青光眼性與非青光眼性視神經(jīng)病變的鑒別診斷

張秀蘭 魏世輝 王偉

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·專家筆談·

青光眼性與非青光眼性視神經(jīng)病變的鑒別診斷

張秀蘭 魏世輝＊王偉

青光眼性與非青光眼性視神經(jīng)病變的鑒別是臨床上的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。鑒別要點(diǎn)包括病史、癥狀、體征、眼底檢查、視野檢查、眼科或神經(jīng)影像學(xué)檢查和其他特殊檢查等方面。視盤形態(tài)學(xué)是兩者鑒別的關(guān)鍵，也仍然是目前早期診斷的核心。非青光眼視物顯大癥(大視杯)的患者有20%被誤診為青光眼視神經(jīng)損害。加強(qiáng)神經(jīng)眼科基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，重視交叉學(xué)科的協(xié)同合作，是解決臨床實(shí)際問題和困惑的有效途徑。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：6-8)

青光眼；視神經(jīng)；視杯擴(kuò)大；診斷

視盤視杯擴(kuò)大(optic disc cupping)是眼科臨床常見的體征，雖然視杯擴(kuò)大絕大部分是青光眼所致，但幾乎各種視神經(jīng)疾病甚至視網(wǎng)膜疾病都可能導(dǎo)致視杯擴(kuò)大[1-2]。由于青光眼視神經(jīng)損害的評(píng)價(jià)尚無金標(biāo)準(zhǔn)，視神經(jīng)損害的非青光眼病因及特點(diǎn)也不為眼科醫(yī)師所熟知和重視，造成診斷上的困難[2-3]。即使在眼底照相和影像學(xué)方法都較為成熟的今天，青光眼性與非青光眼性視神經(jīng)損害的鑒別依然是一大難點(diǎn)。尤其是對(duì)于那些眼壓不高，但出現(xiàn)視野損害，且眼底出現(xiàn)類似青光眼改變的患者，其鑒別診斷困擾著臨床一線的醫(yī)師。

1 視盤形態(tài)

青光眼性與非青光眼性視神經(jīng)病變的鑒別需要依據(jù)病史、癥狀、體征、眼底檢查、視野檢查、眼科/神經(jīng)影像學(xué)檢查和其他特殊檢查綜合評(píng)價(jià)[4-6]。視盤形態(tài)的主觀評(píng)價(jià)是兩者鑒別診斷的重要組成部分，結(jié)合眼壓、視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fibre layer, RNFL)厚度等檢查可為鑒別診斷提供非常有益的信息。在社區(qū)篩查作為單一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，視盤形態(tài)學(xué)定性評(píng)價(jià)更有價(jià)值。然而，據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，非青光眼視物顯大癥(大視杯)的患者有20%被誤診為青光眼視神經(jīng)損害。因此，掌握視盤形態(tài)學(xué)(立體眼底照相下)是鑒別的重要環(huán)節(jié)。

1.1 考慮為青光眼 支持青光眼的眼底證據(jù)，典型表現(xiàn)包括：視杯擴(kuò)大，垂直更甚，視杯加深；盤沿色澤一般無蒼白(非青光眼性病變盤沿色澤蒼白，但青光眼晚期例外)；盤沿缺損，盤沿切跡，特異性為47%；盤沿消失，特異性達(dá)87%；視盤出血，特異性較高；盤周RNFL缺損β萎縮區(qū)[1-3, 5-8]。

