脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)及淋巴組織標本處理中的應用

付旭

(哈爾濱醫(yī)科大學解剖教研室，哈爾濱150001)

腋淋巴結(jié)的解剖是各種乳腺癌根治術(shù)后必不可少的步驟，目前一直沿用傳統(tǒng)的解剖方法，且傳統(tǒng)的清掃術(shù)易損傷腋窩血管和神經(jīng)，導致術(shù)后多種并發(fā)癥如上肢腫脹、麻痹及提肩運動障礙等。本研究對40例乳腺癌患者先行腋窩注射脂肪溶解液［1］后直視下進行淋巴結(jié)清除術(shù)，后將切除的乳腺癌腋淋巴組織浸泡于脂肪溶解液預處理后再進行解剖，取得了良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2012年3月～2013年10月收治的Ⅱ期乳腺癌患者80例，年齡38～62歲，平均51歲。腫瘤直徑3～5 cm，平均4 cm。術(shù)前可捫及腫大淋巴結(jié)7例。左側(cè)32例，右側(cè)48例。所有病例均經(jīng)術(shù)中快速病理檢查確診，且排除術(shù)前患有其他重要基礎(chǔ)臟器疾病者，并簽署知情同意書。所有患者隨機分為觀察組與對照組各40例。

1.2 脂肪溶解液在手術(shù)及標本處理中的應用 觀察組:全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，先行乳腺常規(guī)切除術(shù)，至乳腺組織及腋窩腔外圍組織時，在腋窩皮下及腋窩脂肪囊腔內(nèi)進行多點均勻注射脂肪溶解液(0.9%生理鹽水250 mL，蒸餾水250 mL，腎上腺素1 mg，利多卡因400 mg)至局部隆起。5～10 min后用吸管將脂肪溶解液吸出。當脂肪溶解液基本被吸凈時，大部分脂肪也被吸出，術(shù)野清楚，可見腋窩內(nèi)網(wǎng)狀分布的各神經(jīng)、腋動靜脈分支、淋巴管及淋巴結(jié);用薄剪將淋巴結(jié)及腋窩下段的淋巴管全部清除，保留腋動靜脈血管分支及其附近的淋巴管，同時完整保留肋間皮神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)。手術(shù)完畢后，用500 mL 0.9%生理鹽水沖洗術(shù)野，再用溫熱蒸餾水150 mL及氟尿嘧啶浸泡術(shù)野5～10 min，徹底止血后，腋中線置引流管1條，關(guān)閉切口。術(shù)后將摘除的腋窩淋巴組織標本放置于脂肪溶解液浸泡15～20 min后開始解剖。對照組:所采用方法與觀察組基本步驟相同，但術(shù)中及術(shù)后標本處理均未使用脂肪溶解液。

1.3 術(shù)野、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及淋巴結(jié)直徑、數(shù)量、解剖時間觀察 觀察兩組術(shù)野、并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)數(shù)量、直徑、解剖時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中手術(shù)野清晰，未出現(xiàn)腋靜脈、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)損傷，未發(fā)生大出血、脂肪栓塞，出現(xiàn)皮下氣腫1例;對照組術(shù)中無腋靜脈、胸長神經(jīng)損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷2例、皮下血腫1例、上臂腫脹2例。觀察組手術(shù)時間為(67.56±6.23)min，術(shù)中出血量為(45.27 ±4.15)mL;對照組手術(shù)時間為(85.51 ±8.34)min，術(shù)中出血量為(82.47 ±7.98)mL;兩組比較，P均＜0.05。觀察組術(shù)后1個月發(fā)生皮下積液4例、上肢疼痛2例，術(shù)后6個月發(fā)生上肢水腫0例;對照組分別為25、15、7例;兩組各并發(fā)癥比較，P均＜0.05。兩組淋巴結(jié)直徑、數(shù)量、解剖時間比較見表1。

表1 兩組淋巴結(jié)直徑、數(shù)量、解剖時間比較(±s)

表1 兩組淋巴結(jié)直徑、數(shù)量、解剖時間比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01。

組別 直徑(cm) 數(shù)量(個) 解剖時間(min)觀察組 0.15 ±0.04*24.25 ±2.13 19.78 ±1.56對照組0.23 ±0.06 16.36 ±1.42 25.27 ±2.44

