特發(fā)性視神經炎與前部缺血性視神經病變的臨床表現(xiàn)比較分析△

劉可 李樂 江冰

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·神經眼科專題·

特發(fā)性視神經炎與前部缺血性視神經病變的臨床表現(xiàn)比較分析△

劉可 李樂 江冰

目的 比較分析特發(fā)性視神經炎(ON)及前部缺血性視神經病變(AION)的臨床特點。方法 回顧研究2010～2014年我院收治的77例特發(fā)性ON及46例AION患者的臨床資料，對患者的性別、年齡、首發(fā)及伴隨癥狀、視力、瞳孔和眼底檢查、視野及磁共振成像檢查等臨床特點進行比較分析。結果 與AION比較，特發(fā)性ON患者發(fā)病年齡更為年輕，雙眼發(fā)病率更高，眼痛較AION常見，且發(fā)病初期視力下降程度明顯高于AION；而AION視盤水腫率更高。磁共振提示特發(fā)性ON視神經異常高于AION。結論 特發(fā)性ON與AION在臨床表現(xiàn)上存在各自特點。 (中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：175-177)

視神經炎；前部缺血性視神經病變；臨床特征

視神經炎(optic neuritis，ON)和前部缺血性視神經病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是成人最常見的2種非青光眼性視盤神經病變，它們有著非常相似的癥狀和體征，特別是在視盤水腫存在的情況下，僅僅依靠單一臨床表現(xiàn)很難進行鑒別診斷。

ON是自身免疫性炎癥反應累及視神經，導致視盤處視網膜節(jié)細胞軸索脫髓鞘。ON常見于女性患者，多累及單眼，雙眼同時發(fā)病者較少，主要見于兒童患者[1-2]。在ON發(fā)病初期，90%的患者伴隨眼球轉動疼痛，約1/3患者出現(xiàn)視盤水腫，而在5%患者的視盤可發(fā)現(xiàn)小片狀出血[3-4]。盡管ON患者視力大多恢復良好，但考慮到大部分ON患者在發(fā)病后15年內最終發(fā)展為多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)，因此早期正確的診斷意義重大[5]。AION被認為是鞏膜篩板旁的視神經發(fā)生缺血，主要發(fā)生在50歲以上患者，無明顯性別差異[6]。主要臨床表現(xiàn)是單側視力突降，視力可降至無光感并伴有色覺損傷及水平視野缺損。體格檢查發(fā)現(xiàn)擁擠的視盤出現(xiàn)水腫及局限性出血[7]。AION有兩個主要亞型：動脈炎性AION及非動脈炎性AION，其中非動脈炎性AION更為常見[8]。

ON和AION存在非常相似的臨床特征，有時很難區(qū)分兩種疾病[9]。我們將比較分析ON及AION的臨床特點，以期更好地了解這兩種疾病，為早期的鑒別診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2010～2014年期間我院診斷為ON病例77例及AION病例46例。77例ON病例共98眼納入研究，雙眼21例(27.3%)，單眼56例(72.7%)。46例AION病例共48眼納入研究，雙眼2例(4.3%)，單眼44例(95.7%)。

1.2 方法 ON診斷標準包括：①伴或不伴眼痛的急性視力下降；②神經纖維束損害相關的視野異常；③至少具備以下兩項之一，相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)，視覺誘發(fā)電位異常；④無感染性、缺血性、壓迫性、浸潤性、異常性、中毒性和代謝性視神經病變的臨床、影像學和實驗室證據(jù)；⑤無導致急性視力下降的視網膜、黃斑疾病和其他眼部、神經系統(tǒng)疾病的臨床和實驗室證據(jù)。

AION診斷標準包括：①不伴眼痛的急性視力下降；②特征性視野改變；③熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA)早期可見視盤缺血區(qū)弱熒光或充盈遲緩, 視盤周圍脈絡膜充盈遲緩或缺損, 晚期為彌漫性熒光滲漏；④磁共振(magnetic resonance, MR)檢查排除顱內、眶內占位病變及腦梗塞所致的后部缺血性神經病變。

