傳統(tǒng)縫合修補對比補片修補治療巨大食管裂孔疝的 Meta 分析

張揚 袁志民 任捷藝 鄧先兆 康杰 伍波 樊友本

美國每年約進行 40 000 例食管裂孔疝修補術(shù)，并且隨著肥胖人群的增加和檢查技術(shù)的發(fā)展其發(fā)病率正逐漸上升［1］。食管裂孔疝是腹內(nèi)臟器通過橫膈進入縱隔所致的疾病。癥狀多為間歇性梗阻(如惡心、嘔吐、吞咽困難、納差等)或胃食管反流(如胃灼熱、反酸等)所引起。根據(jù)胃賁門解剖位置的不同，可將裂孔疝分為 4 型:Ⅰ型(滑動型食管裂孔疝)、Ⅱ型(食管旁疝)、Ⅲ型(Ⅰ型合并Ⅱ型)和Ⅳ型(除胃以外有其它腹內(nèi)臟器疝入)［2］。Ⅱ ～ Ⅳ型為大裂孔疝，可引起胃扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，并且更易于發(fā)生病理性胃食管反流癥狀［3］。診斷方法包括食管 X 線攝片(吞鋇)和胃鏡檢查，治療方式包括標準化藥物治療和外科手術(shù)治療。當藥物治療無法控制癥狀 時，應(yīng) 采 取 手 術(shù) 治 療。 腔 鏡 修 補 已 成 熟 開展，成為有效的術(shù)式選擇之一。然而，單純傳統(tǒng)縫合缺損的復(fù)發(fā)率(20% ～ 30% )仍居高不下［4-5］。隨著腹壁疝和腹股溝疝補片修補術(shù)的廣泛應(yīng)用及臨床證實的復(fù)發(fā)率下降，與之相似的食管裂孔疝補片修補術(shù)也獲得較好的結(jié)果。

近十年來，外科醫(yī)師一直在嘗試使用補片修補裂孔疝，但治療花費較高、臨床療效不切確，目前已有許多對照試驗探討傳統(tǒng)縫合與補片修補的利弊。Antoniou 等［6］一項 Meta 分析表明補片修補可降低復(fù)發(fā)率，但 其 結(jié) 果 主 要 是 建 立 在 短 期 臨 床 隨 訪 之上。近期有相關(guān)研究表明傳統(tǒng)縫合與補片修補之間復(fù) 發(fā) 率 對 比 無 統(tǒng) 計 學(xué) 差 異 ，尤 其 是 長 期 隨 訪結(jié)果［7-9］。

本研究將提供裂孔疝傳統(tǒng)縫合與補片修補復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥率的最新循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，為臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

使用 PRISMA 指南設(shè)計本研究系統(tǒng)性綜述和Meta 分析。

一、資料檢索

檢索 Pubmed(www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed)、Embase (www. elsevier. com /online-tools/embase )及Cochrane (www.cochrane.org)數(shù)據(jù)庫所有發(fā)表時間在 2014 年 5 月 19 日之前的文獻。檢索關(guān)鍵詞包括“Hiatal”O(jiān)R“Paraesophageal”AND “hernia ” AND“repair”。

二、入選標準

入選標準:(1 )具 有充分循證依據(jù)傳統(tǒng)縫合與補片修補大裂孔疝的對照臨床試驗;(2 )對照 研 究包括對術(shù)后復(fù)發(fā)率與預(yù)后的分析;(3 )排除未 報 道預(yù)后或體外試驗與動物實驗。

三、數(shù)據(jù)收集與分析

1. 選取研究:閱讀初步檢索文獻的摘要并根據(jù)納入標準確定最終進入 Meta 分析的文獻源。如摘要未提供足夠數(shù)據(jù)，則分析全文以決定是否納入本研究。

2. 相關(guān)資料:相關(guān)資料內(nèi)容包括一般信息(作者、發(fā)表年月、研究類型、循證依據(jù)等級)、病例數(shù)、平均隨訪時間及手術(shù)干預(yù)情況、評估指標(包括復(fù)發(fā)率等)。若有試驗分別對比了傳統(tǒng)縫合與部分可吸收 /不可吸收補片修補，則只選取可部分吸收補片組［7］，因為相比較不可吸收補片，部分可吸收補片較少發(fā)生補片侵蝕食管和其他嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。其中 2 篇文獻研究了二組相同病例的短期和長期隨 訪 。基 于 隨 訪 時 間 的 長 短 分 析 復(fù) 發(fā) 率 時 的 需要，我們將這兩組均納入分析［9-10］。

