三尖瓣成形術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全進展

吳旭 王繼相 佘凱

三尖瓣成形術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全進展

吳旭 王繼相 佘凱

三尖瓣返流； 三尖瓣成形術(shù)； Kay法； DeVega瓣環(huán)成形術(shù)； 人工瓣環(huán)

三尖瓣關(guān)閉不全（tricuspid insufficiency，TI）引起的返流多繼發(fā)于左心疾病或肺動脈高壓。三尖瓣返流（tricuspid regurgitation，TR）會導致患者右室功能不全。具體而言，這樣的損傷最終會導致左室輸出量減少、術(shù)后不良事件及死亡率增加。因此，我們亟需解決左心手術(shù)同期行三尖瓣成形術(shù)，以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。三尖瓣成形方式較多，且目前沒有統(tǒng)一的標準。本文就三尖瓣成形術(shù)方式及效果進行綜述。

弗雷明漢心臟研究所通過超聲檢測發(fā)現(xiàn)，有輕度至中度返流的患病率為0.8%，并且隨著年齡的增加而增長[1]。TI包括功能性和器質(zhì)性兩種，前者為左心功能障礙或肺動脈高壓繼發(fā)引起右室的擴大、肥厚及三尖瓣環(huán)的擴張，使得三尖瓣對合不良，造成關(guān)閉不全[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分TI屬于功能性[3]，而器質(zhì)性主要是由于瓣膜本身的疾病如風濕性疾病、感染性心內(nèi)膜炎、Ebstein畸形等。既往認為，功能性TI在左心瓣膜病變矯治以后會逐漸減輕。然而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，TI在左心瓣膜病變術(shù)后并沒有消失，有些甚至逐漸加重[4,5]，所以大多數(shù)學者認為需要積極手術(shù)干預(yù)TI[6]。目前，三尖瓣成形術(shù)被認為是最有效和最簡便的手術(shù)干預(yù)方法。

1 三尖瓣關(guān)閉不全的解剖特征

三尖瓣的結(jié)構(gòu)是由三尖瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索、右心房壁及右心室心肌等組成。三尖瓣環(huán)的三個瓣葉分別為前瓣、后瓣和隔瓣。環(huán)的形狀為橢圓形，且不在一個平面，位置相對較低點為前瓣與隔瓣交界和后瓣與隔瓣交界處，相對較高點為后瓣和前瓣交界處。由于瓣膜的大小、位置及周圍結(jié)構(gòu)等原因?qū)е赂靼昴ぐl(fā)生擴大的大小不同，隔瓣、前瓣、后瓣分別擴大10%、40%、80%。隔瓣的腱索常直接附著在室間隔上，有一小部分起自乳頭肌，受室間隔的限制，使它發(fā)生延展的概率較小。前瓣的面積最大，維持三尖瓣的主要功能，后瓣較小但占據(jù)了約整個瓣環(huán)的50%，因此擴大的位置主要是前瓣環(huán)和后瓣環(huán)處[7]。擴大的瓣環(huán)還會導致瓣環(huán)與瓣環(huán)之間的連接處擴大（最明顯的為前瓣和后瓣交界處），以及右室結(jié)構(gòu)的擴大、增厚，腱索的牽拉都會導致TI。此外，三尖瓣的周圍結(jié)構(gòu)也很重要，主要包括房室結(jié)、Todaro腱和冠狀靜脈竇口等。

