食管憩室穿孔并發(fā)急性心包炎一例

袁玉娟 穆葉賽·尼加提

患者女，34 歲，維吾爾族，以“咳嗽、心悸、呼吸困難8 d，加重2 d”為主訴入院?；颊呷朐呵? d 受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少量痰，心悸、胸悶、呼吸困難，偶有陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無惡心、嘔吐，無心前區(qū)疼痛，無大汗淋漓、咽部緊縮感，無頭痛、頭暈，休息后稍有緩解;入院前2 d，自覺上述癥狀加重，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，做心臟超聲提示:左室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，心包腔積液(大量)，左室收縮功能正常。病程中，患者神志清，精神差，飲食正常，睡眠差，大小便正常。既往體健。查體:體溫37 ℃，脈搏120 次/min，呼吸30 次/min，血壓105/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性面容，端坐位，表情痛苦，口唇發(fā)紺，呼吸急促，張口呼吸，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心界不大，心率120 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，腹部未觸及壓痛、反跳痛及肌緊張。四肢活動(dòng)可，雙下肢未見浮腫，生理反射存在，未見病理性反射。

入院相關(guān)檢查:血常規(guī):白細(xì)胞15.87×10－9/L↑，紅細(xì)胞3.84×10－9/L，血紅蛋白112 g/L，血小板428 ×10－6/L↑，中性粒細(xì)胞百分比79.14%↑，淋巴細(xì)胞百分比19.54%↓，單核細(xì)胞百分比1.24%↓，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.04%↓。生化全項(xiàng):C 反應(yīng)蛋白77.9 mg/L，肝功、腎功、心肌酶譜正常。紅細(xì)胞沉降率:111 mm/1h。入院心電圖:竇性心動(dòng)過速。胸部X 線片示:兩肺紋理增粗紊亂模糊，左肺下野可見大片陰影，其中可見氣液面。考慮:左下肺膿瘍。胸部CT示:(1)左肺下葉炎癥;(2)心包積液;(3)兩側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔積液。胸部增強(qiáng)CT(入院后第5 天):(1)左側(cè)胸腔積液引流術(shù)置管中;(2)食管下段憩室合并左側(cè)胸腔積液，胸膜增厚，胸腔內(nèi)氣液平面，考慮炎癥混雜并膿腫形成;(3)雙下肺炎癥。胸腔積液病理報(bào)告:見較多的中性粒細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見異型細(xì)胞。心包穿刺術(shù)時(shí)抽出惡臭味黏稠液體，內(nèi)含食物殘?jiān)?。消化道透?口服泛影葡胺后，食管中上段部分管腔可見狹窄，食管中斷造影劑通過緩慢，部分造影劑進(jìn)入胸腔，余(－)。診斷考慮:左側(cè)膿胸;食管中段穿孔。

確診診斷:食管巨大憩室穿孔伴感染;縱隔感染;心包感染;胸腔感染;肺膿腫。治療:胸腔閉式引流;食管巨大憩室穿孔予以禁食、抑酸等對(duì)癥保守治療。

討論 心包疾病除原發(fā)感染性心包炎癥外，尚有腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等所致的非感染性疾病，根據(jù)病情進(jìn)展，可分為急性心包炎(伴或不伴心包積液)、慢性心包積液。其中急性心包炎中以往以風(fēng)濕性、結(jié)核感染較多，近年來病毒感染、腫瘤、尿毒癥及心肌梗死心包炎發(fā)病率明顯增多，而由于食管憩室所致的急性心包炎癥是非常罕見的。本例病例就是食管憩室穿孔所致的縱隔內(nèi)感染，從而導(dǎo)致急性心包感染。

病因:食管是縱隔內(nèi)的重要組成器官，其周圍毗鄰重要大血管、神經(jīng)、氣管、支氣管、胸膜腔及肺等重要結(jié)構(gòu)，不管何種原因造成食管穿孔，其危險(xiǎn)是穿孔后唾液、食物或造影劑(如鋇劑)外漏引起的各種致命并發(fā)癥。食管憩室定義為食管壁的一層或全層從食管腔內(nèi)局限性、離心性突入食管壁外，形成與食管腔相通的囊狀突起［1］。臨床常見的憩室大多數(shù)在1 ～3 cm，超過5 cm 的少見［2］。食管憩室在臨床較為罕見，最常見的癥狀是吞咽困難和反流［3］。

