早復(fù)極綜合征的心電圖特征及鑒別診斷

錢敏

早復(fù)極綜合征的心電圖特征及鑒別診斷

錢敏

早復(fù)極是指外觀健康、無心臟形態(tài)異常人群出現(xiàn)ST段抬高等表現(xiàn)的心電現(xiàn)象，伴有相關(guān)癥狀者稱為早復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)。既往認(rèn)為本綜合征完全屬于正常變異心電圖，近年來發(fā)現(xiàn)其可能伴發(fā)冠心病和肥厚型心肌病，并與惡性心律失常密切相關(guān)。因此，如何在良性的早復(fù)極(ER)患者中，早期發(fā)現(xiàn)有發(fā)展為ERS危險的患者，以及其與相關(guān)疾病的鑒別至關(guān)重要，本文就ERS的發(fā)病機(jī)制、心電圖特征、危險分層和鑒別診斷做一綜述。

早復(fù)極綜合征；心電圖特征；鑒別診斷

早復(fù)極(ER)是指外觀健康、無心臟形態(tài)異常人群出現(xiàn)ST段抬高等表現(xiàn)的心電現(xiàn)象，伴有相關(guān)癥狀者稱為早復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)[1]。以往一直認(rèn)為ERS是一種正?；蛏硇宰儺?，直至2008年HaYssaguerre等和Rosso等在特發(fā)性心室顫動(室顫)幸存患者的心電圖上發(fā)現(xiàn)了早期復(fù)極改變，才顛覆了這個傳統(tǒng)的觀念[2]。近期研究顯示，ER可能與特發(fā)性心室顫動及心臟猝死相關(guān)[3-4]。此外，還可能與冠心病、肥厚型心肌病并存[5]。因此，如何在良性的ER患者中，早期發(fā)現(xiàn)有發(fā)展為ERS危險的患者，以及其與相關(guān)疾病的鑒別至關(guān)重要，本文就ERS的發(fā)病機(jī)制、心電圖特征、危險分層和鑒別診斷做一綜述。

1 ERS的流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制

ERS是一種常見的ST段抬高變異，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為1.0%～2.5%[6-8]。常見于中青年，男性多見(男女比例為5.5∶1[9-10])，運(yùn)動員的發(fā)生率偏高，以黑人最為常見，有的可能有家族遺傳傾向。

ERS的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)[11-13]。①心電復(fù)極變異。②旁路加速傳導(dǎo)。③自主神經(jīng)功能紊亂。④心外膜受到機(jī)械性刺激。⑤先天性因素和遺傳因素。目前對導(dǎo)致ERS和ER區(qū)別的確切離子機(jī)制尚未清楚。越來越多的資料證明，ERS是一種新的離子通道病[14]，但對其發(fā)病率、危險分層、確切的發(fā)病機(jī)制等，尚有許多不清楚的問題，需要進(jìn)一步研究。

2 ERS的心電圖特征

至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)具有以下表現(xiàn)：①Q(mào)RS波終末部出現(xiàn)切跡、粗鈍、J點(diǎn)抬高或J波，振幅≥0.1 mV。②ST段抬高≥0.1 mV，多呈凹面向上或上斜型抬高(約占≥90%)。少數(shù)患者ST段呈下斜型抬高(Lambda波型)或水平型及下斜型壓低，易發(fā)生心血管事件。③QRS波時限和QTc間期較短，至少分別≤0.10 s和≤0.44 s。④T波增高，尤以胸導(dǎo)聯(lián)為著，?！?.5 mV。⑤良性ERS在相同情況下，J點(diǎn)和ST段抬高等表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)年無明顯動態(tài)改變。而遺傳性和惡性ERS在VT/VF等發(fā)作期前可有J點(diǎn)和ST段進(jìn)行性抬高、J波振幅進(jìn)行性增高，發(fā)作期后J點(diǎn)、ST段、J波又回復(fù)到發(fā)作前狀態(tài)[15]。⑥均無對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)的ST段降低改變。⑦用心得安后ST段抬高更明顯，用異丙腎上腺素后ST段可回到基線，運(yùn)動時ST段暫時回到基線，過度換氣后ST段回落[16]。⑧左胸導(dǎo)聯(lián)電壓可能增高，“過渡區(qū)”可能出現(xiàn)在V2導(dǎo)聯(lián)，偶爾下壁導(dǎo)聯(lián)、左胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深而窄的Q波[17]。

3 ERS的臨床類型與診斷

特征性心電圖表現(xiàn)是診斷ERS的重要依據(jù)，且與ERS的分型和預(yù)后密切相關(guān)。Antzelevitch等[18]將ERS分為3個亞型：1型ER僅見于左胸前導(dǎo)聯(lián)，常見于年輕的男性運(yùn)動員，這部分人群的室顫風(fēng)險很低；2型ER出現(xiàn)于下壁或者下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，其室顫風(fēng)險明顯高于1型；3型為下壁、側(cè)壁及左胸前導(dǎo)聯(lián)均存在早期復(fù)極圖形，該亞型發(fā)生室顫的風(fēng)險最高，而且常伴隨室顫電風(fēng)暴[2，10，19-20]。

