EB病毒感染所致傳染性單核細(xì)胞增多癥55例分析

王云麗, 薛建芳

臨床研究

EB病毒感染所致傳染性單核細(xì)胞增多癥55例分析

王云麗, 薛建芳

目的 總結(jié)小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床特征,以得到早期診斷及治療。方法 收集符合EBV感染的傳染性單核細(xì)胞增多癥55例,進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本病的臨床表現(xiàn)主要為：發(fā)熱98.2%(54/55)；咽峽炎100%(55/55)；淋巴結(jié)腫大87.2%(48/55)；肝臟腫大32.7%(18/55)；脾臟腫大49.1%(27/55)；雙眼瞼水腫54.5%(30/55)；鼻塞29.0%(16/55)；皮疹23.6%(13/55)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)>10×109/L者96%(53/55)；EBV-DNA檢測均陽性,可伴肝功能受損、心肌損害、肺炎等，更昔洛韋治療有效。結(jié)論 傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,可伴多器官多系統(tǒng)損害,大多預(yù)后良好。EBV-DNA檢測具有特異性,可提高對本病的早期診斷。更昔洛韋治療有效。

傳染性單核細(xì)胞增多癥/治療； 更昔洛韋/治療應(yīng)用； 兒童

EB病毒(epstein-barr virus,EBV)屬于皰疹病毒屬,是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒,具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。幼兒很容易通過經(jīng)口密切接觸而發(fā)生原發(fā)EBV感染[1]。EBV所致傳染性單核細(xì)胞增多癥,在6歲以下小兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染,15歲以上感染者則多呈典型癥狀。本病是以高熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征為特征的單核巨噬系統(tǒng)急性增生性傳染病。但近年來有逐年增多、小齡化趨勢,且少數(shù)患兒可能發(fā)生EBV相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征,死亡率很高。為提高臨床醫(yī)師的早期診斷,減少漏診誤診率,將本院收治符合EBV感染的傳染性單核細(xì)胞增多癥55例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-01/2014-01包頭市中心醫(yī)院兒科收治的符合傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒55例,其中男30例(54.5%)，女25例(45.5%)，男女性別比例1.2∶1；發(fā)病年齡11個月至13歲,其中≤2歲 27例(49.1%)，3～6歲 22例(40.0%)，≥7歲 6例(10.9%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)兒童EB病毒相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡11個月至13歲；(3)病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)EBV所致慢性活動性EB病毒感染；(2)EB病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合征、何奇金淋巴瘤、Burkitts淋巴瘤等。

1.5 治療方法 患兒均給予更昔洛韋抗病毒治療,每次每公斤體質(zhì)量5 mg,每12 h一次靜脈滴注,療程7～14 d,其中2例發(fā)熱程度高,熱程長,且合并肝臟心肌損害的,加用人免疫球蛋白治療,合并肝功能損害及心肌損害的保肝營養(yǎng)心肌治療。有2例入院后經(jīng)確診,家屬即要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院,38例治療7～14 d,EBV-DNA拷貝數(shù)恢復(fù)正常,臨床癥狀消失治愈。8例因心肌或肝臟損害未恢復(fù),住院14～20 d出院,余4例于2周時(shí) EBV-DNA拷貝數(shù)明顯下降,但未恢復(fù)正常,臨床癥狀消失,病情好轉(zhuǎn)出院。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患兒的臨床表現(xiàn),輔助檢查(血常規(guī)、肝功、心肌酶、血CRP、血EBV-DNA、腹部超聲、胸片)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱54例(98.2%),熱程<5 d 24例(43.6%)，5～10 d 10例(18.2%)，>10 d 10例(18.2%)；體溫37.5～40.2 ℃。(2)咽峽炎：均有咽峽炎表現(xiàn),其中39例(70.9%)伴扁桃腺有白色偽膜附著。(3)淺表淋巴結(jié)腫大48例(87.2%),多以雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)腫大為主,大小不一。(4)肝腫大18例(32.7%),均輕度腫大。(5)脾腫大27例(49.1%)。(6)皮疹13例(23.6%)。(7)眼瞼水腫30例(54.5%),其中1例無發(fā)熱的以眼瞼水腫就診,常規(guī)化驗(yàn)?zāi)蛭匆姰惓?血常規(guī)為白細(xì)胞總數(shù)增高,淋巴分類偏高,故進(jìn)一步查肝脾、淺表淋巴結(jié)超聲、肝功能及EBV-DNA后確診。(8)明顯打鼾、鼻部癥狀16例(29.0%)。以上病例血EBV-DNA均陽性。