2 三尖瓣關(guān)閉不全的病理生理機制

功能性TI三尖瓣的結(jié)構(gòu)是正常的。由于左心功能障礙會導致左房壓力增高，進而引起肺循環(huán)的壓力升高而導致肺淤血，長期的肺部淤血引起肺間質(zhì)和血管纖維化、肺微小動脈原位血栓形成，以及多種神經(jīng)體液因子參與使肺血管重塑和肺動脈收縮，導致肺動脈高壓，增加了右室的前負荷，從而引起TI。其可能原因為：①右心室的擴大和心肌肥厚對乳頭肌及其腱索產(chǎn)生牽拉，相對導致三尖瓣瓣葉不能位于原來的正常解剖位置而引起關(guān)閉不全，同時還會使三尖瓣環(huán)相對擴大而導致關(guān)閉不全。②左右心室之間的相互聯(lián)系也會引起右室功能發(fā)生復(fù)雜的變化而導致TI。③肺動脈高壓的持續(xù)存在也會引起右室前負荷增加而導致TI[8]。④心房顫動。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，房顫時血液在心房內(nèi)形成渦流，血液淤滯導致心房擴大，從而三尖瓣環(huán)擴大形成TI。竇性心律患者和術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者，術(shù)后遠期的TI發(fā)生率遠低于房顫患者。因此，功能性TI不僅受容量負荷的影響，同時更受壓力負荷的影響，對右心的損害是持續(xù)發(fā)展的，后果更為嚴重，需要積極手術(shù)干預(yù)TI[6]。器質(zhì)性TI由瓣膜本身疾病引起，主要是由于容量負荷相對過重而引起，不伴有明顯的肺動脈高壓。嚴重的器質(zhì)性三尖瓣病變多采取瓣膜置換，但是三尖瓣置換手術(shù)還要嚴格掌握手術(shù)時機和指征，綜合評估三尖瓣成形仍不能夠優(yōu)于瓣膜置換的效果時，可以采取瓣膜置換[10,11]。

3 三尖瓣返流評價標準

近年，由于對功能性TI的認識程度不斷提高，評價的方式也有了一些改進，主要通過彩色多普勒超聲心動圖進行評價。以往的手術(shù)指征是測量瓣環(huán)的大小，該指標對于個體來講具有較大的差異，因此具有一定的缺陷。有學者常用三尖瓣返流束面積來評價三尖瓣返流程度，即輕度返流＜4 cm2，中度返流 4～8 cm2，重度返流＞8 cm2[12,13]；或返流束面積/右房面積，輕度＜20%，中度20%～40%，重度＞40%；或返流速到右房的距離，輕度：＜1/3右房，中度：＞1/2右房，重度：右房頂或腔靜脈[14]。許多學者認為，中度及以上的返流即使沒有癥狀均應(yīng)同期行三尖瓣成形術(shù)。目前我們認識到由于個體差異，三尖瓣的返流情況常使用三尖瓣的返流量/體表面積來進行評價。2012年ESC/EACTS（歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會）指南[15]推薦：患者有重度三尖瓣返流及輕中度三尖瓣返流伴有明顯三尖瓣環(huán)擴大（經(jīng)胸心臟超聲提示三尖瓣直徑＞40 mm或＞21 mm/m2）或明顯肺動脈高壓的患者可行三尖瓣成形手術(shù)。同時也有指南建議三尖瓣環(huán)成形的手術(shù)上限為瓣環(huán)擴大＞35 mm[16]。

4 三尖瓣環(huán)成形方式及其特點

目前體外循環(huán)直視三尖瓣成形術(shù)主要包括縫合成形術(shù)即Kay成形術(shù)和De Vega成形術(shù)，選擇性三尖瓣環(huán)成形術(shù)及人工瓣環(huán)成形術(shù)最常應(yīng)用。

4.1 Kay成形術(shù) 其原則就是將三尖瓣后瓣葉切除，使關(guān)閉不全的三尖瓣轉(zhuǎn)化為關(guān)閉良好的二瓣葉瓣膜。具體方式是在后瓣環(huán)中部開始，沿兩側(cè)瓣環(huán)做兩個“8”字縫合，結(jié)扎后對合封閉使后瓣折疊后變成“二瓣化”，瓣空面積縮小使之能容納2個手指，以達到良好的對合目的。Reed法為沿后瓣的瓣環(huán)用帶墊片的無創(chuàng)傷縫線做1～2個褥式縫合，結(jié)扎后縮小瓣環(huán)。改良法為先在前瓣和后瓣交界處縫合，再行Kay法修補，這種方式適用于前后瓣環(huán)病理性擴張導致的TI。另一種改良法為沿后瓣做數(shù)針連續(xù)縫合，并在兩端加墊片后結(jié)扎，將后瓣封閉，使前后瓣對合。該法操作簡便，手術(shù)成本低、耗時短，但易導致TR復(fù)發(fā)，可能與三尖瓣環(huán)縮范圍不足及殘余返流持續(xù)的壓力增加導致三尖瓣出現(xiàn)持續(xù)的擴張有關(guān)。Kay成形術(shù)目前應(yīng)用較少，特別是對于中、重度TR，由于其改變了三尖瓣的正常解剖關(guān)系，導致易復(fù)發(fā)，近、中期效果較好，但遠期患者有明顯的中、重度返流[17]。

