減張聯(lián)合放療與單純放療對(duì)預(yù)防胸肩部瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床比較

張亮平　頡黃峰

減張聯(lián)合放療與單純放療對(duì)預(yù)防胸肩部瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床比較

張亮平頡黃峰

目的 探討外用皮膚減張器聯(lián)合放療及單純放療兩種方法在胸肩部瘢痕疙瘩術(shù)后防治的療效。方法 采用皮膚減張器減張聯(lián)合術(shù)后放療及單純術(shù)后放療兩種方法對(duì)64例胸肩部瘢痕疙瘩進(jìn)行治療。外用皮膚減張器聯(lián)合術(shù)后放療組（A組）34例，瘢痕疙瘩術(shù)后單純放療組（B組）30例。A、B組手術(shù)后放療時(shí)間、放療劑量及療程均相同，均為手術(shù)后即刻采用4～8MeV電子線進(jìn)行照射，單次劑量2Gy，連續(xù)10d為1個(gè)療程，總劑量范圍20Gy。結(jié)果 隨訪12～36個(gè)月，A組治愈率為94.1%，B組治愈率為67.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 外用皮膚減張器減張聯(lián)合放療較單純放療對(duì)預(yù)防胸肩部瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)具有更好的療效，其作用機(jī)制值得進(jìn)一步探討。

皮膚減張器 瘢痕疙瘩 手術(shù) 放療

瘢痕疙瘩是臨床常見的皮膚創(chuàng)口病理性愈合類型組織，其主要臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口愈合后持續(xù)性瘤樣增生并侵犯鄰近組織、病程長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，常伴劇烈疼痛和難以忍受的瘙癢，不能自行退化。瘢痕疙瘩單純手術(shù)切除極易復(fù)發(fā)，放療可有效防止瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)，但胸壁及肩部的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率明顯高于其他部位［1］，張力被認(rèn)為是瘢痕疙瘩形成的重要因素。本院自2004年以來收治64例胸肩部瘢痕疙瘩患者，分別采用外用皮膚減張器減張聯(lián)合術(shù)后即刻放療及術(shù)后單純放療兩種方法對(duì)其胸肩部瘢痕疙瘩進(jìn)行治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2004年1月至2014年1月，本院共收治胸肩部瘢痕疙瘩患者64例，按照治療方法不同分為外用皮膚減張器減張聯(lián)合術(shù)后放療治療組（A組）及術(shù)后放療對(duì)照組（B組）。A組34例，其中男12例，女22例；年齡17～45歲，平均27.2歲。病程3～10年。致傷原因：毛囊炎7例，手術(shù)9例，外傷6例，原因不明12例。致傷部位：胸部24例，肩部10例。B組30例，其中男11例，女19例；年齡16～48歲，平均26.8歲。病程3～11年。致傷原因：毛囊炎6例，手術(shù)8例，外傷4例，原因不明12例。致傷部位：胸部21例，肩部9例。患者均表現(xiàn)為瘢痕生長超過原損傷面積，充血，質(zhì)地堅(jiān)硬，瘙癢及疼痛明顯。入院檢查瘢痕疙瘩范圍為3cm×1.5cm～11cm×3cm、充血，明顯突出于周圍組織，瘙癢，個(gè)別瘢痕有破潰。

1.2治療方法 A組患者在充分溝通后，術(shù)前1～3個(gè)月于瘢痕疙瘩周圍外用皮膚減張器，促使患者瘢痕疙瘩周圍皮膚松弛。為避免患者皮膚可能對(duì)較大的張力出現(xiàn)水皰等反應(yīng)，初次使用時(shí)先使用較小的張力，待患者適應(yīng)后逐漸增加減張器拉力，當(dāng)患者瘢痕疙瘩周圍皮膚明顯松弛時(shí)，即可手術(shù)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后鋪巾，甲基藍(lán)標(biāo)記手術(shù)切口，1%利多卡因局部麻醉。根據(jù)瘢痕大小及周圍正常皮膚移動(dòng)程度設(shè)計(jì)手術(shù)方式。如瘢痕疙瘩較小，周圍皮膚移動(dòng)度較大，則完全切除瘢痕組織，松解周圍正常組織后直接拉攏縫合；如瘢痕面積較大，全部切除后不能直接縫合，則行瘢痕內(nèi)核切除，松解瘢痕周圍組織后縫合。術(shù)中注意需充分游離瘢痕周圍組織，縫合后切口邊緣存在紅白反應(yīng)。5-0可吸收縫線間斷縫合皮下，6-0尼龍線間斷閉合切口。術(shù)后立即使用皮膚減張器固定于切口周圍正常皮膚，進(jìn)一步減輕縫合部位張力。術(shù)后當(dāng)日以術(shù)區(qū)為中心，向外擴(kuò)大2cm，以確保病變手術(shù)部位完全得到照射。采用4～8MeV電子線進(jìn)行照射，照射中心的皮膚表面加一層補(bǔ)償膜，以提高皮膚表面劑量，照射時(shí)注意保護(hù)周圍正常組織，連續(xù)10d為1個(gè)療程，單次劑量2Gy，總劑量范圍20Gy。照射完畢后重新消毒照射區(qū)，無菌敷料包扎。換敷料時(shí)根據(jù)患者傷口周圍皮膚松弛情況逐漸加大皮膚減張器對(duì)周圍組織的牽拉，進(jìn)一步減輕傷口周圍的張力。術(shù)后7～9d拆線，拆線后繼續(xù)使用皮膚減張器減張3個(gè)月。如皮膚減張器脫落，則需立即更換。如患者出現(xiàn)皮膚瘙癢不適，則暫停使用，待瘙癢消退后再行減張。B組患者則在術(shù)后立即放療，放療的劑量、療程同A組，但術(shù)前、術(shù)后均未使用皮膚減張器減張。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無復(fù)發(fā)者；有效：痛癢癥狀消失或基本消失，60%～70%皮損變軟、變平，治療結(jié)束后12個(gè)月隨訪未增大者；無效：痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在12個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)者［2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果 隨訪所有患者18～36個(gè)月，平均24個(gè)月。A組34例中治愈29例（85.3%），有效3例（8.8%），無效2例（5.9%）。本組病例總有效率（治愈+有效）為94.1%。B組30例患者中治愈18例（56.7%），有效3例（10.0%），無效9例（30.0%）。本組病例總有效率為66.7%。兩組的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2隨訪瘢痕寬度 治療后隨訪患者64例，失訪0例，隨訪率100%。A組患者治療后瘢痕無明顯增寬，但B組患者的瘢痕寬度較術(shù)后拆線時(shí)增寬明顯。

