曲美他嗪對不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期的療效

周維偉，趙冰，劉淑滿，楊春霞

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曲美他嗪對不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期的療效

周維偉，趙冰，劉淑滿，楊春霞

目的評估曲美他嗪對不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍術(shù)期的影響。方法選取2013年12月～2014年11月順義區(qū)醫(yī)院住院并行冠狀動脈介入治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者79例，其中男性52例，女性27例，平均年齡（59.3±9.4）歲。入選者隨機(jī)分為常規(guī)治療組（40例）和曲美他嗪組（39例）。常規(guī)治療組給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、他汀類等藥物治療，曲美他嗪組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前3 d口服曲美他嗪20 mg，3/日，術(shù)后繼續(xù)服用。所有患者均于PCI術(shù)前、術(shù)后24h檢測肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）變化情況。比較兩組臨床療效。采用TIMI幀數(shù)（TFC）評估冠狀動脈血流改善情況。結(jié)果常規(guī)治療組PCI術(shù)后較術(shù)前CK、CK-MB和cTnT濃度升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。與常規(guī)治療組術(shù)后比較，曲美他嗪組CK、CK-MB和cTNT均降低，（102.52±30.40）U/L vs. （82.37±22.40）U/L、（19.52±3.49）U/L vs. （14.37±2.68）U/L、（0.13±0.12）ng/ml vs. （0.05±0.08）ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。常規(guī)治療組臨床顯效16例（40.0%），有效14例（35.0%），總有效率為75.0%；曲美他嗪組臨床顯效26例（66.7%），有效9例（23.1%），總有效率為89.7%，兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。曲美他嗪組前降支和回旋支的平均TFC值明顯低于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論曲美他嗪可以抑制PCI圍術(shù)期相關(guān)心肌損傷，且對冠狀動脈血流儲備具有較好的改善作用。

曲美他嗪；PCI；心肌保護(hù)；TIMI幀數(shù)

不穩(wěn)定型心絞痛患者如穩(wěn)定斑塊演變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊，誘發(fā)斑塊破裂繼而形成血栓，導(dǎo)致心肌供血不足，最終可誘發(fā)急性心臟事件。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可有效改善狹窄冠狀動脈，是目前治療冠心病的首選方法。盡管大量臨床研究旨在減少PCI過程中可能出現(xiàn)的不良事件，但手術(shù)過程中冠狀動脈內(nèi)皮損傷、血栓形成、部分心肌嚴(yán)重缺血及再灌注損傷仍不可避免。如何有效改善PCI圍術(shù)期的心肌損傷及冠狀

動脈血流，是目前臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

曲美他嗪為改善心肌能量代謝的新型藥物，已有研究證實(shí)其可減少PCI相關(guān)的心肌損傷[1]。但其對PCI相關(guān)的冠狀動脈血流改善情況研究較少。心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)幀數(shù)（TIMI幀數(shù)，TFC）是一種簡便、可重復(fù)、定量和客觀測定冠狀動脈血流速度的方法，不僅適用于急性心肌梗死患者，也可評估不穩(wěn)定型心絞痛患者是否存在冠狀動脈血流受損[2,3]。本研究旨在探討曲美他嗪對不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍術(shù)期的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組選取2013年12月～2014年11月于順義區(qū)醫(yī)院住院并行冠狀動脈介入治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者79例，其中男性52例，女性27例，平均年齡（59.3±9.4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀符合加拿大心臟學(xué)會（CCS）心絞痛分級Ⅱ～Ⅳ級的患者；經(jīng)冠狀動脈造影檢查提示至少存在1處狹窄病變，且≥75%并于住院期間接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死，伴有嚴(yán)重肝、腎及呼吸系統(tǒng)功能衰竭，美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）Ⅲ或Ⅳ級的心力衰竭，需行冠狀動脈搭橋及合并嚴(yán)重短期進(jìn)展性疾病的患者。入選者隨機(jī)分為常規(guī)治療組（40例）和曲美他嗪組（39例）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法常規(guī)治療組和曲美他嗪組均接受常規(guī)藥物治療和PCI治療，常規(guī)藥物治療包括阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻滯劑等。曲美他嗪組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前3d開始口服曲美他（嗪瑞陽制藥有限公司，批號13111503）20 mg，3/日。術(shù)后繼續(xù)服用相同劑量。