3. 數(shù)據(jù)分析:采用 Review Manager 5.3 (Nordic Cochrane 中心)軟件進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù) Cochrane循證醫(yī)學(xué)指南的建議，二分類數(shù)據(jù) (食管裂孔疝復(fù)發(fā)率)表示為比值比 (OR)和 95% 可信區(qū)間。依照Cochrane 指南建議，當研究報道有零事件發(fā)生，則在研究組和對照組的發(fā)生事件中各加 0.5。本文的異質(zhì)性評估選 用 I 平 方 來 比 較，I 平 方 小 于 40% 作為數(shù) 據(jù) 同 質(zhì) 性 比 較 的 分 界 。 本 文 采 用 隨 機 效 應(yīng) 薈萃分析來協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)異質(zhì)性。

4. 偏倚評估:我們應(yīng)用 Cochrane Collaboration's工具評估了一下幾個方面的偏移，包括:序列生成，分配隱藏，盲 法，不 完 整 的 結(jié) 果 數(shù) 據(jù)。各 項 偏 倚 被評估分級?！案唢L(fēng)險”和“低風(fēng)險“表明文章中闡述明確。對于不明確的偏移，評級為“風(fēng)險不明確”［11］。

結(jié) 果

一、入選研究和相關(guān)特征

通過關(guān)鍵詞搜索產(chǎn)生 2 245 條結(jié)果，其中 2010條為重復(fù)文獻和綜述。應(yīng)用本研究入選標準進行篩查，5 篇研究符合標準［7，9，10，12-13］，包含 465 例病例且均為隨機對照試驗，發(fā)表時間為 2002 與 2015 年(圖 1)。表 1 為試驗對象的平均年齡、性別、BMI、選擇標準和疝大小 /類型;表 2 為手術(shù)干預(yù)情況數(shù)據(jù);表 3 為評估指標(Oelschlager 等［9-10］和 Watson等［7］報 道 術(shù) 后 吞 咽 困 難 的 視 覺 自 評 量 表 ，而Granderath 等［12］報道吞咽困難的患者數(shù)量);表 4為列出的評估偏倚。

圖 1 入選 Meta 分析的研究選取流程圖

表 1 入選 Meta 分析的對照試驗

表 2 納入研究特征及手術(shù)干預(yù)情況

二、入選研究的偏倚

所有入選研究在設(shè)計階段即存在至少一個局限性，半數(shù)以上在隨 機 方 法 和 分 配 隱 藏 方 面 存 在 選擇偏倚。由于手術(shù) 治 療 的 特 性，難 以 在 試 驗 中 施 行盲法，因此，只有一項研究聲明其為盲法［7］。

盡管大多數(shù)裂孔 疝復(fù)發(fā)無 相關(guān)癥狀，復(fù) 發(fā)率仍是檢測預(yù)后 的 最佳指 標［5，8，14］。通 過 食管 吞 鋇 攝 片和胃鏡可以證實，但 復(fù) 發(fā) 標 準 依 據(jù) 裂 孔 疝 類 型 各 有區(qū)別或折疊瓣胸腔內(nèi)移位超過 2 cm(表 3 為納入研究的復(fù)發(fā)定義)。僅包括 Oelschlager 等［10］的短期隨訪研究的總體結(jié)果顯示傳統(tǒng)縫合與補片修補無異質(zhì)性(P = 0.000 2，I2= 0% )，OR = 0.25 (95% CI，0.12 to 0.52);而僅有 Oelschlager 等［9］的長期隨訪研究的總體結(jié)果顯示傳統(tǒng)縫合與補片修補有輕微異質(zhì)性(P = 0.003，I2= 40% )，OR = 0.38 (95% CI，0.20 to 0.72)。該發(fā)現(xiàn)與先前 Antoniou 等［6］的 Meta分析相符合，后者認為裂孔疝的補片修補相比較單純縫合降低了 2.5 ～ 4.0 倍的復(fù)發(fā)風(fēng)險(圖 2)。