3 討論

淋巴結(jié)陽性率是乳腺癌治療策略中的決定性因素之一，腋淋巴結(jié)解剖可如實反映病情，因此解剖是淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要環(huán)節(jié)。NCCN乳腺癌臨床實踐指南(中國版)中明確提出，最少應有10個淋巴結(jié)或更多的淋巴結(jié)進行病理學檢查。研究［2］表明，當腋淋巴結(jié)切除＞12個時，其發(fā)生乳腺癌相關(guān)事件的風險僅為腋淋巴結(jié)切除≤12個時的41.3%，且即便清掃的淋巴結(jié)病理結(jié)果均為陰性同樣對乳腺癌患者的遠期存活率有著重要的影響，清掃的腋淋巴結(jié)數(shù)量與疾病復發(fā)及病死率呈負相關(guān)，即清掃的淋巴結(jié)數(shù)量越多，復發(fā)率和病死率越低。國內(nèi)一項研究報道，最小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑為0.4 cm，因此很難通過肉眼進行判斷，而病理檢查則可降低淋巴結(jié)假陰性的發(fā)生率。研究［3］認為，切除的淋巴結(jié)越多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可能就越高。但淋巴結(jié)解剖的數(shù)量、質(zhì)量以及解剖過程所需的時間個體化差異較大，受到多種因素的影響，包括解剖者對淋巴結(jié)分布區(qū)域的掌握程度、解剖技術(shù)的熟練程度以及腫瘤的分期和淋巴結(jié)數(shù)量等方面。

近年大量研究［1］表明，通過脂肪溶解液對腋窩進行預處理后暴露淋巴結(jié)可利于手術(shù)清掃。本研究顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)野清晰、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組檢出淋巴結(jié)直徑大、數(shù)目多、解剖時間短。通過本文結(jié)果，我們得到如下體會:①手術(shù)操作簡單:手術(shù)中腋窩內(nèi)注射脂肪溶解液，脂肪在脂肪溶解液的作用下，飽含水分，可用血管鉗鈍性剝離，并可經(jīng)負壓吸管吸出，使得解剖結(jié)構(gòu)清晰，利于手術(shù)進行;②淋巴結(jié)數(shù)量直觀:由于腋窩內(nèi)的脂肪組織被溶解，使得腋窩腔內(nèi)淋巴結(jié)清晰可見;③手術(shù)時間短:運用該方式，由于不用結(jié)扎相關(guān)的細小血管，神經(jīng)清晰可見，不容易損傷神經(jīng)，手術(shù)更加容易操作;④腋窩淋巴結(jié)清掃徹底:淋巴結(jié)清掃徹底是保證乳腺癌得到良好的根治的主要措施之一，但術(shù)后并發(fā)癥如上肢腫脹、麻痹、疼痛等較為多發(fā)［4，5］。并發(fā)癥主要原因與腋窩解剖結(jié)構(gòu)有關(guān):①腋靜脈匯聚胸短靜脈、胸長靜脈及肩胛下靜脈的血流;②腋動脈分支為腋外側(cè)動脈、腋內(nèi)側(cè)動脈及肩胛下動脈;③腋窩神經(jīng)由肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)組成［6］;④淋巴管及淋巴結(jié)數(shù)量眾多且走行復雜，手術(shù)極易損傷相關(guān)部位，造成上肢長期的淋巴水腫。中晚期乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，徹底清除淋巴結(jié)時易損傷肋間臂及胸長、胸背神經(jīng)，術(shù)后易發(fā)生上肢腫脹、疼痛、感覺異常、肩部運動受限及長期的淋巴水腫等并發(fā)癥。在腋淋巴結(jié)組織標本處理過程中，延長浸泡時間并不能取得更好的效果。但浸泡時將脂肪溶解液在組織致密區(qū)多點注入可縮短浸泡時間并獲更佳效果。具體方法為將離體標本進行分離，浸泡入脂肪溶解液中，待整個手術(shù)結(jié)束，即可開始解剖，解剖開始前用干紗布將表面水份吸干，吸走溶解的脂肪液吸走，增加組織標本的清晰度。

總之，應用脂肪溶解液后行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)野清晰、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低;預處理后對乳腺癌腋淋巴結(jié)標本進行解剖，檢出淋巴結(jié)直徑大、數(shù)量多、解剖時間短。

［1］李瑞華.脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴結(jié)清除術(shù)中的應用［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(19):1497-1499.

［2］王慧穎，董慧婷，劉群，等.腋淋巴結(jié)切除數(shù)目在判斷腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者預后中的作用［J］.中華腫瘤雜志，2012，34(6):457-460.

［3］張琴琴，王寧霞.乳腺癌腋窩清掃術(shù)后淋巴結(jié)解剖方法臨床研究［J］.中國實用外科雜志，2014，34(7):663-665.

［4］趙靜，劉健夏.脂肪溶解液用于乳腺癌改良根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃28 例報告［J］.中國實用外科學雜志，2014，34(3):266-267.

［5］Torresan RZ，Cabello C，Conde DM，et al.Impact of the preservation of the inter-costobrachial nerve in axillary lymphadncctomy due to drear cancer［J］.Breast J，2003，9(5):389.

［6］楊方玖，薛黔，劉茂生.背闊肌的神經(jīng)解剖與臨床研究［J］.解剖與臨床，2006，11(4):226.