4.2 De Vega成形術(shù) 此法主要是將三尖瓣前瓣葉和后瓣葉對應(yīng)的瓣環(huán)縮小，以達到縮小瓣環(huán)的目的。方法是兩排平行帶墊片的縫線從前外側(cè)到后、隔葉的交界處呈半荷包縫合（沿前后瓣環(huán)）并結(jié)扎，以縮短擴大的前瓣和后瓣。此法由于范圍只是從前、隔葉交界至后、隔葉交界，前、隔葉與后、隔葉交界處的瓣環(huán)會隨著壓力的增大而出現(xiàn)對合不良而導致返流，同時由于縫線的牽拉可能出現(xiàn)機械的切割縫線部位造成“吉他弦綜合征”。由于其并發(fā)癥較多，此后出現(xiàn)了許多改良方法，主要的特點是達到加強瓣環(huán)成形的效果，防止縫線的切割，分節(jié)段調(diào)節(jié)各個環(huán)縮部位使之達到最優(yōu)環(huán)縮效果，以及如何達到較好的評價等。環(huán)縮術(shù)盡量保留了三尖瓣瓣環(huán)的生理功能，使其解剖結(jié)構(gòu)較為接近正常狀態(tài)。De Vega成形術(shù)術(shù)后，近期返流情況雖有所改善，但遠期效果欠佳[18]。

4.3 選擇性三尖瓣環(huán)成形術(shù) 此法為Minale等[19]于1990年提出的一種新成形方法。他根據(jù)TI三尖瓣環(huán)在前后瓣間不均勻擴大的解剖特點，將前后瓣瓣環(huán)交界處切開，再將已游離的瓣環(huán)做折疊縫合至正常大小，最后將切開的瓣膜根部與已縫縮的瓣環(huán)縫合。其優(yōu)點在于可有效地縮小瓣環(huán)，且可選擇性地縫縮擴大的最顯著部分，不縮小瓣葉面積。但由于其操作相對復(fù)雜，且治療效果無明顯優(yōu)勢，已很少使用。

