口服中成藥治療濕疹的診療思路

曹洋，張廣中，張蒼，曲劍華

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京100010）

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出性傾向的皮膚炎癥反應(yīng)[1]。西醫(yī)以抗組胺、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療為主[2]，但效果尚不滿意，本病中醫(yī)屬“濕瘡”、“浸淫瘡”范疇，多因飲食失節(jié)、嗜酒或過食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。又外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外兩邪相搏，浸淫肌膚，久則血虛風(fēng)燥[3]。治療上通過扶正祛邪，調(diào)和氣血，平衡陰陽，使自身各臟器功能恢復(fù)正常，體現(xiàn)了辨證論治理論在治療濕疹中特有的優(yōu)勢，故在使用中成藥時(shí)亦應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，抓其主癥，辨證分型，選方施治?，F(xiàn)將濕疹常見的中醫(yī)證型及對應(yīng)相宜的中成藥選萃如下。

1 急性濕疹，中醫(yī)辨證多屬濕熱浸淫型。

急性濕疹的皮損以潮紅斑疹、斑丘疹、丘皰疹或水皰為主，其主癥特點(diǎn)在于發(fā)病急、瘙癢重，皮損紅，滲出多，灼熱感，舌質(zhì)紅、苔色黃，中醫(yī)辨證為濕熱浸淫[4-5]，應(yīng)選取清熱除濕功效的方藥治療。

1.1 龍膽瀉肝丸 本方之源，尚難確定，在金元時(shí)期，中醫(yī)“脾胃學(xué)說”的創(chuàng)始人李東垣，在其所撰的《蘭室秘藏》中曾使用本方，包括龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、生地等藥味，有清肝膽、利濕熱的功效。因肝經(jīng)循行脅肋、聯(lián)系陰部，膽經(jīng)分布耳部、脅肋、經(jīng)過外陰，故在中醫(yī)古籍《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中記載“脅痛口苦，耳聾耳腫，乃膽經(jīng)之為病也；筋痿陰濕，熱癢陰腫，乃肝經(jīng)之為病也”，所以在臨床上更適合急性濕疹伴有口臭、或口苦、或胸肋脹痛、或頭暈、或眼結(jié)膜充血的肝膽濕熱患者，尤以耳、外陰及胸肋部位的急性濕疹療效為佳。在使用時(shí)應(yīng)注意本藥方中多苦寒之品，易傷脾胃，若急性癥狀部分緩解，即可減量或停服，不宜久服。如服藥嘔吐或胃腸不適者，可采用涼藥熱服法，一般宜用溫開水送服。服用本品時(shí)不宜同時(shí)服用滋補(bǔ)性中藥[6-7]。

1.2 二妙丸、四妙丸 本藥方源于元末明初時(shí)《丹溪心法》中的二妙散，包含蒼術(shù)、黃柏兩味藥物，其中蒼術(shù)燥濕，黃柏苦寒，偏走下焦，清下部之熱，除足膝之濕，共奏清熱燥濕之功效。本方用于濕熱疾患，對陰囊、肛周、下肢及足部濕疹屬濕熱下注者選用療效更佳，常規(guī)口服6~9 g/次，2 次/d。若濕疹同時(shí)伴有下肢關(guān)節(jié)腫痛、麻木或屈伸不利，則選用四妙丸更有針對性，此方出自清代《成方便讀》，實(shí)為二妙丸加入牛膝、薏苡仁所得，四妙丸重用薏苡仁，而黃柏采用鹽炒，且用量較二妙丸中減少，故在增加了強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)、除濕痹功效的同時(shí)，也降低了清熱的能力，可以看出二妙丸是清熱燥濕的基礎(chǔ)方，而四妙丸是二妙丸加味方，多了走血分的力量，功效雖相近，但確有不同之處，故臨床應(yīng)依據(jù)病情癥狀選擇使用。四妙丸中牛膝乃活血下行之品，有礙胎氣，故孕婦慎用。