食管憩室發(fā)生穿孔，有的是因?yàn)轫业氖彻鼙谟斜∪跆?，并發(fā)炎癥，當(dāng)患者胸部受外傷時(shí)，胸腹腔內(nèi)壓力改變，聲門關(guān)閉，食管內(nèi)產(chǎn)生高壓或者在劇烈的嘔吐時(shí)食管內(nèi)壓力增高。有的是因?yàn)槭彻茼野┳?。有的是自發(fā)性穿孔，本例屬于后者。食管穿孔后可見游離液體及空氣進(jìn)入后縱隔及左側(cè)胸膜腔，臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、口唇紫紺、休克及心血管疾病等，延誤診斷及治療的超過50%［4-5］。因此，早期診斷、早期治療是極為重要的，是提高自發(fā)性食管破裂患者生存率的必要條件［6］。

本例患者為青年女性，急性起病?；颊呒韧鶡o明確相關(guān)病史，入院后的消化道透視下服用泛影葡胺結(jié)果提示食管中段憩室穿孔處流出造影劑并流入胸腔、心包腔;胸腔積液的病理結(jié)果提示大量中性粒細(xì)胞，未見異型細(xì)胞。考慮患者為食管憩室穿孔后引起的急性心包炎并肺部感染。進(jìn)行保守治療同時(shí)給予胸腔閉式引流，加用抗生素，禁食水、抑酸后治愈出院，2 年后隨診一切正常。

食管憩室的診斷［7］:(1)詳細(xì)詢問病史，重視臨床癥狀。有以下相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病可能:咽部或胸骨后異物感及刺激性咳嗽;較大憩室可出現(xiàn)反流，吐出數(shù)小時(shí)前或隔日食渣，有口臭;夜間反流出現(xiàn)嗆咳，可引起吸入性支氣管炎、肺炎。(2)X 線鋇劑造影檢查是食管憩室診斷的主要依據(jù)，上消化道造影也是食管憩室穿孔常用的診斷方法。(3)食管鏡檢查:直視觀察憩室大小、形態(tài)、部位及開口情況。(4)當(dāng)懷疑或合并有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病時(shí)，可進(jìn)行食管腔內(nèi)測(cè)壓和24 h 食管內(nèi)pH 值監(jiān)測(cè)，對(duì)診斷有幫助并利于手術(shù)方式的選擇。當(dāng)食管憩室增大壓迫食管可致吞咽困難和嚴(yán)重食管梗阻，亦可出現(xiàn)憩室并發(fā)癥(炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變)。

食管穿孔的治療原則為盡早閉合瘺口、根治或姑息治療食管原發(fā)病變，同時(shí)予以有效的抗生素控制感染和充分的營(yíng)養(yǎng)支持。具體治療方法因患者而異，主要取決于食管穿孔的原因、穿孔時(shí)間、破口的大小和部位以及縱隔和胸腔受污染的程度。

1 劉賢豐，郭穎，閔科，等.食管憩室臨床診斷及治療［J］.養(yǎng)生保健指南:醫(yī)藥研究，2015，13:90-91.

2 Fasano NC，LevineMS，Rubesin SE，et al.Epiphrenic Diverticu-lum:Clinical and Radi ographic Findings in 27 Patients［J］.Dys-phagia，2003，18(1):9-15.

3 Allaix ME，Borraez Segura BA，Herbella FA，et al.Is resection of an esophageal epiphrenic diverticulum always necessary in the setting of achalasia?［J］.World J Surg，2015，39(1):203-207.

4 Gupta NM，Kaman L.Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation［J］.Am J Surg，2004，187(1):58-63.

5 張興光，謝立群，趙軍艷，等.自發(fā)性食管破裂非手術(shù)治療一例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，32(2):127-128.

6 Granel-Villach L，F(xiàn)ortea-Sanchis C，Martinez-Ramos D，et al.Boerhaave's syndrome:a review of our experience over the last 16 years［J］.Rev Gastroenterol Mex，2014，79(1):67-70.

7 張新波，周巧麗，王鵬鯤，等.食管憩室的診斷與外科治療［J］.中國(guó)綜合臨床醫(yī)學(xué)，2013，29(6):628-629.