溶反應(yīng)。

2 t-PA在血栓溶解中的地位

纖溶系統(tǒng)主要包括纖溶酶、纖溶酶原激活劑與纖溶抑制劑。纖維蛋白分解和液化的過程被稱為纖維蛋白溶解，可分為兩個(gè)基本階段：纖溶酶原的激活和纖維蛋白的降解。正常情況下，血漿中的纖溶酶以無活性的纖溶酶原形式存在。纖溶酶原在纖溶酶原激活劑的作用下發(fā)生有限水解被激活，從而轉(zhuǎn)化為纖溶酶[6,7]。組織型纖溶酶原激活物，即t-PA作為主要纖溶酶原激活劑，由內(nèi)皮細(xì)胞釋放，對(duì)局部血管內(nèi)纖溶起決定作用。當(dāng)內(nèi)皮功能受損時(shí)，t-PA釋放減少[8]。正常情況下t-PA激活纖溶酶原的能力很弱。當(dāng)纖維蛋白存在時(shí)，t-PA結(jié)合到纖維蛋白的表面，與纖溶酶原的親和力大大增加，激活纖溶酶原的效應(yīng)可增加1000倍。使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶，催化纖維蛋白的降解。纖溶酶的產(chǎn)生、纖維蛋白的降解以及血栓的溶解才能精確調(diào)控，使纖溶局限在血管損傷處。在血栓形成過程中，血栓局部內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA的速度和程度對(duì)于增加血栓溶解起著決定作用[9,10]，決定著血栓是繼續(xù)形成還是發(fā)生溶解。作為保護(hù)因子，當(dāng)斑塊破裂造成血栓形成后，將不可避免的引起t-PA水平的升高。因而AMI患者的體內(nèi)，t-PA的表達(dá)對(duì)于基線t-PA水平來講是增加的。

3 t-PA分泌的分子機(jī)制

t-PA以非酶原的單鏈形式分泌，是一個(gè)由530個(gè)氨基酸組成，重約68kDa的絲氨酸蛋白酶。t-PA在合成后轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)的懷布爾-帕拉德小體（WP小體）[11]的桿狀存儲(chǔ)顆粒中儲(chǔ)存。多種刺激通過細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度控制的G蛋白偶聯(lián)受體通路途徑，促進(jìn)t-PA從WP小體的急性釋放[12,13]。其中，Xa因子和凝血酶通過不同途徑激活細(xì)胞膜上的G蛋白偶聯(lián)受體通路，進(jìn)而增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。除了凝血級(jí)聯(lián)系統(tǒng)中的這兩種激動(dòng)劑以外，其他激動(dòng)劑如組胺、血管加壓素、P物質(zhì)、緩激肽都能夠通過G蛋白偶聯(lián)受體途徑促進(jìn)t-PA的釋放。其中，P物質(zhì)是已知的最強(qiáng)的刺激t-PA釋放的激動(dòng)劑[14]。精氨酸/一氧化氮通路是P物質(zhì)誘導(dǎo)t-PA釋放的主要途徑。

4 t-PA和有活性的t-PA

t-PA是血液中纖溶酶原激活物的一種，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，它被認(rèn)為是激活纖溶系統(tǒng)的主要物質(zhì)，也是內(nèi)源性對(duì)抗血栓形成的關(guān)鍵物質(zhì)[15,16]。盡管血漿中的濃度大約在3～10 ng/ml，且在器官內(nèi)的水平很低，只有游離的、有生物活性的t-PA是啟動(dòng)血管內(nèi)纖溶的主要物質(zhì)。絕大多數(shù)的t-PA與絲氨酸蛋白酶抑制劑如纖溶酶原激活物抑制物（PAI）-1，PAI-2，PAI-3，α2巨球蛋白，C1酯酶抑制因子緊密結(jié)合。其中，最主要的抑制劑是PAI-1。有活性的t-PA的比例與PAI-1的濃度成反比，大約在2%～33%之間波動(dòng)，血漿中PAI-1的摩爾濃度甚至可以達(dá)到t-PA的數(shù)倍[15]。在某種程度上t-PA的活性降低似乎和血漿PAI-1濃度的升高有關(guān)。纖溶酶原的激活和纖維蛋白的降解的程度取決于局部t-PA的急性釋放及其隨后產(chǎn)生的抑制物之間的平衡，這種平衡是通過t-PA與PAI-1形成復(fù)合物實(shí)現(xiàn)的。這種纖溶系統(tǒng)失衡的存在，造成局部微血栓擴(kuò)張，最終引起大動(dòng)脈栓塞[17]。這種失衡在增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的因素中起著重要的決定作用。

