華法林合用鹽酸左氧氟沙星致全身出血1例

鄧瑞鋒，楊紅海，葛龍梅，王曙光，劉海淑，王新，彭玲

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華法林合用鹽酸左氧氟沙星致全身出血1例

鄧瑞鋒，楊紅海，葛龍梅，王曙光，劉海淑，王新，彭玲

1 臨床資料

患者女性，64歲，主因“尿頻、尿急、尿痛2 d，發(fā)熱1 d”入院。既往有持續(xù)性心房纖顫（房顫）病史5年，長期口服華法林2.5 mg，1/日，每月復(fù)查血凝四項(xiàng)，入院前1月未復(fù)查血凝四項(xiàng)，無出血跡象，無高血壓及糖尿病病史。入院前2 d患者出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急癥狀，尿混濁，無肉眼血尿和膿性尿，入院前1 d發(fā)熱，體溫最高38.8℃，未做抗感染治療。查體：腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，無其它陽性體征。在門診尿常規(guī)可見白細(xì)胞滿視野，無紅細(xì)胞；泌尿系彩超未見異常。自發(fā)病以來，精神不振，食欲減退，進(jìn)食少，無腹痛，未述其它不適。入院診斷：急性泌尿系感染。給予鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g靜點(diǎn)，輸液后4 h，患者訴頭痛、惡心，左側(cè)上下肢麻木無力，雙眼視物模糊，咳嗽、咯血、腹痛、黑便、肉眼血尿，查體可見全身皮膚廣泛出血點(diǎn)和瘀斑，雙側(cè)眼球結(jié)膜出血，頸軟，心肺聽診未見異常，腹軟，全腹輕壓痛，無肌緊張，腸鳴音活躍，左側(cè)上下肢肌力3級，肌張力減弱，左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)上下肢肌力、肌張力正常，病理征陰性?？紤]華法林相關(guān)性凝血機(jī)制障礙性出血，立即肌注維生素K1 10 mg[1,2]，急查血凝四項(xiàng)，INR為9.5，凝血時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間均明顯延長，凝血酶原時(shí)間26 s，凝血酶時(shí)間32 s，纖維蛋白原3 g/L。做頭顱CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，眼底檢查可見雙眼眼底出血，糞便潛血試驗(yàn)（+），尿常規(guī)可見紅細(xì)胞滿視野。停鹽酸左氧氟沙星注射液，繼續(xù)給患者口服維生素K4片，4 mg，3/日，每日2次監(jiān)測INR，直至3 d后INR降到3以下，停維生素K4片，患者尿血、便血、咯血停止，視力恢復(fù)接近正常，左側(cè)上下肢肌力恢復(fù)基本正常。

2 討論

華法林主要用于預(yù)防心房纖顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)、心肌梗死后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）、預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞等[3]?？诜鼓委熌繕?biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）范圍為2.0～3.0[4,5]。由于華法林的有效量和致出血量范圍窄，執(zhí)行時(shí)存在難度，一般需住院每日監(jiān)測INR，直至穩(wěn)定在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)后方可出院，出院后仍需定期監(jiān)測INR。出血是其主要并發(fā)癥，加強(qiáng)華法林抗凝效果的藥物很多，涉及抗血小板藥物、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗生素（頭孢類、喹諾酮類[6]、紅霉素類、青霉素類）、抑酸藥、甲狀腺素、非甾體類抗炎藥等，臨床醫(yī)生應(yīng)用該藥時(shí)需仔細(xì)考量，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測INR，否則極易導(dǎo)致出血，甚至威脅患者生命。

該病例導(dǎo)致患者全身出血，問題在于選擇華法林和鹽酸左氧氟沙星注射液聯(lián)用，原因有兩點(diǎn)，一是不知曉兩藥聯(lián)用可導(dǎo)致華法林抗凝效果增強(qiáng)，二是未在治療前復(fù)查血凝四項(xiàng)（主要是INR），而后再?zèng)Q定是否調(diào)整華法林用量。該患者雖然全身出血，病情兇險(xiǎn)，經(jīng)過積極治療后，未遺留明顯后遺癥。但高度提醒我們，今后在處理類似病例時(shí)，對于長期口服華法林的患者，治療前一定先查對所用藥物是否相互影響。具體做法為，把影響華法林效果的所有藥物列成分類卡片，方便查對，以避免藥物相互作用。這對于非心血管專業(yè)的臨床醫(yī)生來說尤為重要。目前各版本的臨床藥物手冊和藥物說明書中，有關(guān)華法林的藥物相互作用所列舉的具體藥物不盡相同，目前仍無統(tǒng)一藥物相互作用列表可供參考，致使有些病例出現(xiàn)類似問題卻不知曉問題所在，急需相關(guān)機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí)的藥物相互作用列表出臺(tái)，以供臨床使用。

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1674-4055(2015)03-0411-01

2014-11-16）

（責(zé)任編輯：孫竹）

071000 保定,解放軍第252醫(yī)院干部病房

鄧瑞鋒,E-mail:drfhebeibaoding@sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.42