Ommaya囊植入術在原發(fā)性顱內感染并腦積水治療中的應用分析

邱修輝

Ommaya囊植入術在原發(fā)性顱內感染并腦積水治療中的應用分析

邱修輝

目的 觀察Ommaya囊植入治療原發(fā)性顱內感染并腦積水的臨床轉歸情況。方法 選取2008年12月至2012年12月24例原發(fā)性顱內感染并腦積水患者，先行手術于耳后頭皮下植入Ommaya囊，引流管置入側腦室，術后通過穿刺Ommaya囊引流腦室內腦脊液并注藥治療。結果 24例顱內感染并腦積水患者，治愈13例，好轉5例，6例惡化，有效率為75%，無效率為25%。結論 在原發(fā)性顱內感染并腦積水的患者中，因考慮感染擴散，不便行腦室腹腔分流手術，但可通過置入Ommaya囊于側腦室及頭皮下，通過穿刺Ommaya囊放出腦脊液及注藥，可達到控制顱內感染及減輕腦積水的目的。

原發(fā)性顱內感染 腦積水 Ommaya囊 植入術

外科性顱內感染主要有化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎及隱球菌性腦膜炎，易引發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連及炎癥而引發(fā)腦積水。本院于2008年12月至2012年12月共收治原發(fā)性顱內感染并腦積水患者24例，期間使用Ommaya囊植入并穿刺Ommaya囊抽液及給藥，取得較滿意治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 24例患者中男10例，女14例；年齡2個月～56歲，平均23歲。24例患者均行Ommaya囊置入術聯(lián)合Ommaya囊穿刺外引流注藥術。

1.2方法 全麻下行額角穿刺，置入腦室端引流管，并留出合適長度經(jīng)皮下隧道連接于Ommaya囊上， 另于同側耳后行C字型頭皮切口，游離切口至帽狀腱膜下，將Ommaya囊置于耳后皮下分離腔內，分層縫合切口。術后每天取7號頭皮針經(jīng)頭皮垂直剌入Ommaya囊，回抽通暢后，接腦室外引流器，持續(xù)引流，每天引流腦脊液＞300ml，嬰兒及兒童按5ml/kg引流，注意觀察腦脊液顏色，進行腦脊液常規(guī)、生化及細菌、真菌培養(yǎng)及藥敏檢查。根據(jù)感染病因不同可分別予患者腦室內注入及靜脈滴注抗細菌、抗結核及抗真菌藥物，其中化膿性腦膜炎根據(jù)腦脊液藥敏情況予10～14d靜脈用藥；同時結合穿刺Ommaya囊腦室內注藥，常用方法：頭孢曲松100mg+生理鹽水10ml或萬古霉素20mg+生理鹽水10ml［1］。用至腦脊液常規(guī)連續(xù)3d正常，體溫正常3～5d。結核性腦膜炎并腦積水，主要以靜脈點滴異煙肼并口服利福平、乙胺丁醇，聯(lián)合應用鏈霉素，結合Ommaya囊穿刺腦室內給藥，經(jīng)Ommaya囊內注射異煙肼50mg+地塞米松1mg+阿米卡星5mg［2］，兒童及嬰幼兒根據(jù)患者年齡及體重調整用藥量，一般單用異煙肼，直至腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)及生化正常；口服治療療程1.5～2年。新型隱球菌腦膜炎并腦積水的治療以靜脈同給滴注兩性霉素B，結合聯(lián)用氟胞嘧啶或三唑類抗真菌藥（氟康唑或伊曲康唑），用藥后仍有腦膜炎體征或腎功能下降者結合Ommaya囊內穿刺給藥注入側腦室，可用兩性霉素B，從0.05mg/次增加至1mg/次，總劑量20mg，配合地塞米松5mg，溶于注射用水0.5～1ml中，采用腦脊液5～10ml反復稀釋，緩慢注入，2次/周；治療2周后，可繼續(xù)口服大劑量的氟康唑（400mg/d）8～10周；效果良好者，腦脊液在3個月內恢復正常，可將氟康唑減至200mg/d，至腦脊液真菌培養(yǎng)陰性后10～12周［3］。

2　結果

2.1疾病譜 24例患者中有隱球菌性腦膜炎3例，結核性腦膜炎7例，化膿性腦膜炎患者14例。

2.2病情轉歸 24例患者中，治愈13例，好轉5例，6例惡化，有效率為75%，無效率為25%，無死亡病例。

2.3Ommaya囊置入術后并發(fā)癥 其中逆行性顱內感染1例，經(jīng)拔除Ommaya囊及保守治療治愈；引流管堵塞1例，經(jīng)穿刺沖洗Ommaya囊復通；1例患者因局部排異反應，而不得不拔除引流囊；此外，皮膚穿刺處破潰或感染2例，經(jīng)局部換藥治愈；嬰兒局部皮膚發(fā)黑壞死1例，換藥1次后，患兒未繼續(xù)診治。