收集所有患者的主訴及病史，包括視力下降速度、程度，是否伴發(fā)眼痛等伴隨癥狀。常規(guī)裂隙燈檢查及眼底檢查，分析患者視盤形態(tài)、水腫程度、是否合并盤周出血等情況。所有患者均進行瞳孔檢測，包括RAPD檢查。ON患者40眼、AION患者26眼完成視野檢查，視野檢查均在小孔驗光后進行，使用Humphrey視野計檢測。所有患者均進行FFA，采用海德堡HRA2造影機,檢查前用5 g/L復方托吡卡胺滴眼液散瞳。所有患者均接受頭部及視神經MR檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

77例ON患者中男性29例(37.7%)、女性48例(62.3%)，平均(31.2±13.3)歲，雙眼21例(27.3%)。74例(96.1%)以急性視力下降為首發(fā)癥狀，3例(3.9%)在發(fā)病前先出現(xiàn)眼前黑影遮擋，后出現(xiàn)視力下降。26例(33.8%)伴有眼部疼痛。71眼(72.4%)視力低于0.1。在單眼發(fā)病患者中，患眼可出現(xiàn)RAPD(+)；雙眼發(fā)病的患者中，視力較差眼可出現(xiàn)RAPD(+)。49眼(50%)可見視盤水腫,其中3例視盤可見線性或片狀出血，其余49眼(50%)眼底無視盤水腫。共40眼完成靜態(tài)視野檢查，視野表現(xiàn)形式多樣，以彌漫性視野缺損、中心暗點、旁中心暗點多見。FFA示44眼(44.9%)視盤熒光滲漏，其中17眼熒光滲漏出現(xiàn)在造影晚期，6眼(6.1%)出現(xiàn)造影早期充盈延遲；MR成像(MR imaging, MRI)提示28例(28.6%)出現(xiàn)視神經異常，2例(2%)出現(xiàn)頭部腔隙性梗塞灶。

46例AION患者中男性25例(54.3%)、女性21例(45.7%)，平均(52.8±11.5)歲，雙眼2例(4.3%)。37例(80.4%)以急性視力下降為首發(fā)癥狀，9例(19.6%)在發(fā)病前先出現(xiàn)眼前黑影遮擋，后出現(xiàn)視力下降。1例(2.1%)伴有眼部疼痛。20眼(41.7%)視力低于0.1。在單眼發(fā)病患者中，患眼可出現(xiàn)RAPD(+)；雙眼發(fā)病的患者中，視力較差眼可出現(xiàn)RAPD(+)。42眼(89.1%)可見視盤水腫，其中8例可見線性或片狀出血，其余6眼視盤無水腫。共26眼完成靜態(tài)視野檢查，視野表現(xiàn)形式多樣，以上半或下半視野缺損、與生理盲點相連的視野缺損、向心性縮小多見。FFA示45眼(93.7%)視盤熒光滲漏，其中27眼熒光滲漏出現(xiàn)在造影晚期，12眼(25%)出現(xiàn)造影早期充盈延遲。MRI提示2例(4.3%)出現(xiàn)視神經信號增強，5例(10.8%)出現(xiàn)頭部腔隙性梗塞灶。

與AION比較，ON發(fā)病年齡更為年輕(P<0.001)，雙眼發(fā)病率更高(P=0.001)，眼痛較AION常見(P<0.001)，且發(fā)病初期視力下降程度明顯高于AION(P<0.001)，而AION視盤水腫率更高(P<0.001)。FFA檢查視盤早期滲漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.43)，MRI提示ON視神經異常高于AION(P<0.001)。

3 討論

ON與AION在發(fā)病時有著不同的表現(xiàn)，但也有許多相似的特征，因此臨床上鑒別ON與AION有時非常困難。視力恢復程度是鑒別ON和AION的一個可靠指標，但這個過程需要一定時間，而臨床上往往希望早期做出正確診斷。因為ON患者有發(fā)展成MS的趨勢，有證據(jù)顯示，全身大劑量的糖皮質激素治療可以在ON急性發(fā)作后2年內減少MS發(fā)生的可能。

