賁門癌行全胃切除術(shù)后腸套疊的防治

潘生華，　周茂松，　王　進(jìn)，　何國(guó)琴，　楊承鳳

作者單位： 225800　江蘇　寶應(yīng)，寶應(yīng)縣人民醫(yī)院　普外科

第一作者： 潘生華，男，碩士研究生，研究方向：普通外科腫瘤的臨床研究，E-mail:yzpsh@hotmail.com

賁門癌行全胃切除術(shù)后腸套疊的防治

潘生華，周茂松，王進(jìn)，何國(guó)琴，楊承鳳

作者單位： 225800江蘇寶應(yīng)，寶應(yīng)縣人民醫(yī)院普外科

第一作者： 潘生華，男，碩士研究生，研究方向：普通外科腫瘤的臨床研究，E-mail:yzpsh@hotmail.com

【摘要】目的探討賁門癌行全胃切除術(shù)后腸套疊的診斷、治療以及預(yù)防措施。方法回顧分析7例賁門癌行全胃切除術(shù)后發(fā)生腸套疊的診治經(jīng)過。結(jié)果7例患者經(jīng)及時(shí)診斷及二次手術(shù)手法復(fù)位或腸切除術(shù)，康復(fù)順利。結(jié)論賁門癌行全胃切除術(shù)后一旦明確診斷為腸套疊要及時(shí)手術(shù)探查，手法復(fù)位或腸切除術(shù)治療有效。預(yù)防措施主要有行腸-腸吻合時(shí)勿使腸管懸吊成角，營(yíng)養(yǎng)管過吻合口不宜過長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)液輸注需加溫并控制滴速等。

【關(guān)鍵詞】賁門癌；全胃切除術(shù)；腸套疊；術(shù)后并發(fā)癥；診斷；治療

Prevention and treatment of intussusception after total gastrectomy for cardiac cancerPANShenghua,ZHOUMaosong,WANGJing,HEGuoqing,YANGChengfeng.(DepartmentofSurgery,thePeople’sHospitalofBaoYingCounty,Baoying225800,China)

Correspondingauthor:ZHOUMaosong，E-mail:13852511008@163.com

Abstract：ObjectiveTo study the diagnosis,treatment and preventive measures of intussusception after total gastrectomy for cardiac cancer.MethodsWe make a retrospective analysis of 7 cases of intussusception after total gastrectomy for cardiac cancer.Results7 patients were diagnosed timely and all of them were cured after manual reduction or resection of intestine in the second operation.ConclusionsOnce diagnosed as intussusception after total gastrectomy,we should take second operation timely using manual reduction or intestine resection.Preventive measures include intestinal anastomosis that does not make suspended intestine angulation, nutrition tube should not be too long through the anastomosis, nutrition liquid must be heated and drop slowly.

Keywords：cardiac cancer;total gastrectomy;intussusception;postoperative complication;diagnosis;treatment

繼發(fā)性腸套疊多見于成人，常見原因?yàn)槟c道腫瘤、息肉等。賁門癌行全胃切除術(shù)后腸套疊臨床不多見。我科自2001年1月至2014年12月共診治310例賁門癌行全胃切除術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生腸套疊7例(7/310，2.3%)，現(xiàn)將診治經(jīng)過回顧報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料7例中男6例，女1例。年齡54～72歲，平均64.4歲。腫瘤發(fā)生部位：賁門癌4例，賁門癌并食管腹段侵犯1例，賁門癌延及胃底小彎2例。合并糖尿病2例，合并慢支肺氣腫2例，既往有膽囊切除手術(shù)史1例。手術(shù)方式均為全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.2賁門癌手術(shù)方法全胃切除后以閉合器關(guān)閉十二指腸殘端，在距離Treitz韌帶15～20 cm處游離系膜后切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸上提以管狀吻合器與食管行端側(cè)吻合，閉合器關(guān)閉殘端，再將空腸近端與食管空腸吻合口下方40～50 cm處以管狀吻合器行側(cè)側(cè)吻合，并以閉合器關(guān)閉殘端，完成消化道重建。術(shù)中常規(guī)放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，頭端均超過空腸側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端，胃管放入食管空腸吻合口下方30 cm處，以便引流減壓。所有病例均在術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后病理均證實(shí)為腺癌，組織學(xué)分級(jí)：中分化4例，低分化3例。