4.4 人工瓣環(huán)固定術(shù) 通過把各種固定大小型號的人工瓣環(huán)，用帶墊片的縫線行褥式縫合縫至前瓣環(huán)和后瓣環(huán)上，以達到縮短瓣環(huán)周徑的目的。人工瓣環(huán)主要有硬質(zhì)瓣環(huán)（Carpentir瓣環(huán)）、軟質(zhì)瓣環(huán)、Edwards MC3瓣環(huán)等。人工瓣環(huán)在維持瓣環(huán)固定結(jié)構(gòu)和形態(tài)方面優(yōu)于Kay成形術(shù)和De Vega成形術(shù)。Carpentir瓣環(huán)為橢圓形的半圓硬質(zhì)環(huán)，隔瓣環(huán)處無需縫合，這樣可以保證不損傷傳導系統(tǒng)。但由于該瓣環(huán)為一平面結(jié)構(gòu)，使三尖瓣環(huán)的形態(tài)有所改變，同時質(zhì)地較硬，使縫線張力增加，有牽拉瓣環(huán)的情況出現(xiàn)。目前臨床常使用軟質(zhì)環(huán)，其更加符合心臟瓣環(huán)的生理結(jié)構(gòu)，能夠順應(yīng)心臟的周期性運動，隨著心臟的運動而改變瓣環(huán)的大小，能夠很好地保持三尖瓣的收縮性和右室功能。但其具有彈性，由于長期右心室壓力的持續(xù)升高及瓣膜的運動會使瓣環(huán)逐漸擴大而產(chǎn)生返流。目前還有較常用的就是Edwards MC3瓣環(huán)，它是三維結(jié)構(gòu)，形狀更符合三尖瓣環(huán)的解剖形態(tài)，更有利于維持瓣膜的穩(wěn)定性，并且經(jīng)鈦合金處理，相對于Carpentir等硬質(zhì)環(huán)而言具有一定的彈性，可以有效地降低縫線張力而起到更好的成形效果，有利于降低遠期返流情況[20]。對于應(yīng)用人工瓣環(huán)，有學者認為硬質(zhì)環(huán)優(yōu)于軟質(zhì)環(huán)。其理由是硬質(zhì)環(huán)能夠恢復(fù)三尖瓣環(huán)的三維結(jié)構(gòu)，而軟質(zhì)環(huán)則只能實現(xiàn)平面環(huán)的修復(fù)[21]。對于人工瓣環(huán)型號的選擇，經(jīng)典的方式是根據(jù)三尖瓣隔瓣長度來作為選擇放置人工瓣環(huán)大小的依據(jù)[22]。但有學者認為，由于功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者的右心往往擴大，其隔瓣也相應(yīng)擴大，所以選擇比實際測量值小一號的成形環(huán)能起到更好的遠期效果[23,24]。同時還有一些人工瓣環(huán)的替代品，如自體心包條、滌綸條等。該替代品可顯著降低成本，有研究[15,25]顯示其效果與軟質(zhì)環(huán)對比療效相同，但遠期效果有待進一步觀察。而上述的人工瓣環(huán)在植入時又有一些改良的方法，就是變傳統(tǒng)的均勻縫合為非均勻縫合，即在瓣環(huán)較薄弱處或明顯擴張?zhí)幖訌娍p合，這樣可以更有針對性地防治瓣環(huán)擴張。但具體療效還有待進一步觀察。近年來多數(shù)研究顯示，人工瓣環(huán)固定術(shù)在維持三尖瓣環(huán)的形態(tài)和固定方面優(yōu)于單純縫合修復(fù)（De Vega成形術(shù)和Kay成形術(shù)）[26-28]。并且研究顯示，在運用瓣膜成形環(huán)環(huán)縮瓣環(huán)治療TI的同時，予以瓣膜成形，能更顯著地改善遠期成形效果[29,30]。對于中、重度TR治療的近期療效，人工瓣環(huán)成形術(shù)優(yōu)于單純縫合修復(fù)[31-33]。人工瓣環(huán)成形術(shù)治療中、重度TI效果良好，比同期行單純縫合修復(fù)效果好，其近、中期效果明確，遠期效果有待進一步觀察[17,34]。

4.5 輔助方式 就是在采用上述成形方式的同時加做三尖瓣瓣膜的“緣對緣”成形術(shù)。該方法主要用于重度TR，不僅使瓣環(huán)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，同時也使瓣緣對合良好，以消除殘余的返流[35]。也有研究者通過修剪三尖瓣隔瓣下腱索，改變隔瓣在右室收縮期的弧度，增加隔瓣與另外兩個瓣膜的對合面積，提高了FTR成形術(shù)的效果[36]。以上兩種方式由于樣本量較小，觀察時間較短，因此還需要大樣本量和長時間的觀察來判定其遠期預(yù)后。

5 小結(jié)

在左心疾?。ㄓ梢燥L濕性瓣膜病最多）伴TI的治療中，作者主張對三尖瓣采取積極的措施來改善返流情況，遠期以達到良好的效果。有學者建議對于瓣膜質(zhì)量尚好，三尖瓣中、重度以上關(guān)閉不全者以及有中度肺動脈高壓者應(yīng)積極應(yīng)用人工瓣環(huán)對其治療[18,37]。也有研究者認為，縫合修復(fù)技術(shù)可用于輕度到中度TI的患者[38]。對于應(yīng)用人工瓣環(huán)也還需要進一步觀察患者術(shù)后的遠期效果。

目前三尖瓣成形術(shù)沒有統(tǒng)一的手術(shù)方式，因此，需要進一步評價術(shù)后返流情況和患者的遠期效果，以指導臨床進行手術(shù)方式的選擇。

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Progress in tricuspid valvuloplasty for the treatment of tricuspid regurgitation

Tricuspid regurgitation； Tricuspid valvuloplasty； Kay annuloplasty； Devega annuloplasty； Annuloplasty ring

621000 四川省綿陽市，川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（綿陽404醫(yī)院）心胸外科

王繼相，E-mail：wjx391@sohu.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．003

R654.2

A

1672-5301（2015）10-0874-04

2015-04-22）