徐亮等[9]提出，青光眼性視神經(jīng)改變主要有3要素：盤沿丟失、RNFL缺損及視盤線狀出血。3要素中如有2項(xiàng)同時(shí)改變，視神經(jīng)損害的診斷即可成立；如果只有1項(xiàng)要素改變，需結(jié)合眼壓或視野的指標(biāo)綜合診斷。正常盤沿形態(tài)遵循下方盤沿最寬、上方次之、鼻側(cè)較窄、顳側(cè)最窄原則。需要注意的是，小視盤有時(shí)下方盤沿窄于上方盤沿，應(yīng)當(dāng)以鼻側(cè)作基準(zhǔn)；橢圓形視盤鼻側(cè)較寬，應(yīng)當(dāng)比較上、下方盤沿；下方弧綜合征要考慮視盤旋轉(zhuǎn)的因素；近視眼視盤傾斜應(yīng)以鼻側(cè)盤沿作基準(zhǔn)；視盤主干血管發(fā)出位置偏移也會(huì)影響盤沿寬度，如主干血管明顯偏下，下方盤沿相對(duì)變窄。在診斷青光眼時(shí)要改變只注意視杯大小的習(xí)慣，應(yīng)該把鼻側(cè)盤沿向下、向上的延伸作為盤沿條帶來觀察。

1.2 考慮為非青光眼 支持非青光眼的眼底證據(jù)，包括如下幾點(diǎn)，最重要一點(diǎn)是從盤沿色澤上看：盤沿蒼白，特異性為94%，敏感性為46%；視盤色淡甚于視杯擴(kuò)大，特異性為90%。盤沿彌漫性蒼白可見于視神經(jīng)炎，缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy,ION)；盤沿節(jié)段性蒼白可見于ION；盤沿單眼、雙眼顳側(cè)、節(jié)段性蒼白可見于視神經(jīng)炎；盤沿雙顳側(cè)、對(duì)稱性、節(jié)段性蒼白可見于遺傳性視神經(jīng)病變。另外，非青光眼性視神經(jīng)病變，往往可以找到相關(guān)的眼底血管改變，如視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)可見于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion， CRAO)、ION、外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy, TON)、放射性視神經(jīng)病變(RON)；視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)+視盤重度蒼白可見于CRAO；血管鞘+靜脈擴(kuò)張+側(cè)支血管可見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)。但必須注意青光眼晚期視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈也均變細(xì)。盤周視網(wǎng)膜RNFL蝶形缺損，應(yīng)考慮非青光眼性視神經(jīng)病變的可能。

2 影像學(xué)檢查

必須認(rèn)識(shí)到，單純依靠視盤形態(tài)學(xué)定性評(píng)價(jià)做鑒別診斷也有一定的局限性，眼科影像學(xué)檢查是病史和常規(guī)檢查內(nèi)容的有利補(bǔ)充。相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)技術(shù)是目前眼科影像學(xué)中檢測RNFL和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(ganglion cell complex，GCC)改變的重要手段，對(duì)鑒別青光眼性和非青光眼性視神經(jīng)病有重要意義[9-13]。有研究[11, 14]顯示，在相同的平均視野缺損情況下，青光眼性比非青光眼性視神經(jīng)病變的RNFL丟失更為彌漫和嚴(yán)重。此外，非青光眼性視神經(jīng)病變RNFL變薄最可能發(fā)生在顳側(cè)盤周，而青光眼性則在上、下方最易累及，但是ION和視盤玻璃膜疣與青光眼類似[13]。既往的研究多關(guān)注視盤區(qū)RNFL，而近年來對(duì)黃斑區(qū)GCC的研究[10,12]顯示，它對(duì)早期黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞損害更敏感。同時(shí)，GCC可以克服視盤結(jié)構(gòu)異常對(duì)RNFL測量的干擾，如臨床上常見的高度近視眼、視盤旁巨大萎縮弧，將干擾RNFL的檢測。GCC和RNFL厚度參數(shù)可互為補(bǔ)充[15]。