1.3 消風(fēng)止癢顆粒 若患者除皮疹滲出外，以瘙癢劇烈，遇熱明顯，波及周身為特點(diǎn)，那么辨證在濕熱浸淫的基礎(chǔ)上，夾雜風(fēng)邪蘊(yùn)阻肌膚，此時(shí)選用消風(fēng)止癢顆粒較為適宜，本方源自明代《外科正宗》的消風(fēng)散，經(jīng)加減化裁而來，主要成分為防風(fēng)、蟬蛻、地骨皮、蒼術(shù)、當(dāng)歸、石膏等，治以清熱除濕，疏風(fēng)養(yǎng)血。因此方有無糖劑型，故針對血糖異?；颊呖煞茫嗫砂捶脛┝康牟煌瑧?yīng)用于兒童。

1.4 皮膚病血毒丸 此方出自近代名醫(yī)施今墨的經(jīng)驗(yàn)方，其中包括金銀花、連翹、土貝母、土茯苓、黃柏、當(dāng)歸等多種藥味，共同起到清熱利濕解毒，涼血消腫止癢之功效。因本藥方收納多種蟲類藥藥物，善于搜剔經(jīng)絡(luò)風(fēng)毒之邪，故適用于皮損顏色紅赤、腫脹疼痛、瘙癢劇烈、舌苔黃膩、舌色紅絳者，總之是紅、腫、熱、痛、癢兼有的一派實(shí)證，辨證在濕熱浸淫證的基礎(chǔ)上，存有血燥毒瘀之象的患者。因本品成分較為復(fù)雜，為避免過敏及不良反應(yīng)的發(fā)生，建議不與其他中藥同時(shí)服用，感冒期間應(yīng)停服，孕婦應(yīng)禁用，而體弱、或慢性腹瀉者需酌情使用。

2 亞急性濕疹，中醫(yī)辨證多屬脾虛濕蘊(yùn)型

亞急性濕疹可由急性濕疹經(jīng)治療，紅腫及滲出減輕而來，或由慢性濕疹加重所致，皮損以小丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，證型要點(diǎn)在于發(fā)病緩，皮損暗，滲出少，乏力感，大便稀，舌色淡、舌苔白、脈弦緩，中醫(yī)辨證屬脾虛濕蘊(yùn)，應(yīng)選用健脾化濕的方藥治療。2.1 參苓白術(shù)丸 本方藥源于宋代的《太平惠民和劑局方》，主要由人參、白術(shù)（炒）、茯苓、山藥、薏苡仁（炒）等組成，諸藥共奏健脾益氣化濕之功。若患者除皮損癥狀外，尚有形體消瘦、面色萎黃，四肢乏力、大便伴有不消化食物，服用本品效果為佳。服本藥方時(shí)宜飯前服用或進(jìn)食同服，而不宜同時(shí)服用含有藜蘆、五靈脂、皂莢成分的藥品，亦不宜飲用茶水和食用蘿卜以免影響藥效，更不宜和感冒類藥物同時(shí)服用。

2.2 啟脾丸 本藥方出自明代的《醫(yī)學(xué)入門》，包括人參、白術(shù)（炒）、茯苓、山楂（炒）等藥物，具有健脾化濕和胃的功效。此方藥重在健脾，適合除濕疹皮損外，消化道癥狀明顯者，如消化不良，腹脹、大便不成形等。啟脾丸每丸僅重3 g，藥味平淡純正，非常適合小兒胃氣稚弱的特點(diǎn)，而易被接受，因此尤其適宜脾胃虛弱的濕疹患兒，見有形體消瘦、精神差、偏食、厭食或時(shí)有腹瀉等癥狀，應(yīng)用此方則可見佳效。若患者伴有感冒、咳嗽、食積或痢疾等病癥時(shí)，應(yīng)先治療兼病，后予啟脾丸治療，并且3 歲以內(nèi)的小兒應(yīng)酌情減量。

2.3 二陳丸 本方源于宋代《太平惠民和劑局方》中的二陳湯，由陳皮、半夏、茯苓、炙甘草四味中藥配伍組成，具有燥濕化痰，理氣和胃之功效。多用于伴有咳痰色白，胸腹脹悶，肢體困重，舌苔白等癥狀的濕疹患者。使用時(shí)應(yīng)注意本方性燥，故內(nèi)熱、濕熱、痰熱見大便干、咳痰色黃者慎用，且陰虛、血虛見心煩口干、手足心熱者忌用本方。