1.3腸套疊發(fā)生時(shí)間與診治方法7例術(shù)后空腸套疊發(fā)生時(shí)間：1例為術(shù)后第3天，4例為術(shù)后1周，1例為術(shù)后1個(gè)月，1例為術(shù)后1個(gè)半月。患者均以腸梗阻為臨床表現(xiàn)，首發(fā)癥狀均為陣發(fā)性腹部疼痛，伴有輕度腹脹，惡心嘔吐。肛門排氣排便停止或減少6例，果醬樣大便1例，腹部包塊4例。輔助檢查：腹部彩超提示呈同心圓征，靶環(huán)征5例。CT檢查見腸管呈同心圓征或靶環(huán)征6例。6例均在二次手術(shù)前明確診斷為腸套疊，另1例為術(shù)后發(fā)生腹膜炎，考慮十二指腸殘端漏，行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

7例均行再次手術(shù)治療。術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的5例中：4例術(shù)中見套入部位為距空腸側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端約15cm放置營(yíng)養(yǎng)管段近端空腸向遠(yuǎn)端空腸套入，營(yíng)養(yǎng)管位于其中穿過；1例為吻合口處向遠(yuǎn)端空腸套入，造成十二指腸內(nèi)壓增高，繼發(fā)十二指腸殘端漏形成。術(shù)后1個(gè)月發(fā)生的1例營(yíng)養(yǎng)管已經(jīng)拔除，術(shù)中見空腸吻合口遠(yuǎn)端腸管多重套疊且有腸粘連。術(shù)后1個(gè)半月發(fā)生的1例，表現(xiàn)為腹瀉3天，后解果醬樣大便，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查腹部CT提示回盲部腸套疊腸壞死可能轉(zhuǎn)入我科。

手術(shù)方法：6例空腸套疊腸管未發(fā)現(xiàn)有血運(yùn)障礙，無壞死或穿孔，均行手法推擠復(fù)位。有鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的均將營(yíng)養(yǎng)管向近端回拔10 cm，十二指腸殘端漏者加行十二指腸降部造瘺，并將胃管倒置入空腸側(cè)側(cè)吻合口Treitz韌帶側(cè)空腸持續(xù)減壓?；孛げ刻庄B者因腸壁水腫嚴(yán)重，部分壞死，急診行右半結(jié)腸切除術(shù)。

1.4結(jié)果所有病例經(jīng)二次手術(shù)復(fù)位或腸切除吻合后2～4天恢復(fù)肛門排氣。復(fù)位者繼續(xù)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療，腸切除者予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，均康復(fù)良好出院。有2例切口感染予以換藥治療，十二指腸殘端漏者漏口愈合，術(shù)后2個(gè)月拔除造瘺管。急診行右半結(jié)腸切除術(shù)患者恢復(fù)良好，未發(fā)生吻合口漏。1例患者術(shù)后3年因直腸癌再次手術(shù)，術(shù)后亦恢復(fù)良好。

2討論

原發(fā)性腸套疊多見于年幼的兒童，成人腸套疊多為繼發(fā)性，發(fā)生套疊的腸管內(nèi)多有腫瘤、息肉等病變，臨床上也有相當(dāng)一部分原因不明。成人腸套疊僅占腸梗阻的1%，占所有腸套疊的5%。賁門癌行全胃切除術(shù)后發(fā)生腸套疊比較少見，查閱近年文獻(xiàn)均為零星報(bào)道[1-3]，無發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，我院普外科統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為2.3%(7/310)。套疊后表現(xiàn)為腸梗阻癥狀[4]，主要癥狀有陣發(fā)性疼痛，在腹痛發(fā)作時(shí)患者腹部可觸及包塊。本組病例中6例空腸套疊由于梗阻部位高，僅表現(xiàn)為輕度腹脹，但腹痛明顯，回盲部套疊者因伴有腸壞死腸麻痹，故腹脹明顯，且伴有血便。