2.2 輔助檢查 (1)血常規(guī)53例白細(xì)胞均增高,其中白細(xì)胞(10～15)×109/L 22例(40.0%),(16～20)×109/L 20例(36.4%),>20×109/L 11例(20.0%),增高程度與EBV-DNA增高數(shù)值的大小無明顯相關(guān)性,淋巴細(xì)胞分類>50% 50例(90.9%)。(2)肝功能、轉(zhuǎn)氨酶增高30例(54.5%),乳酸脫氫酶增高9例(16.4%),肌酸激酶同工酶MB增高4例(7.3%),心電圖8例(14.5%)存在心肌損害或下壁心肌損害,胸片均示雙肺紋理增強(qiáng)。(3)血CRP均不同程度增高。(4)EBV-DNA>5×102拷貝數(shù)/mL為陽性,本組病例均陽性。同時(shí)本組病例做巨細(xì)胞病毒抗體檢測,有9例患兒巨細(xì)胞IgM為陽性。

3 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒感染所引起的以高熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征為特征的單核巨噬系統(tǒng)急性增生性傳染病。EB病毒屬于皰疹病毒屬γ亞科,是一種常見的人類皰疹病毒,具有嗜B細(xì)胞性,人群普遍易感。傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病機(jī)制未完全闡明,目前認(rèn)為免疫病理損傷與其密切相關(guān),主要由于B、T淋巴細(xì)胞的相互作用,并且免疫復(fù)合物的沉積以及EB病毒對細(xì)胞的直接損害等因素也參與其中,由于個體免疫情況不同,機(jī)體防御反應(yīng)輕重不一,因此其病變可涉及全身各系統(tǒng),在機(jī)體處于不同的免疫狀態(tài)下,臨床表現(xiàn)多種多樣,變化多端,且首發(fā)癥狀也各不相同[3],易導(dǎo)致誤診漏診。中國該病的好發(fā)年齡4～6歲,而西方發(fā)達(dá)國家好發(fā)年齡是青春期和成人,多見于10～30歲[4],本研究中≤2歲占27例(49.1%),比既往報(bào)道例數(shù)增多,考慮可能與樣本量少有關(guān),也需注意發(fā)病年齡有提前趨勢。其中除典型三聯(lián)征表現(xiàn)外,本研究中眼瞼水腫比例較高,占54.5%,其中1例無發(fā)熱表現(xiàn),以眼瞼水腫就診,提示臨床醫(yī)師注意,原因?yàn)轭i部淋巴結(jié)腫大壓迫,使靜脈淋巴回流受限所致[5]。另外皮疹癥狀大多數(shù)不重,有的病程中家屬未注意到,被醫(yī)師發(fā)現(xiàn),故體檢中需細(xì)致,且與藥疹鑒別,避免不必要的抗過敏藥物、尤其激素的使用。其他臟器如肝脾損害本研究中無重型,據(jù)報(bào)道3歲以下肝功能損傷相對較小[6]。心肌損害中CK、CK-MB增高例數(shù)不多,心電圖8例存在心肌損害或下壁心肌損害,考慮可能與急性心肌損傷后,CK與CK-MB在4 h內(nèi)增高,3～4 d恢復(fù)正常有關(guān),本組病例中很多就診時(shí)病程已超過5 d,故需結(jié)合心電圖,必要時(shí)查心臟彩超。本研究中LDH增高9例,LDH在體內(nèi)分布較廣,特異性較差,其活力增高可有非心臟因素影響,嚴(yán)重增高可提示病情嚴(yán)重、惡化。在基層醫(yī)院,患者主觀意識一般不能直接接受各項(xiàng)檢查,造成本病誤診、漏診,本組病例實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞總數(shù)增高,以淋巴分類增高為主,此特點(diǎn)也是提醒第一接診臨床醫(yī)師早期、及時(shí)注意本病最簡便、有效地檢查,尤其與化膿性扁桃腺炎的鑒別[7]。另外本研究做PCR檢測EBV-DNA診斷此病,據(jù)報(bào)道,早期(12 d內(nèi))檢測EBV-DNA對兒童IM的診斷有很高的價(jià)值,病程22 d后血清中不宜檢測到EBV-DNA拷貝數(shù)[8]。有研究指出血清中EBV-DNA負(fù)載量>106拷貝/mL提示病情惡化。傳染性單核細(xì)胞增多癥具有自限性,預(yù)后良好。目前,臨床無特效治療,主要使用更昔洛韋抗病毒治療,并給予退熱、護(hù)肝、對癥、必要時(shí)人免疫球蛋白支持等治療。對于重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥的治療,臨床一般推薦大劑量人免疫球蛋白沖擊治療(1 g/(kg·d),連用2 d),有明顯療效[9]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,IM患兒發(fā)生EBV相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征的臨床危險(xiǎn)因素[10],其相對危險(xiǎn)度由高到低依次為熱程>10 d、LDH進(jìn)行性升高>1 000 μ/L、低白蛋白血癥、粒細(xì)胞<1.5×109/L和血小板<100×109/L,其中尤其以熱程>10 d最有意義。