5 t-PA的濃度分布

內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存和釋放t-PA的量是非常大的，t-PA的釋放可在沒有有效快速耐受的情況下持續(xù)數(shù)小時(shí)。內(nèi)皮細(xì)胞合成t-PA的量因血管類型以及所存在的組織類型不同而不同。在人體內(nèi)，免疫反應(yīng)性的t-PA存在于正常冠狀動(dòng)脈、大隱靜脈、主動(dòng)脈的內(nèi)皮內(nèi)，甚至乳腺內(nèi)也有分布[18,19]。t-PA的釋放可因?yàn)樯眢w部位的不同而存在差異：上肢釋放濃度通常要比下肢多[20]。前臂可釋放t-PA的速度高達(dá)4.5 ug/min，足以達(dá)到進(jìn)行全身溶栓治療時(shí)，局部血漿中t-PA的濃度[21]。尤其是冠狀動(dòng)脈的近端發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、慢性刺激伴隨慢性內(nèi)皮細(xì)胞損傷持續(xù)消耗內(nèi)皮細(xì)胞中儲(chǔ)存的t-PA時(shí)，t-PA釋放的量會(huì)增加，從而引起t-PA濃度分布不一致。提示評(píng)估發(fā)生局部的急性刺激后，測(cè)量內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA濃度的重要性。存在t-PA濃度分布不均這一前提下，目前的研究結(jié)果表明，是否發(fā)生栓塞的關(guān)鍵是在器官的血管床內(nèi)有多少有活性的t-PA可供利用。

6 t-PA釋放減少的因素

通常，血管在特定刺激的作用下可以自發(fā)地由內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的WP小體急性釋放t-PA，以加強(qiáng)局部的纖維蛋白溶解，并限制原位血栓形成。如果血栓保護(hù)反應(yīng)受損，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。造成t-PA釋放減少的因素可能有基因、原發(fā)性高血壓、慢性腎功能衰竭、吸煙、糖皮質(zhì)激素過剩以及CRP。一些研究發(fā)現(xiàn)，受試者t-PA合成的相關(guān)基因表達(dá)下降，其發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加[22-25]。除了基因的因素，有高血壓、慢性腎衰、吸煙史[15,26-28]等有內(nèi)皮細(xì)胞功能受損的患者，藥物誘導(dǎo)t-PA釋放能力會(huì)降低。以上因素只影響t-PA濃度，值得注意的是，CRP不僅降低t-PA的濃度，還影響t-PA活性。Devaraj S等[29]發(fā)現(xiàn)，CRP可減少t-PA表達(dá)，并誘導(dǎo)其抑制物PAI-1的表達(dá)和活性增加。隨后，Uma Singh等[30]測(cè)試在沒有t-PA mRNA改變的情況下，大動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中CRP對(duì)t-PA表達(dá)和活性的影響，結(jié)果清楚表明t-PA可減少細(xì)胞內(nèi)t-PA濃度，并抑制其分泌和活性，明確指出CRP介導(dǎo)的t-PA分泌抑制是轉(zhuǎn)錄后的。同時(shí)，通過測(cè)定優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，發(fā)現(xiàn)CRP高濃度組與低濃度組相比，血漿纖溶活性顯著降低，與前述結(jié)論一致。