3 其他輔助檢查

其他的輔助檢查也能提供有益的信息，如視野檢查。青光眼性視野缺損，為神經(jīng)纖維束損害，往往以水平線為界(顳下方神經(jīng)纖維往往最先受損)，與視盤改變相匹配，即視野缺損與視盤形狀均有良好的關(guān)聯(lián)性。非青光眼性視野損害，表現(xiàn)為各種視野缺損，視路以上損害通常以垂直線為界(特異性達(dá)81%)，中心暗點(diǎn)可見，視功能與視盤改變相關(guān)性差，如視功能損害重，而視杯的改變可以表現(xiàn)很輕。此外，視覺電生理、基因篩查、分子生物學(xué)診斷技術(shù)、神經(jīng)影像學(xué)檢查如磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、CT等均可提供間接的信息。Drummond等[16]報(bào)道了3例有典型的青光眼性視神經(jīng)改變及視野改變，初診為正常眼壓性青光眼的患者，經(jīng)顱腦檢查發(fā)現(xiàn)為垂體瘤。Qu等[17]發(fā)現(xiàn)在501例鞍區(qū)腫瘤患者中，以形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有6.8%和以形態(tài)學(xué)及功能標(biāo)準(zhǔn)有6.3%的患者出現(xiàn)類似青光眼的改變。Collignon[18]認(rèn)為，當(dāng)視杯擴(kuò)大患者出現(xiàn)以下情況時(shí)需行神經(jīng)影像學(xué)檢查：①年齡<50歲，視力<0.5；②頭痛或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；③下丘腦-垂體功能障礙表現(xiàn)；④色覺不對(duì)稱喪失；⑤相對(duì)傳入性瞳孔阻滯(relative afferent papillary defect，RAPD)(+)；⑥雙眼視杯擴(kuò)大不對(duì)稱；⑦盤沿蒼白；⑧非典型青光眼性視野缺損如垂直分布，中心或盲點(diǎn)中心性暗點(diǎn)等；⑨視野缺損進(jìn)展速度快。從實(shí)際臨床工作的角度，目前的策略是對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，有選擇地進(jìn)行相關(guān)檢查，以避免延誤診治，又不增加患者負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語

總之，首先應(yīng)認(rèn)識(shí)到除青光眼外，其他視神經(jīng)視網(wǎng)膜疾病也有造成病理性大視杯的可能。明確的高眼壓型和閉角型青光眼有其他的特征可以直接輔助診斷。對(duì)眼壓不高的視神經(jīng)改變，首先要排除非青光眼性視神經(jīng)病變。對(duì)病史、癥狀、體征、視野、眼科影像學(xué)等檢查的系統(tǒng)評(píng)估有助于鑒別診斷。視盤形態(tài)的鑒別要點(diǎn)在于盤沿色澤、盤沿丟失、視功能異常和視盤改變的相關(guān)性。必要時(shí)可考慮神經(jīng)影像學(xué)檢查。然而，到目前為止，對(duì)部分病例可能還沒有特異或確切的方法區(qū)別兩者。加強(qiáng)神經(jīng)眼科基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，重視交叉學(xué)科的協(xié)同合作是解決面臨難題與困惑的有效途徑。

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(本文編輯 諸靜英)

Differentiation of glaucomatous versus nonglaucomatous optic neuropathy

ZHANGXiu-lan,WEIShi-hui＊,WANGWei.

ZhongshanOphthalmologyCenter,SunYat-senUniversity,StateKeyLaboratonyofOphthalmology,Guangzhou510060,China

WEI Shi-hui, Email: weishihui706@hotmail.com

The differential diagnosis of glaucomatous optic neuropathy from non-glaucomatous optic neuropathy can be difficult and challenging for even experienced specialties. In the majority of cases, this distinction can be made by medical histories, symptoms, signs, disc evaluations, visual field tests, and a variety of ophthalmic-imaging techniques. Optic disc assessment is the key and mainstay to distinguish glaucomatous and non-glaucomatous optic neuropathy. Up to 20% of patients might be misdiagnosed and treated for glaucoma due to misinterpretation of the optic-disc cupping. To resolve this clinical conundrum, it is necessary to propagate the basic knowledge of neuro-ophthalmology and develop multidisciplinary collaborations. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:6-8)

Glaucoma; Optic nerve; Optic disc cupping; Diagnosis

中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州 510060；＊中國人民解放軍總醫(yī)院眼科 北京 100853

魏世輝(Email: weishihui706@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.003

2014-10-08)