表 3 納入研究的結(jié)果

表 4 納入研究的偏倚風(fēng)險

靈敏度分析表明占異質(zhì)性權(quán)重最大的研究來自 Frantzides 等［13］。當將該研究除外，異質(zhì)性則消除(P = 0.05，I2= 12% )，并且余下總體結(jié)果表明傳統(tǒng)縫合 修 補 組 復(fù) 發(fā) 率 顯 著 降 低 (OR = 0.50，95%CI，0.25 to 1.00)(圖 3)。

Oelschlager 等發(fā)現(xiàn)經(jīng)過 6 個月的隨訪，補片修補組的結(jié)果優(yōu)異，但是經(jīng)過 5 年隨訪后，表現(xiàn)并不優(yōu)秀［8-10］。因此，復(fù)發(fā)率與隨訪時間長短有關(guān)。所以，本研究將 6 個月作為亞組分析的時間節(jié)點(表 3 為最近一次食管吞鋇攝片或胃鏡的隨訪時間)。對異質(zhì)性的檢測發(fā)現(xiàn)短期隨訪組(＜ 6 個月)的異質(zhì)性可接受(P = 0.003，I2= 18% )，長期隨訪組(＞ 6 個月)具有顯著異質(zhì)性(P = 0.05，I2= 54% )。短期隨訪組的 OR = 0.25 (95% CI，0.10 to 0.62)，長期隨訪組的 OR = 0.48(95% CI，0.22 to 1.01)(圖 4)。這提示從短期來看，縫合修補比補片修補復(fù)發(fā)率顯著增加，但從長期來看，兩者差異不明顯。異質(zhì)性的產(chǎn)生主要是由于缺乏足夠的隨機對照試驗。

討 論

補片修補在腹股溝疝和腹壁疝中被證實為降低復(fù)發(fā)率的金標準。由于缺乏大量隨機對照試驗的證實，補 片 修 補 術(shù) 在 裂 孔 疝 中 的 應(yīng) 用 正 在 探 索中。本研究總結(jié)了最新文獻，通過 Meta 分析對傳統(tǒng)縫合修補與補片修補在治療巨大食管裂孔疝的效果和安全性進行評價。

入選的隨機對照試驗中有 4 篇表明補片修補預(yù)后較好，但有 1 篇文獻通過長期觀察不能得出相似結(jié)論［9］，同時另 1 篇最新發(fā)表的短期研究也發(fā)現(xiàn)補片修補并無優(yōu)越性［7］。綜上，本研究分析表明裂孔疝的補片修補相比較單純縫合降低了約 2.5 ～ 4.0倍的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但長期效果有待更多高質(zhì)量的長期隨機對照試驗來進一步明確。

圖 2A 森林圖顯示對比傳統(tǒng)縫合與補片修補的復(fù)發(fā)率危險比(包括 Oelschlager 等人的短期隨訪研究) 圖 2B 森林圖顯示對比傳統(tǒng)縫合與補片修補的復(fù)發(fā)率危險比(包括 Oelschlager 等人的長期隨訪研究)

圖 3 森林圖顯示對比傳統(tǒng)縫合與補片修補的復(fù)發(fā)率危險比(除外 Frantzides 等的研究后)

圖 4 森林圖顯示對比傳統(tǒng)縫合與補片修補的復(fù)發(fā)率危險比 (上表為長期隨訪組，下表為短期隨訪組)

雖然很多復(fù)發(fā)裂孔疝不伴隨相關(guān)癥狀，但裂孔疝修補的目標仍是避免復(fù)發(fā)(可由影像學(xué)或胃鏡探測出)［5，8，14］。膈肌在呼吸運動時，腹腔與胸腔內(nèi)長期存在壓力差，該慢性壓力差可能增加復(fù)發(fā)率，所以長期隨訪比短期隨訪更能反映出不同手術(shù)的效果。本研究的長期隨訪亞組分析表明，雖然存在異質(zhì)性，但兩者有著相似復(fù)發(fā)率。

所有納入分析的研究均表明自己為隨機對照試驗，但經(jīng)過客觀偏倚風(fēng)險評估，除其中一個外［7］，其余均有至少一個或更多偏倚。當排除了偏倚風(fēng)險最高的研究［13］，異質(zhì)性顯著降低，總體結(jié)果表明，補片修補在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于傳統(tǒng)縫合修補，但長期效果有待進一步明確。