促發(fā)腸套疊有兩個(gè)基本條件：局部器質(zhì)性病變和腸蠕動(dòng)反常。腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性局部痙攣，其近端腸管劇烈的蠕動(dòng)逐步將痙攣段推向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)。賁門癌行全胃切除術(shù)后發(fā)生腸套疊多為小腸，本組有6例(6/7)，其原因目前還不十分清楚，考慮可能與術(shù)后腸蠕動(dòng)紊亂、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中解剖廣泛等有關(guān)。本組病例中回盲部套疊者有腹瀉病史，造成小腸劇烈蠕動(dòng)，容易誘發(fā)腸套疊，而空腸套疊者有5例均有鼻腸營(yíng)養(yǎng)管存在，且套疊部位均位于營(yíng)養(yǎng)管過吻合口處，考慮與以下因素有關(guān)：(1)放置營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，其長(zhǎng)度與腸管自然長(zhǎng)度不等，手法拖拉營(yíng)養(yǎng)管造成腸管皺縮套于營(yíng)養(yǎng)管之上。(2)營(yíng)養(yǎng)管于空腸內(nèi)置入過深，致使?fàn)I養(yǎng)管在該段腸管內(nèi)形成管芯作用。當(dāng)有其他能夠促使腸道蠕動(dòng)功能紊亂的誘因聯(lián)合作用時(shí)，腸管會(huì)以營(yíng)養(yǎng)管為依托互相套疊。(3)腸腸吻合的系膜側(cè)過短、懸吊，腸蠕動(dòng)時(shí)兩側(cè)張力不對(duì)稱，容易套入。(4)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度不適宜，低溫易促使腸道痙攣。(5)營(yíng)養(yǎng)液滴速過快使腸道蠕動(dòng)功能紊亂[3]。

由于全胃切除術(shù)后發(fā)生腸套疊較少見，故在術(shù)后發(fā)生腸梗阻表現(xiàn)時(shí)大都考慮術(shù)后炎性粘連，普通腹部平片缺乏特異性表現(xiàn)，加上早期切口及敷料的影響，腹部難以觸及包塊，小腸套疊便血出現(xiàn)晚且胃腸手術(shù)后少量便血不易引起外科醫(yī)生的重視，故早期診斷有時(shí)比較困難。本組病例中除1例因急性腹膜炎手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腸套疊外，另6例均在發(fā)生腸梗阻表現(xiàn)時(shí)及時(shí)作彩超及CT檢查，均有典型影像表現(xiàn)故無一漏診。B超對(duì)腸套疊診斷敏感性較強(qiáng)，且檢查迅速、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便，可反復(fù)檢查，因此可以做為腸套疊的首選檢查方法，聲像圖具有典型的靶環(huán)征、同心圓征或假腎型征[5]。螺旋CT可以通過特異性的影像表現(xiàn)有極高的診斷價(jià)值，直接征象有同心圓征和彗星尾征，診斷正確率可達(dá)100%[6]。

全胃切除術(shù)后如發(fā)生腸梗阻表現(xiàn)，需詳細(xì)的檢查，排除腸套疊后方能按照炎性粘連腸梗阻處理。臨床與基礎(chǔ)研究一旦明確診斷為腸套疊，要果斷行手術(shù)治療，如果保守時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)延誤病情[7]。術(shù)中處理：如無腸管血運(yùn)障礙可行手法復(fù)位，動(dòng)作宜輕柔，復(fù)位后要再次觀察血運(yùn)情況，有無腸管損傷，必要時(shí)行腸修補(bǔ)術(shù)；尚留有營(yíng)養(yǎng)管者應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)管回拔，使其頭端位于吻合口下方10 cm左右；對(duì)于腸管血運(yùn)有障礙的要果斷行腸切除術(shù)。術(shù)后糾正水電紊亂，應(yīng)用解痙藥物，控制感染。本組通過及時(shí)二次手術(shù)，療效均滿意。

近2年來我科賁門癌行全胃切除術(shù)病例明顯增多，達(dá)70余例，未發(fā)生術(shù)后腸套疊。對(duì)于賁門癌行全胃切除術(shù)后腸套疊的預(yù)防，我們認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：(1)空腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)保持張力均衡，勿使腸管懸吊成角；(2)術(shù)中操作輕柔，盡量減少對(duì)腸管的刺激，仔細(xì)檢查小腸本身有無病理改變，如腫瘤、憩室、異位組織等；(3)插入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)切忌強(qiáng)行推拉腸管將營(yíng)養(yǎng)管送向遠(yuǎn)處，宜由臺(tái)下護(hù)士從營(yíng)養(yǎng)管注入生理鹽水，使小腸擴(kuò)張之同時(shí)插入，術(shù)者配合理順營(yíng)養(yǎng)管以防打折，避免腸管皺縮重疊；(4)營(yíng)養(yǎng)管過吻合口長(zhǎng)度不宜過長(zhǎng)，約10～15cm即可；(5)選擇適合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)用加溫裝置，防止低溫刺激誘發(fā)腸管攣縮，首次給予時(shí)滴速25ml/h，逐步增加，不宜過快。

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[收稿日期：2015-06-15][本文編輯：李筱蕾]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)05-0307-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.010

通訊作者：周茂松，男，主任醫(yī)師，研究方向：普通外科腫瘤的臨床研究，E-mail:13852511008@163.com