血漿纖維蛋白原水平對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞再發(fā)的影響

吳海青，張勁松

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518109)

肺栓塞(PE)是由內(nèi)源性或外源性栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈或其分支而導(dǎo)致的急性肺循環(huán)障礙的一組臨床綜合征［1，2］，其中最常見(jiàn)的栓塞類(lèi)型為肺動(dòng)脈血栓栓塞(PTE)。有研究發(fā)現(xiàn)，PTE與血漿纖維蛋白原(Fib)水平直接相關(guān)［3］，但初次PTE患者治療后不同血漿Fib水平是否對(duì)PTE再發(fā)有影響，尚無(wú)確切報(bào)道。2009年1月～2014年6月，我們隨訪觀察了96例急性PTE患者治療后不同血漿Fib水平對(duì)PTE再發(fā)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治急性PTE患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［4］中關(guān)于PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn);②初次栓塞治療效果良好;③遵醫(yī)依從性高，能定期復(fù)查;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①不滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病者，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、重度感染等;③遵醫(yī)行為較差，未能定期復(fù)查者。所有患者隨訪2年，根據(jù)2年內(nèi)有無(wú)復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組25例(復(fù)發(fā)后仍為PTE)、非復(fù)發(fā)組71例。其中，復(fù)發(fā)組男15例、女10例，年齡47～68(58.15±4.16)歲;非復(fù)發(fā)組男47例、女24例，年齡45～72(57.86±6.28)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 初次肺栓塞治療方法 所有患者入院后給予急救治療，包括高流量吸氧、擴(kuò)容、除顫等;同時(shí)給予阿替普酶50～100 mg溶栓，溶栓后皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU抗凝、1次/12 h，連續(xù)治療10 d;治療7 d后服用華法林鈉0.25～0.5 mg/d，持續(xù)治療1周。治療期間密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比適時(shí)調(diào)整以上藥物用量，同期適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀中成藥及擴(kuò)血管藥物。

1.3 血漿Fib水平檢測(cè) 治療第2周及出院后每3個(gè)月隨訪。采集肘正中靜脈血6 mL，置于含3.8%枸櫞酸鈉4 mL硅化玻璃試管內(nèi)，應(yīng)用美國(guó)DADE BEHRUNG儀器及配套試劑，雙縮脲法檢測(cè)血漿Fib水平(正常參考值≤5 mg/L)。隨訪次數(shù)≥2次者，取平均值;再發(fā)時(shí)間＜3個(gè)月者取再發(fā)時(shí)。統(tǒng)計(jì)隨訪期間PTE患者血漿Fib水平異常(＞5 mg/L)發(fā)生率。分析再發(fā)PTE患者血漿Fib水平與再發(fā)時(shí)間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿Fib水平異常發(fā)生率及治療前后血漿Fib水平比較 再發(fā)組隨訪期間血漿Fib水平異常發(fā)生率為76.0%(19/25)，非再發(fā)組為16.9%(12/71)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=98.447，P ＜0.05)。兩組治療前后血漿 Fib水平比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血漿Fib水平比較(g/L，±s)

表1 兩組治療前后血漿Fib水平比較(g/L，±s)

注:與同組治療2周比較，*P＜0.05;與非再發(fā)組同期比較，#P＜0.05。

組別 n Fib 水平治療前 治療2周 隨訪期間再發(fā)組 25 4.92 ±1.26# 3.26 ±1.17 4.81 ±1.49*#非再發(fā)組71 4.22 ±1.22 3.19 ±1.22 3.28 ±1.28

2.2 再發(fā)組不同栓塞部位隨訪期間血漿Fib水平隨訪期間，再發(fā)組再發(fā)左肺栓塞者9例、右肺栓塞者8例、雙肺栓塞者8例，其血漿Fib水平分別為(4.79 ±1.51)、(4.84 ±1.41)、(4.85 ±1.43)g/L。兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

2.3 再發(fā)組血漿Fib水平與再發(fā)時(shí)間的關(guān)系 再發(fā)組隨訪期間血漿Fib水平越低，再發(fā)時(shí)間越長(zhǎng)，呈負(fù)相關(guān)(r= －0.514，P ＜0.05)。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，PTE是典型的高凝性疾病，凝血、纖溶機(jī)制失衡及血黏度增高是導(dǎo)致PTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5～7］。血漿Fib水平是影響凝血與血黏度的主要因素，參與止血、凝血過(guò)程，是血栓的主要成分之一［8］。病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib的分子量較大，吸附于紅細(xì)胞表面時(shí)，可增加紅細(xì)胞間的橋聯(lián)力，減少其表面的負(fù)電荷，破壞細(xì)胞間的穩(wěn)定性，增強(qiáng)紅細(xì)胞的聚集，導(dǎo)致血液黏度明顯增高，血流減慢，這種影響在低切變率下更為明顯。此外，血漿Fib與血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合可激活血小板，促進(jìn)血小板的聚集，增加血漿與全血黏度，加速血栓形成［9］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib是心血管疾病的預(yù)測(cè)因子之一，與血栓形成具有直接相關(guān)性，且對(duì)評(píng)估血栓性疾病病情及預(yù)后有重要價(jià)值［10］。何成等［11］研究發(fā)現(xiàn)，血漿Fib水平增高與PE再發(fā)具有相關(guān)性。因此推測(cè)，血漿Fib水平可能與PTE再發(fā)有關(guān)。

本次納入研究的均為初次PTE治療有效者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTE患者治療前血漿Fib水平超出正常參考值，治療后明顯降低;治療前再發(fā)組血漿Fib水平顯著高于非再發(fā)組，表明血漿Fib水平上升可用于評(píng)價(jià)PTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性;治療2周后血漿Fib水平降至正常范圍，提示檢測(cè)血漿Fib水平可幫助評(píng)價(jià)治療的有效性。隨訪期間，再發(fā)組血漿Fib水平明顯高于非再發(fā)組，且較初發(fā)治療第2周時(shí)明顯升高;另外，再發(fā)組隨訪期間血漿Fib水平異常發(fā)生率高達(dá)76.0%，明顯高于非再發(fā)組，說(shuō)明血漿Fib水平對(duì)PTE再發(fā)有影響，PTE患者緩解后血漿Fib水平較前升高是PTE再發(fā)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，與何成等［11］研究結(jié)果趨于一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，再發(fā)組不同部位栓塞者血漿Fib水平差異不大，說(shuō)明血漿Fib水平對(duì)栓塞發(fā)生部位無(wú)影響。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，再發(fā)組血漿Fib水平與再發(fā)時(shí)間相關(guān)，證實(shí)血漿Fib水平越低，再發(fā)時(shí)間越長(zhǎng)，兩者呈負(fù)相關(guān);其原因考慮為血漿Fib高水平狀態(tài)下，患者凝血機(jī)制增強(qiáng)，PTE再發(fā)的危險(xiǎn)性相應(yīng)增高［12］。

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