目前，國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)運(yùn)動試驗使ST段回復(fù)至等電位線有助于ERS的確診(運(yùn)動前須排除急性心肌梗死)，回復(fù)率達(dá)98%～100%[10]。

4 ERS的危險分層及惡性ERS的早期識別

隨著對惡性ERS相關(guān)的猝死事件報道增加，目前對惡性ERS的臨床特征有一些初步的認(rèn)識，認(rèn)為具有下列特征的ERS危險程度較高，需引起重視：①早期復(fù)極改變伴心臟性猝死病史、不能解釋的暈厥或不明原因的心臟性猝死家族史。②下壁導(dǎo)聯(lián)、下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)或所有導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)與ST段拾高的幅度＞0.2 mV。③J波瞬間增強(qiáng)提示有室顫發(fā)作的風(fēng)險。④伴有明顯或異常的J波。⑤早期復(fù)極改變伴短QT間期。⑥ST段抬高發(fā)生在QRS的下降支，從而形成下斜形ST段抬高。⑦早期復(fù)極改變伴成對早搏[2，19]。

陳琪[21]指出：早復(fù)極伴不同ST段抬高形態(tài)，對于早復(fù)極患者發(fā)生惡性室性心律失常事件有一定的預(yù)測價值，早復(fù)極伴ST段上斜型抬高屬于良性心電圖改變；早復(fù)極伴ST段水平或下斜型抬高心電圖表現(xiàn)有助于識別心律失常死亡高?；颊吆吞匕l(fā)性心室顫動高危患者。

5 鑒別診斷

ERS絕大多數(shù)為良性改變，少數(shù)ERS與心臟疾患相關(guān)。曾有文獻(xiàn)報道：有50%～59%的ERS誤診為心臟急癥者[22]。黃占紅[13]曾對55例ERS伴胸痛患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)36例(65.5%)以心臟急癥收入院，其中32例誤診為急性冠狀動脈綜合征(ACS)，4例誤診為急性心包炎。因此，必需重視ERS與下列疾病的鑒別，以防誤診。①超急性期心肌梗死：ST段呈凸面向上抬高，與T波相連融合成單相曲線，常出現(xiàn)對應(yīng)性ST段壓低，多數(shù)病例可出現(xiàn)病理性Q波。有定位分布趨勢及動態(tài)演變規(guī)律，根據(jù)心電圖的動態(tài)改變及心肌酶譜、肌鈣蛋白可確診。②變異型心絞痛：胸痛發(fā)作時ST段抬高，癥狀緩解后又恢復(fù)原狀；而ERS于胸痛發(fā)作時ST段的抬高有回復(fù)基線趨勢。③急性心包炎：普遍導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高(V1、aVR導(dǎo)聯(lián)除外)，大多為竇性心動過速及QRS低電壓；而ERS的ST段抬高以V2～V5導(dǎo)聯(lián)最為明顯，大多為竇性心動過緩及左心室高電壓。④室壁瘤：以前壁多見，既往有心肌梗死病史，無動態(tài)變化，運(yùn)動可使部分患者ST段抬高明顯，心臟超聲可明確診斷。⑤急性肺梗塞：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，多呈弓背形，T波倒置，可能有S1QⅢTⅢ，RBBB?；颊咝赝磩×?，X線檢查在12～36 h中可發(fā)現(xiàn)三角形陰影或者是卵圓的陰影，早期復(fù)極無此類表現(xiàn)[23]。⑥高鉀血癥：ST段抬高以右胸導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)多見，呈下斜型，T波高尖，兩肢對稱，基底部狹窄，形成所謂“帳篷狀T波”。QRS增寬，P波振幅減低。⑦Brugada綜合征：Brugada綜合征V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型抬高，T波倒置，無胸痛，臨床上以室性心律失常為主；而ERS的ST段抬高以V2～V5導(dǎo)聯(lián)為主，呈凹面向上型同時伴高尖T波。多數(shù)無心律失常，以不典型胸痛為主；靜脈給予鈉通道阻滯劑后，Bmgada綜合征患者右胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)、J波及ST段抬高的幅度明顯增強(qiáng)，而ERS患者的心電圖顯示J點(diǎn)、J波及ST段抬高的幅度明顯下降。