有研究[10]顯示，ON常發(fā)生于18～45歲的年輕女性(平均年齡32歲，女性比率77%)，而AION常見于50歲以上老年人，男女無明顯差異，這與我們的結果相符。ON多為自發(fā)，但也與其他系統(tǒng)性疾病有關，其中脫髓鞘疾病如MS最為常見，其他較為少見的病因包括自身免疫性疾病、感染性疾病、炎癥性疾病及疫苗接種后免疫反應[11]。而AION患者多為小視盤或合并有高血壓、高血脂、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停及其他血管性危險因素[12]。

ON及AION多以急性視力下降為首發(fā)癥狀，有研究表明視力下降程度在ON和AION間無明顯差異，但我們的結果顯示ON初診時視力低于0.1的患者比率明顯高于AION，這可能與ON多為年輕患者，對視力下降更為敏感，在癥狀出現(xiàn)初期就立即就診有關。眼球運動時，疼痛是ON的重要癥狀，也是ON與AION的主要鑒別指征之一，但需要注意的是有8%～12%的AION患者存在頭痛或眼周疼痛，可能會造成診斷困難[13]。

AION患者發(fā)生視盤水腫較ON更為常見，因為炎癥若只累及球后視神經或視神經鞘膜，將不會導致視盤水腫。在形態(tài)上，ON常發(fā)生彌漫性水腫，顏色往往正?；虺溲鳤ION更易表現(xiàn)為上、下方向的水腫且顏色蒼白，同時盤周出血的可能性也大大高于ON。有學者[4]認為相較于視盤蒼白或動脈變細，盤周出血及上、下方向的水腫是區(qū)分AION和ON更為可靠的體征。

視野檢查也是重要的輔助檢查，傳統(tǒng)認為中央視野缺損是ON特征性改變，而AION更易發(fā)生部分性視野缺損，特別是下方視野缺損[14]。目前MR在ON和AION診斷過程中的作用越來越受到重視，有研究[15]證實絕大多數(shù)的ON患者通過MR檢查可以發(fā)現(xiàn)視神經異常，而這一比率在AION患者則要低得多，這與我們的結果十分相似。MR檢查可以直接顯示ON的病變位置及程度，同時與患者視力損傷程度呈一定相關性，對于預測疾病進程及預后有獨特優(yōu)越性。而MR目前在AION診斷中的作用還暫時局限在排除顱腦或血管性異常。

總之，了解ON與AION各自的臨床特征，將有助于早期對兩種疾病做出正確診斷，并對疾病進程及預后進行準確預測與評估。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical characteristics of idiopathic optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy

LIU Ke, LI Le, JIANG Bing

Department of Ophthalmology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China

JIANG Bing, Email: bingj82@126.com

Objective To evaluate and analyze the clinical characteristics of idiopathic optic neuritis(ON) and anterior ischemic optic neuropathy(AION). Methods A total of 77 patients with idiopathic ON and 46 patients with AION enrolled from 2010 to 2014 were studied retrospectively. Characteristics such as gender, age, first and accompanying symptoms, visual acuity, pupil and fundus tests, visual field and magnetic resonance (MR) tests of the two kinds of patients were analyzed and compared.Results Compared to AION, idiopathic ON patients are younger with more possibilities of bilateral involvement. Eye pain is more common in idiopathic ON patients accompany with worse visual acuity. Idiopathic optic edema appears an usual sign in AION other than in ON. MR has advantages of indicating abnormalities in idiopathic ON. Conclusion There are several different clinical characteristics between idiopathic ON and AION. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:175-177)

Optic neuritis； Anterior ischemic optic neuropathy； Clinical characteristic

國家自然科學基金(81371012)；湖南省發(fā)改委課題(湘發(fā)改投資【2014】658號)；湖南省科技計劃項目(2013TZ2013)

中南大學湘雅二醫(yī)院眼科 長沙 410011

江冰(Email:bingj82@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.006

2015-03-03)