3　討論

顱內感染合并腦積水，國內外治療一般采用腦室腹腔分流手術或三腦底造瘺術［4，5］。因考慮感染擴散可能，國內有部分學者采用Ommaya囊植入術治療顱內感染合并腦積水，取得一定療效。Ommaya囊是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置［6］，由一個埋于頭皮下的扁平潴液囊和一根插入側腦室前角的引流管相接而成。Ommaya囊起初的設計目的是進行側腦室內持續(xù)性給藥以治療真菌性腦膜炎，隨著對其認識的深入，現(xiàn)已應用于腦腫瘤、腦膜炎腦積水及腦室內出血等。

Ommaya囊置入術相對傳統(tǒng)的腦室外引流術、腦室腹腔分流術等有以下優(yōu)點：（1）手術屬于微創(chuàng)手術，手術時間短，創(chuàng)傷小且便捷。（2）放置Ommaya囊后，腦室系統(tǒng)仍為一個相對封閉的系統(tǒng)，分流術后并發(fā)逆行性感染的機會更小。（3）于皮下留置的時間較傳統(tǒng)手術時間更長，術后可通過皮下埋置的Ommaya囊反復穿刺給藥，而且不增加患者的手術痛苦。（4）Ommaya囊置入后，藥物灌注和抽吸減壓可同時進行。（5）Ommaya囊置入后，可反復進行抽吸腦脊液檢測，穿入留置針后，可進行持續(xù)性腦脊液引流。（6）對于腦脊液蛋白含量高的患者，可先通過Ommaya囊引流或等量置換腦脊液，經(jīng)處理腦脊液蛋白轉正常時，可再行腦室腹腔分流手術。

作為顱內感染的主要并發(fā)癥之一，腦積水最大的危害是腦室體積擴大，對腦組織產(chǎn)生機械性損傷，影響腦組織的血液供應，同時使血－腦脊液屏障受損，增加血－腦脊液屏障的通透性。嚴重腦積水患者，可出現(xiàn)明顯顱內高壓和腦疝，而緊急腦室外引流只能緩解1周左右，必須拔除腦室外引流管；但腦室外引流術后腦室內感染是常見的并發(fā)癥［7］，而且感染與引流管留置時間有關，通常引流4d內發(fā)生率最低，第10～12天發(fā)生率最高，感染發(fā)生的平均時間為6.8d［8］。一般合并顱內感染并腦積水患者，感染患者腦脊液蛋白含量明顯增高，易堵塞分流管，為避免感染擴散，不宜采用腦室腹腔分流術。Ommaya囊的使用相對簡單，通過Ommaya囊既能引出感染的腦脊液，有利于控制炎癥，減少對腦組織的損害，降低顱內壓力，又能通過Ommaya囊鞘內注入敏感藥物，抑制或殺滅致病菌，有利于病情迅速好轉，直至痊愈；而且Ommaya囊埋置于頭皮下，不易感染，可長期留置體內，方便對于病程較長患者的鞘內給藥及處理，特別是結核性腦膜腦炎并腦積水患者。

作者認為在術中及術后處理應重視：（1）控制每天引流量（≤300ml），兒童患者引出量按5ml/kg引流，避免引流過度。（2）Ommaya囊一般埋置于耳后頭皮帽狀腱膜下，頭皮相對較厚，能經(jīng)受較長時間局部穿刺放液或注藥，Ommaya囊觸摸定位較容易，方便穿刺引流腦脊液及給藥。（3）穿刺引流管上接肝素帽，利于住院患者檢查及管理。（4）對于腦脊液蛋白含量明顯增高患者，術中及術后早期可反復行腦脊等量置換術，置換用鹽水5～10ml/次，另用50～100ml生理鹽水沖洗管道，以免管腔堵塞，必要時可用糜蛋白+生理鹽水沖管。（5）對于清醒的腦積水患者，為避免反復穿刺給患者帶來痛苦及不適，可穿刺并持續(xù)性引流，1次/d，穿刺處可注射少許局麻藥，引流期間局部外敷利多卡因方紗，外加碘伏方紗及干凈棉塊，以減少局部疼痛。（6）嚴格無菌操作，特別在穿刺部位消毒及引流管接口部位無菌消毒包扎，以免逆行性感染。總之，Ommaya囊植入術在感染性腦積水治療中的應用值得關注。

1 趙繼宗.神經(jīng)外科手術精要與并發(fā)癥.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2004.27～30.

2 張齊龍, 葉琳, 肖紹武, 等. Ommaya 囊植入治療結核性腦膜炎合并腦積水的臨床轉歸觀察. Chinese General Practice,2011,14（12）： 4210～4211.

3 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.北京：人民衛(wèi)生出出版社,2009.123～124.

4 Jonathan A,Rajsbekbar V.Endoscopic third ventriculostomy for chronic hydrocephalus after tuberculous meningitis.Surg Neurol,2005, 63（1）：32～34.

5 張濤,唐曉平,彭華,等.腦室-腹腔分流術治療結核性腦膜炎并發(fā)重度腦積水.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15（3）：168～170.

6 Sheldon P,Ommaya AK. Ventricular diltation masking of cerebral tumour.Acta Radiol Diagn（Stockh）,1963,1（6）：628～637.

7 程謙,方好,丁斌,等.持續(xù)腦室外引流并發(fā)腦室感染因素的分析.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2006,5（2）：199～200.

8 許剛,張帆,陳謙學.顱腦術后并發(fā)顱內感染的高危因素分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13（6）：362～364.

545001 廣西中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院外三科