此外，ERS可能合并肥厚型心肌病，合并冠心病者更為多見。合并冠心病者，抬高的ST段可回至基線，出現(xiàn)偽性心電圖改變，易誤判為正常心電圖。心絞痛發(fā)作時，抬高的ST段暫時回至基線，癥狀緩解后又恢復(fù)原狀；變異型心絞痛發(fā)作時，ST段可進(jìn)一步抬高，T波振幅進(jìn)一步加大，同時QRS波時限增寬，半數(shù)以上患者伴發(fā)室性早搏，部分患者出現(xiàn)ST-T電交替甚至陣發(fā)性室性心動過速。因此，對出現(xiàn)類似心絞痛的ERS患者一定要進(jìn)行心電圖運(yùn)動試驗，如運(yùn)動試驗陽性，應(yīng)進(jìn)一步做冠狀動脈造影，如試驗結(jié)果陰性，可行治療觀察。

綜上所述，ERS是比較常見的心電圖改變，既往認(rèn)為本綜合征完全屬于正常變異心電圖，近年來發(fā)現(xiàn)其可能伴發(fā)冠心病和肥厚型心肌病，并與惡性心律失常密切相關(guān)。特征性心電圖表現(xiàn)是診斷ERS的重要依據(jù)，且與ERS的分型和預(yù)后密切相關(guān)。因此，在臨床工作中對心電圖出現(xiàn)RES樣改變者應(yīng)詳細(xì)詢問病史及家族史、分析其特征、觀察心電圖動態(tài)變化并結(jié)合其他輔助檢查全面分析，及時、準(zhǔn)確地鑒別ERS及與其相關(guān)的器質(zhì)性心臟病，以免誤診而貽誤治療。對于高危ERS患者，應(yīng)提高警惕，及早識別并采取有效的干預(yù)措施，預(yù)防或終止惡性心臟事件的發(fā)生。

[1]魯端.早復(fù)極綜合征再認(rèn)識[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(1)：3-5.

[2]陳井成，曹克將.早期復(fù)極綜合征的研究進(jìn)展[J].中華心律失常學(xué)雜志，2013，17(1)：28-29.

[3]劉彤，李廣平.惡性早期復(fù)極綜合征的心電圖特點(diǎn)[J].心電圖雜志：電子版，2013，2(2)：82-85.

[4]程中偉.早期復(fù)極與QRS波終末頓挫[J].心電圖雜志，2013，2(2)：97-100.

[5]侯月梅.早復(fù)極綜合征危險分層初探[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19(5)：331-333.

[6]張萍.早期復(fù)極綜合征的現(xiàn)代觀點(diǎn)[J].中國心血管雜志，2009，14(4)：315-316.

[7]吳培群.早期復(fù)極綜合征的心電圖變化特點(diǎn)與誤診分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(21)：217-218.

[8]黃織春.早復(fù)極綜合征的臨床與心電圖特征[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19(5)：329-331.

[9]王紅宇，曹春歌，郭娜，等.社區(qū)自然人群心電圖早復(fù)極改變的流行病學(xué)調(diào)查[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18(6)：413-415.

[10]李葵香，馮應(yīng)君，張翠霞，等.早復(fù)極綜合征的影響因素[J].臨床心電學(xué)雜志，2011，20(4)：272-274.

[11]鄭楚.心電早期復(fù)極變異發(fā)生規(guī)律和傾向[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32(4)：597-599.

[12]馬紅.早期復(fù)極綜合征患者的心電圖分析[J].臨床合理用藥，2012，5(13)：146-147.

[13]黃占紅.早期復(fù)極綜合征伴胸痛的鑒別診斷[J].臨床誤診誤治，2011，24(4)：23-24．

[14]楊鈞國.早復(fù)極和早復(fù)極綜合征的新概念及其危險分層[J].臨床心血管病雜志，2012，28(11)：801-803.

[15]魯端.心電圖與早復(fù)極綜合征[J].臨床心電學(xué)雜志，2014，23(1)：18-21.

[16]陳建中.早期復(fù)極綜合征與急性心肌梗死的Osborn(J)波的心電圖鑒別診斷[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2008，17(1)：74.

[17]張文博，李躍榮.心電圖診斷手冊[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：65-66.

[18]Antzelevitch C，Yan GX.J wave syndromes[J].Heart Rhythm，2010，7(4)：549-558.

[19]劉興鵬，Michel Haissaguerre.早期復(fù)極綜合征的危險分層[J].中華心律失常學(xué)雜志，2011，15(3)：195-197.

[20]劉建，王曉明，李俊峽，等.早復(fù)極綜合征發(fā)病機(jī)制及危險分層[J].心電圖雜志：電子版，2012，1(1)：18-20.

[21]陳琪.ST段形態(tài)：早復(fù)極患者危險分層新指標(biāo)[J].心電圖雜志，2012，1(1)：21-23.

[22]程麗玲，于曉東.早期復(fù)極綜合征誤診為器質(zhì)性心臟病[J].臨床誤診誤治，2005，18(7)：514.

[23]李曉全，王英梅.淺談早期復(fù)極綜合癥的診斷體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24(4)：1412-1413.

2015-03-13)

1005-619X(2015)05-0462-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.006

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療區(qū)