1.2.2 冠狀動脈介入治療及TFC評估冠狀動脈血流應(yīng)用數(shù)字血管造影機(jī)，按Judkins法行冠狀動脈造影。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對造影結(jié)果進(jìn)行評估，評判冠狀動脈狹窄程度，意見不一致時，協(xié)商達(dá)成共識。冠狀動脈狹窄程度＞75%定義為狹窄并需行冠狀動脈支架置入術(shù)。PCI術(shù)后TFC值評估時：前降支和回旋支選取“蜘蛛”位或右肝位，前降支遠(yuǎn)端標(biāo)志位于遠(yuǎn)心端心尖“八”字樣分叉處；回旋支遠(yuǎn)端標(biāo)志是最遠(yuǎn)端鈍緣支分叉處；右冠狀動脈取左肩位，選第一后降支發(fā)出后左心室后支的第一個分支作為遠(yuǎn)端標(biāo)志[4]。首幀：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起始；末幀：造影劑進(jìn)入遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影。由兩位介入醫(yī)師分別計數(shù)首幀與末幀之間的幀數(shù)，測定靶血管平均值即TFC值。前降支的TIMI幀數(shù)除以1.7作為校正值（CTFC）。TIMI 幀數(shù)平均值（Mean TFC）為右冠狀動脈的TFC值、回旋支的TFC值和前降支的CTFC值的平均值。

1.2.3 心肌損傷標(biāo)志物檢測及臨床療效評價所有患者均于PCI術(shù)前、術(shù)后24h抽取靜脈血。采用全自動生化分析儀（羅氏公司）檢測肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT），檢測試劑由羅氏公司提供。PCI術(shù)后7d評估臨床療效，評判標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心絞痛完全消失或發(fā)作次數(shù)減少80%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上；無效：心絞痛發(fā)作無明顯減少，甚至加重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。定義P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較常規(guī)治療組和曲美他嗪組的性別比、年齡、合并疾病、吸煙、冠狀動脈病變情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物比較常規(guī)治療組PCI術(shù)后較術(shù)前CK、CK-MB和cTnT濃度升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。與常規(guī)治療組術(shù)后比較，曲美他嗪組CK、CK-MB和cTNT均降低，（102.52±30.40）U/L vs. （82.37 ±22.40）U/L、（19.52±3.49）U/L vs. （14.37 ±2.68）U/L、（0.13±0.12）ng/ml vs. （0.05± 0.08）ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者臨床療效比較常規(guī)治療組臨床顯效16例（40.0%），有效14例（35.0%），總有效率為75.0%；曲美他嗪組臨床顯效26例（66.7%），有效9例（23.1%），總有效率為89.7%，兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者的TFC值比較曲美他嗪組前降支和回旋支的平均TFC值明顯低于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），右冠狀動脈的TFC值低于常規(guī)治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07）（表4）。

3 討論

PCI改善冠狀動脈血流和心肌供血，減少心臟事件的發(fā)生，改善預(yù)后。隨著PCI技術(shù)、藥物球囊、新支架材質(zhì)和負(fù)載藥物的不斷研發(fā)，PCI手術(shù)的并發(fā)癥已呈下降趨勢。但操作過程中仍不可避免血管壁損傷和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而造成狹窄病變遠(yuǎn)端的微循環(huán)障礙、甚至微栓塞，引起心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶或肌鈣蛋白T增高，冠狀動脈血流灌注受損[5]。因此，在PCI圍術(shù)期應(yīng)給予藥物干預(yù)預(yù)防心肌損傷和缺血/再灌注損傷。

曲美他嗪的有效成分是[1-（2，3，4- 三甲基苯唑 - 哌嗪二氫鹽酸鹽）]，可激發(fā)線粒體內(nèi)酶活性，改善心肌線粒體的能量代謝，從而保護(hù)心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和活動，減少心肌缺血相關(guān)的損傷[6]。曲美他嗪還可減少游離脂肪酸的β氧化，乳酸生成，細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化和鈣超載等，最終改善三磷酸腺苷（ATP）依賴性離子泵功能，防止炎性細(xì)胞浸潤，改善細(xì)胞水腫狀態(tài)、凋亡及改善微循環(huán)狀態(tài)等[7-9]。相關(guān)研究指出，曲美他嗪可減輕PCI相關(guān)的心肌損傷[10-13]。本研究結(jié)果顯示，曲美他嗪組術(shù)后CK濃度雖有升高趨勢，但明顯低于常規(guī)治療組水平，而CK-MB和cTnT濃度較術(shù)前相比無明顯差異，PCI術(shù)后常規(guī)治療組cTnT濃度較術(shù)前明顯升高。心肌損傷的敏感性及特異性標(biāo)志物為cTnT，其較CK和CK-MB具有更高的敏感性和特異性。在PCI術(shù)前口服常規(guī)劑量曲美他嗪，可顯著減輕PCI圍術(shù)期相關(guān)的心肌損傷，達(dá)到保護(hù)心肌的作用。