3　討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合后所形成的過度生長的瘢痕組織，病理特征是以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)過度積聚及成纖維細(xì)胞過度增殖［3］。臨床表現(xiàn)為色紅、堅(jiān)硬、癢痛不適、突出于皮膚表面的腫塊，并向周圍正常皮膚生長，其范圍超過原始皮膚損傷范圍。瘢痕疙瘩的發(fā)生常與皮膚損傷的輕重程度無明顯關(guān)系，甚至輕微外傷均可引起，好發(fā)生于前胸、耳垂、肩等部位。

瘢痕疙瘩單純手術(shù)治療效果差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～100%，預(yù)防復(fù)發(fā)方法較多，如藥物注射、放療等。手術(shù)聯(lián)合放療治療瘢痕疙瘩效果較可靠，其是目前瘢痕疙瘩的主要治療手段之一，但有報(bào)道前胸、肩等部位的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于耳垂、頸部、恥骨弓上區(qū)等低張力部位［4］，考慮為手術(shù)后張力較大所致［5］。作者認(rèn)為外用皮膚減張器聯(lián)合術(shù)后即時(shí)放療是治療胸肩部瘢痕疙瘩的首選方法。術(shù)后使用皮膚減張器，可使切口邊緣的張力分散到瘢痕周圍組織，減少切口邊緣組織的缺血缺氧程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。使用減張器還可提前拆除縫線，減輕組織的異物排斥反應(yīng)，從而降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的可能性。

手術(shù)與術(shù)后即刻放療亦是瘢痕疙瘩治療不可缺少的環(huán)節(jié)。外科手術(shù)切除全部或大部分瘢痕疙瘩，可最大程度的減少成纖維細(xì)胞的數(shù)量、膠原及細(xì)胞外基質(zhì)膠原等，為瘢痕疙瘩的后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)，增加對(duì)放療的敏感性。放射治療同樣發(fā)揮著重要的作用，其作用機(jī)制可能是X線破壞了增殖能力強(qiáng)的成纖維細(xì)胞。放療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)瘢痕疙瘩的治療具有重要的意義，首次照射時(shí)間越遲，復(fù)發(fā)率越高。由于成纖維細(xì)胞的增殖在手術(shù)后早期呈對(duì)數(shù)級(jí)別的增長，且對(duì)放射線的敏感時(shí)期為術(shù)后1周，故建議放射治療最好在術(shù)后24h內(nèi)實(shí)施。為減輕放療對(duì)組織的損傷，作者使用小劑量多次照射的策略。

1 李杰,李絮茹.局部藥物注射治療胸背部瘢痕疙瘩1028例.人民軍醫(yī),2014, 57（4）：446～447.

2 蔡景龍,張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.106～161.

3 Ikeda M, Naitoh M, Kubota H, et al. Elastic fiber assembly is disrupted by excessive accumulation of chondroitin sulfate in the human dermal fibrotic disease, keloid. Biochem Biophys Res Commun, 2009, 390（4）：1221～1228.

4 Ogawa R , Mitsuhashi K , Hyakusoku H , et al . Postoperative electron beam iradiation therapy for keloids and hypertrophic Scars ： retrospective study of 147cases followed for more than 18 months.Plast Reconstr Surg,2003,111（2）,547～553.

5 Viani GA , Stefano EJ , Afonso SL , et al . Postoperative strontium-90 brachytherapy in the prevention of keloids , results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2009, 73（5）：1510～1516.

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院