[1] 何志旭,趙星.EB病毒原發(fā)性感染研究進(jìn)展[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2013,18(6)：241-244.

[2] 王群,謝正德.兒童EB病毒相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(10)：706-708.

[3] 李中越,樓金玕,陳潔.兒童EB病毒感染首發(fā)癥狀及其相關(guān)疾病譜分析[J].中華兒科雜志,2004,42(1)：20-21.

[4] 劉浩,蔣龍鳳.EB病毒相關(guān)傳染性單核細(xì)胞增多癥102例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,07(18)：97-100.

[5] 朱易萍,高舉,杜惠容,等.196例傳染性單核細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(11)：902-903.

[6] 安慧萍.不同年齡兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床及誤診分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(27)：242-243.

[7] 佟莉貞,詹軍芳,何麗雅,等.嬰幼兒傳染性單核細(xì)胞增多癥43例分析[J].中國實(shí)用兒科雜志,2003,18(4)：242-243.

[8] 劉浩,蔣龍鳳.EB病毒相關(guān)傳染性單核細(xì)胞增多癥102例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(18)：97-100.

[9] 楊佳.傳染性單核細(xì)胞增多癥的診治進(jìn)展[J].西南軍醫(yī),2013,15(6)：618-622.

[10] 郭霞,李強(qiáng),周晨燕,等.兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征臨床危險(xiǎn)因素分析[J].中華兒科雜志,2008,46(1)：69-71.

(本文編輯：張小冬)

Retrospective analysis of 55 cases of Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis

WANGYunli,XUEJanfang.

PediatricDepartmentBaotouCityCenterHospital,Baotou014040,China.

Objective To sum up the clinical characteristics of infectious mononucleosis in children in order to get early diagnosis and treatment.Methods A retrospective analysis of 55 cases of infectious mononycleosis by EBV infection in our hospital was carried out.Results The clinical manifestations of the disease mainly were: fever 98.2% (54/55),angina 100% (55/55),lymph node enlargement 87.2% (48/55),liver enlargement 32.7% (18/55),splenomegaly 49.1% (27/55),eyelid edema 54.5% (30/55),nasal obstruction 29.0% (16/55),and rash 23.6% (13/55). Laboratory examination: peripheral blood white blood cell count was greater than 10×109/L in 96% (53/55); EBV-DNA was positive in all cases, with liver function damage, myocardial damage, or pneumonia. Ganciclovir treatment was effective.Conclusion The clinical manifestations of infectious mononucleosis are complex and diverse, which can be complicated with multiple organ damage, but most of the prognosis is good. EBV-DNA detection has specificity, which can improve the early diagnosis of the disease. Ganciclovir treatment is effective.

infectious mononucleosis/therapy; ganciclovir/therapeutic use; children

014040 內(nèi)蒙古 包頭,包頭市中心醫(yī)院兒科

王云麗(1975-),女,副主任醫(yī)師。研究方向：小兒感染性疾病的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.025

R512.7

B

1674-3865(2015)05-0478-03

2014-12-19)