TFC是一種簡便的、可重復(fù)性高的、定量的評估冠狀動脈血流狀態(tài)的方法[2]。既往研究證實(shí)，TFC多用于評估心肌梗死患者的冠狀動脈血流灌注情況，其可預(yù)測心?；颊咴俟嘧⒑蟮拈L期和短期預(yù)后情況[14,15]。近年來，國內(nèi)外研究不斷應(yīng)用TFC評估急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、高血壓及擴(kuò)心病患者的冠狀動脈血流灌注情況，以及藥物治療后的冠狀動脈血流改善情況。擴(kuò)張型心肌病患者的TFC與高峰攝血量有很好的相關(guān)性，其可用于評估該類患者的心功能和冠狀動脈血流情況[16]。高血壓患者的冠狀動脈血流儲備較非高血壓患者出現(xiàn)明顯受損，TFC可評估冠狀動脈血流情況，用于早期指導(dǎo)藥物治療和預(yù)后隨訪[17]。最新研究顯示，無冠狀動脈狹窄的房顫患者三支血管的TFC數(shù)值明顯升高，提示該類患者存在冠狀動脈血流受損[18]。本研究表明，PCI術(shù)前給予不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)劑量曲美他嗪治療，前降支、回旋支、右冠狀動脈和平均CTFC都顯著低于常規(guī)治療組，表明曲美他嗪可顯著改善不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI相關(guān)的冠狀動脈血流損傷。

綜上所述，不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)前口服常規(guī)劑量的曲美他嗪治療，可顯著降低PCI相關(guān)的心肌損傷，發(fā)揮其早期心肌保護(hù)作用；此外，曲美他嗪還可改善PCI相關(guān)的冠狀動脈血流受損。但本研究存在局限性，入組患者病例數(shù)較少，時間較短，未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。

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Curative effect of trimetazidine during percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina pectoris

ZHOU Wei-wei*, ZHAO Bing, LIU Shu-man, YANG Chun-xia.*Department of Pharmacy, Hospital of Shunyi District, Beijing 100300, China.

ObjectiveTo review the influence of trimetazidine during percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with unstable angina pectoris (UAP).MethodsUAP patients (n=79, male 52, female 27 and average age=59.3±9.4) were chosen from Dec. 2013 to Nov. 2014. The patients were randomly divided into routine group (n=40) and trimetazidine group (n=39). The routine group was treated with aspirin, clopidogrel and statins, and trimetazidine group additionally with trimetazidine orally (20 mg, 3 times a day) 3 d before PCI and continuously after PCI. The changes of creatine kinase (CK), creatine kinase MB (CK-MB) and cardiac troponin T (cTnT) were detected in all patients before and 24 h after PCI. The curative effects were compared between 2 groups, and improvement of coronary artery flow was reviewed by using TIMI frame count (TFC).ResultsThe levels of CK, CK-MB and cTnT increased in routine group after PCI (all P＜0.05). Compared with routine group after PCI, the levels of CK [(102.52±30.40) U/L vs. (82.37±22.40) U/L], CK-MB [(19.52±3.49) U/L vs. (14.37±2.68) U/L] and cTnT [(0.13±0.12) ng/mL vs. (0.05±0.08) ng/mL] decreased in trimetazidine group (all P＜0.05). There were 16 cases (40%) with obvious curative effect, 14 (35%) with curative effect and the total effective rate was 75.0% in routine group. There were 26 cases (66.7%) with obvious curative effect, 9 (23.1%) with curative effect and the total effective rate was 89.7% in trimetazidine group (P＜0.05). The average TFC values of anterior descending branch and circumflex branch or coronary artery were significantly lower in trimetazidine group than those in routine group (all P＜0.05).ConclusionTrimetazidine can inhibit perioperative myocardial injury correlated to PCI, and improve coronary flow reserve.

Trimetazidine; Percutaneous coronary intervention; Myocardial protection; TIMI frame count

R816.2

A

1674-4055(2015)05-0666-03

2015-04-09）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

100300 北京,北京市順義區(qū)醫(yī)院藥劑科

楊春霞,E-mail:yangcxhospital@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.25