7 t-PA的臨床研究

一項(xiàng)橫斷面研究顯示：在hs-CRP水平都顯著高于對(duì)照組的同時(shí)，AMI組t-PA水平明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛（UA）組[31]。與CRP相比，t-PA對(duì)AMI可能有更高的靈敏度。一項(xiàng)前瞻性的觀察研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死組與健康對(duì)照組、穩(wěn)定型冠心病組相比t-PA水平顯著增加，但在發(fā)病后第30 d，MI組和穩(wěn)定型CHD組之間差異不顯著[32]。這反映了t-PA可作為AMI早期診斷的生物標(biāo)志物的價(jià)值。另外一項(xiàng)前瞻性觀察研究的薈萃分析表明：血漿t-PA抗原濃度最高水平組比最低水平組發(fā)生ACS的危險(xiǎn)性增加[33]。一些橫斷面研究發(fā)現(xiàn)心絞痛或陳舊性心肌梗死患者的纖溶系統(tǒng)受損。此外，隨后的幾項(xiàng)前瞻性群組研究支持這樣一個(gè)觀點(diǎn)，即纖溶因子如PAI-1和t-PA的質(zhì)量濃度可以預(yù)測(cè)這些患者的未來事件[34]。血栓前狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)激活的檢測(cè)可能是重要的ACS患者的危險(xiǎn)分層依據(jù)，并且這些測(cè)定可能有助于指導(dǎo)CHD不穩(wěn)定期的抗血栓治療[35]。內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶能力可以通過刺激釋放t-PA來測(cè)定，并用以預(yù)測(cè)冠心病患者未來發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶能力測(cè)定是一個(gè)強(qiáng)大的預(yù)測(cè)急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的新方法[36]。因而對(duì)于ACS的危險(xiǎn)分層，t-PA也許比CRP更有優(yōu)勢(shì)。

6 結(jié)論

t-PA可能是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并且可有力地證明易損斑塊的破裂。到目前為止，還沒有一種生物標(biāo)志物可準(zhǔn)確地證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂。初步研究發(fā)現(xiàn)，t-PA水平減少可能反映了斑塊的不穩(wěn)定性，因此可作為確定導(dǎo)致不良事件高風(fēng)險(xiǎn)的非侵入性檢查方法。盡管CRP可減少t-PA的水平和活性，一旦t-PA水平上升，可能意味著動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂，隨后激活了纖溶系統(tǒng)。因此我們有足夠的時(shí)間采取有效措施，避免AMI發(fā)生，而不是在梗死發(fā)生后挽救壞死的心肌細(xì)胞。正如上面提到的，CRP幾乎參與了斑塊的形成和破裂的整個(gè)過程，甚至是血栓形成。所以，CRP的價(jià)值體現(xiàn)在一個(gè)時(shí)間段，而不是確切的時(shí)間點(diǎn)。另外，因?yàn)镃RP對(duì)t-PA的作用，t-PA也可起到與CRP相同的用于冠心病風(fēng)險(xiǎn)分層的作用，并對(duì)AMI做出早期診斷。我們認(rèn)為t-PA對(duì)斑塊的破裂有診斷價(jià)值，至少研究證實(shí)內(nèi)源性t-PA濃度的增加在心肌梗死亞急性階段可以預(yù)測(cè)心肌梗死再發(fā)或猝死。綜上所述，在ACS的診療中，t-PA有望成為下一個(gè)CRP，甚至可以取代它在ACS危險(xiǎn)分層上的地位。斑塊生物標(biāo)志物研究顯示了巨大的潛力，當(dāng)然還需要未來進(jìn)一步研究加以進(jìn)行驗(yàn)證，成像技術(shù)（如血管內(nèi)超聲）的應(yīng)用可作為這個(gè)假說提供充分的佐證。

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A

1674-4055(2015)03-0423-03

2014-11-22）

（責(zé)任編輯：張靈）

266000 青島,青島市市立醫(yī)院東院門診辦(王萍);大連醫(yī)科大學(xué)(沈紅帥,宋達(dá)琳);青島市市立醫(yī)院東院區(qū)老年內(nèi)科(宋達(dá)琳)

10.3969/j.1674-4055.2015.03.48