由于診 斷 標 準 的 主 觀 性，裂 孔 疝 復(fù) 發(fā) 很 難 定義。Oelschlager 等［8，10］將其定義為裂孔疝直徑超過2 cm，而 Granderath 等［12］定義為存在折疊瓣胸腔內(nèi)移位。Watson 等［7］使用了這二種疝氣大小的定義，二者復(fù)發(fā)率有著顯著區(qū)別。當應(yīng)用超過 2 cm 為定義時，得出的復(fù)發(fā)率較低。食管吞鋇攝片和胃鏡是裂孔疝最重要的診斷手段，但是其靈敏度和特異度暫不明確。早期研究顯示在診斷滑動型疝時，胃鏡的靈敏度較低(＜ or = 40% )而特異度較高(＞ or =94% )［15］。Watson 等對這兩種診斷手段進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)案例中，胃鏡比食管吞鋇攝片更能檢測出較大的裂孔疝［7］。但目前多數(shù)研究均為小樣本研究，很少有研究得出非常顯著的差異，需進一步達成共識。

如何處理裂孔疝，尤其是對手術(shù)指征的把握，對手術(shù)預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥有著重要的影響。裂孔疝缺損越大，往往癥狀越早發(fā)、嚴重，因此很容易達到手術(shù)指征，也有著更高的手術(shù)失敗風(fēng)險。Obeid等［16］對預(yù)后進行了評估(滿分為 100 分，死亡為 0分)，評估內(nèi)容包括圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、PEH 復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后再手術(shù)率、有癥狀的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)的預(yù)后。研究顯示傳統(tǒng)縫合與補片修補有著相同的結(jié)果。所有裂孔疝的臨床試驗均將復(fù)發(fā)率作為唯一可用于 Meta 分析的客觀指標，但是復(fù)發(fā)與癥狀并不平行。納入研究的 4 項報道了術(shù)后吞咽困難，其中 3 項使用 VAS，2 項使用 SF-36 健康量表來評估患者生活質(zhì)量。這些同樣反映了患者術(shù)后功能的恢復(fù)，但 卻 較 少 整 合 入 Meta 分 析。 另 一 方 面，F(xiàn)rantzides 等［13］提到補片修復(fù)組比縫合高出 960 美元的治療費用在臨床選擇術(shù)式時也不應(yīng)忽視。

可用的補片類型有很多種，包括聚丙烯、聚四氟乙烯、滌 綸、豬 小 腸 黏 膜 下Ⅰ型 膠 原 (small intestine submucosa，SIS)、人脫細胞真皮、聚乳酸共聚物和其他不可吸收或生物補片。此外還有多樣的手術(shù)技術(shù)，例 如 矩 形 補 片 onlay，U /L 型 Onlay 等 修 補 方式［17-20］。一些臨 床 試 驗 和 觀 察 研 究 報 道 了 這 些 不同補片應(yīng)用于大裂孔疝修補的結(jié)果［21-23］，然而仍需要更多研究和觀察。

綜上所述，補片修補治療巨大食管裂孔疝在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于傳統(tǒng)縫合修補，但考慮到潛在的發(fā)表偏移等對結(jié)果的影響，遠期效果有待更多高質(zhì)量的長期隨機對照試驗來進一步明確。

編后語 食管裂孔疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)問題，要明確幾個概念，①解剖復(fù)發(fā):即通過影像學(xué)檢查有食管裂孔疝的 表現(xiàn)，如 X 線、胃鏡、CT 等影像學(xué)檢查，而患者并無臨床相關(guān)癥狀。②癥狀復(fù)發(fā):癥狀復(fù)發(fā)又分為兩種，一種情況是有影像學(xué)復(fù)發(fā)即解剖復(fù)發(fā)的證據(jù)，同時患者又出現(xiàn)了食管裂孔疝的臨床癥狀或胃食管反流病的癥狀;而另一種情況就是患者僅出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)，而影像學(xué)沒有表現(xiàn)出解剖復(fù)發(fā)的證據(jù)。因此本 Meta 分析并沒有指出復(fù)發(fā)的標準，同時一個重要的問題是，胃食管反流病的診斷并不首選上消化道鋇餐的檢查，而胃鏡對于食管裂孔疝復(fù)發(fā)的評估也無多大的意義，我們臨床關(guān)心的是患者的癥狀復(fù)發(fā)和胃食管反流相關(guān)癥狀的控制。所以有意義復(fù)發(fā)指標是 GERD 癥狀評分、食管測壓、食管 24 h pH 監(jiān)測，而非單純的食管 X 線造影。(張成)

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