3 慢性濕疹，中醫(yī)辨證多屬血虛風(fēng)燥型

慢性濕疹常由急性及亞急性濕瘡遷延而成，皮損以色暗、干燥、肥厚、苔蘚樣變?yōu)橹?，證型要點(diǎn)在于病程日久，皮損粗糙，色素沉著，劇烈瘙癢，舌淡苔白、脈象細(xì)弦，辨證屬血虛風(fēng)燥，宜選用養(yǎng)血潤燥疏風(fēng)之方藥治療。

3.1 濕毒清膠囊 本藥方由生地黃、當(dāng)歸、丹參、苦參、蟬蛻等藥味構(gòu)成，共同達(dá)到養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢、化濕解毒的功效。慢性濕疹，病情纏綿，中醫(yī)有久病傷血之說，而本方恰是在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，加以祛風(fēng)除濕止癢，取中醫(yī)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理。因老年患者常伴氣血不足，肌膚失養(yǎng)，故本品尤其適合以皮損顏色淡暗，或兼有老年瘙癢癥的患者使用，特別是本品不含糖分，亦可用于血糖異常的濕疹患者。

3.2 潤燥止癢膠囊 本方來源于貴州黔東南苗族地區(qū)民間驗(yàn)方，該組方的藥物有何首烏、制何首烏、生地、桑葉、苦參、紅活麻，具有養(yǎng)血滋陰，祛風(fēng)止癢，潤腸通便的功效。本品中何首烏與制何首烏聯(lián)合應(yīng)用，除有養(yǎng)血潤燥之功外，還兼具補(bǔ)益肝腎、解毒通便之效，多適用于皮損角化肥厚、抓痕血痂，伴有大便干燥秘結(jié)及皮膚瘙癢癥的慢性濕疹患者。

4 討論

臨床上若選擇應(yīng)用中藥，那么無論湯液、水丸、膠囊還是顆粒，其劑型可以改變，但臨證察機(jī)的中醫(yī)診療思路不能變。中醫(yī)的精髓在于辨證論治和整體觀念，而辨證準(zhǔn)確是取效的關(guān)鍵，中成藥治療濕疹仍要遵循于此，在此基礎(chǔ)上發(fā)揮其特有的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、中藥藥性等理論的優(yōu)勢。避免見病用藥以及中藥西用，即單純從西醫(yī)的辨病角度用藥，不辨陰陽表里、寒熱虛實(shí)，例如非濕熱、實(shí)火者隨意選用龍膽瀉肝丸，這樣就違反了中醫(yī)的用藥原則，容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

若要發(fā)揮中成藥治療濕疹的療效，需要認(rèn)真觀察體會(huì)，從皮損及周身伴隨癥狀等各個(gè)方面獲取信息，抓主要特征，辨證分型，選方治療。歸納上述，濕熱浸淫型的濕疹患者中，偏于耳、外陰及胸脅部位的，選用龍膽瀉肝丸；偏于腰部以下的，選用二妙丸或四妙丸；偏于遇熱瘙癢者，選用消風(fēng)止癢顆粒；偏于紅腫熱痛者，選用皮膚病血毒丸。脾虛濕蘊(yùn)型的濕疹患者，偏于乏力氣虛便溏者，選用參苓白術(shù)丸；偏于偏食厭食者，選用啟脾丸；偏于胸悶咳白痰者，選用二陳丸。血虛風(fēng)燥型的濕疹患者，偏于皮膚干燥瘙癢者，使用濕毒清膠囊；偏于老年兼有便秘者，使用潤燥止癢膠囊。當(dāng)然，某些中成藥雖未明確提及濕疹是其適應(yīng)證，但依據(jù)其藥味組成及成方藥性，仍具有臨床對證治療的可行性。其次，在濕疹分期的轉(zhuǎn)化過程中，中醫(yī)證型可有兼證，如脾虛血虛的合證，故中成藥亦可加減應(yīng)用，不僅僅禁錮于分期，總以“證”為靈活施治的根基及出發(fā)點(diǎn)。

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