心臟手術(shù)后低血容量患者早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略

韓宏光 王輝山 李曉密 徐莉瑩 孟慶濤 張曉慧 張春振 都業(yè)君

心臟手術(shù)后低血容量患者早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略

韓宏光 王輝山 李曉密 徐莉瑩 孟慶濤 張曉慧 張春振 都業(yè)君

目的 探討心臟手術(shù)后低血容量患者早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（EGDT）的策略。方法 選取2013年6月至2014年6月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科術(shù)后低血容量患者538例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各269例。在綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)方法進(jìn)行液體治療，治療組根據(jù)EGDT方案進(jìn)行液體治療，觀察兩組第8、24、48小時(shí)液體輸入量、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血乳酸水平（Lac）、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前基本情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療組第8、24小時(shí)晶體、膠體用量，液體總量均顯著多于對(duì)照組，CVP、ScvO2明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組第 8、24、48 h MAP無明顯差異（P＞0.05）；治療組心率在同一時(shí)間均低于對(duì)照組，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療組術(shù)后第8、24小時(shí)Lac低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第48 h無明顯差異（P＞0.05），機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均小于對(duì)照組，除多器官功能障礙綜合征外，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療能動(dòng)態(tài)反映心臟手術(shù)后低血容量患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)容量指標(biāo)，個(gè)體化調(diào)整治療方案，指導(dǎo)液體管理，對(duì)提高臨床療效、降低心臟手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均具有重要的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療； 血流動(dòng)力學(xué)； 低血容量； 心臟手術(shù)

早在1988年Shoemaker等學(xué)者就提出了通過液體復(fù)蘇或血管活性藥物維持正?；蛏愿叩男呐懦隽?，優(yōu)先將維持危重患者的循環(huán)和呼吸穩(wěn)定作為治療的主要目標(biāo)。2001年Rivers等[1]根據(jù)其進(jìn)行的一項(xiàng)涉及263例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的概念，證明EGDT對(duì)于膿毒癥患者的液體復(fù)蘇及預(yù)后具有重要意義。由于術(shù)前心臟功能障礙、手術(shù)創(chuàng)傷等諸多因素，傳統(tǒng)方法常常采用以最小容量維持循環(huán)的原則，盡管可避免術(shù)后容量負(fù)荷過重，但卻容易導(dǎo)致潛在的低血容量，影響循環(huán)穩(wěn)定及組織愈合，增加各類并發(fā)癥的罹患率，特別是腎前性的腎功能不全嚴(yán)重影響患者預(yù)后。同樣，過重的容量負(fù)荷不但增加心衰的發(fā)生率，也增加急性肺水腫、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究顯示，心臟術(shù)后早期（＜8 h）合理的液體復(fù)蘇方案對(duì)改善患者循環(huán)狀態(tài)、防治不良病生發(fā)展過程、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[2-4]。因此，如何優(yōu)化心臟手術(shù)圍術(shù)期液體治療方案是圍術(shù)期處理的一個(gè)重點(diǎn)研究方向。EGDT作為一種以達(dá)到一定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為目標(biāo)，以增加心排血量及組織氧供為目的個(gè)體化液體治療方案，能夠有效改善患者的微循環(huán)，減少心衰、肺水腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。為此，我科對(duì)心臟手術(shù)后低血容量患者實(shí)施EGDT，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年6月至2014年6月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科術(shù)后低血容量患者538例作為研究對(duì)象，其中男性276例、女性262例，年齡 18～75（54.6±21.3）歲。病種類型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)278例，瓣膜置換術(shù)212例（包括二尖瓣置換術(shù)79例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)74例、二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)59例），先天性心臟病48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②收縮壓（SP）＜90 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；③中心靜脈壓（CVP）＜5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；④心率＞100 次/min，尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1；⑤既往無肝臟及腎臟疾病。所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞80 mm，心胸比＞0.75，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜0.4；②重要臟器功能嚴(yán)重受損；③精神或法律上的殘疾患者；④需大劑量血管活性藥維持循環(huán)患者。

1.2 分組方法及觀察指標(biāo) 按照隨機(jī)原則將入選患者分為治療組和對(duì)照組各269例。在綜合治療的基礎(chǔ)上，治療組根據(jù)EGDT方案進(jìn)行液體治療；對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)方法進(jìn)行液體治療。記錄兩組年齡、性別、體重、病種，術(shù)前 LVEDD、LVEF、心胸比、肝腎功能等基本情況；分別記錄兩組患者術(shù)后第8、24、48小時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血乳酸水平（Lac）；記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、液體用量、并發(fā)癥及病死率等。

1.3 治療方法

1.3.1 EGDT治療組 治療目標(biāo)：①機(jī)械通氣者：CVP維持在12～15 cm H2O，已脫機(jī)患者CVP維持在 8～12 cm H2O；②MAP＞65 mm Hg；③ScvO2≥70%；④心率80～100次/min；⑤每小時(shí)尿量＞0.5 ml/kg；⑥血乳酸清除率≥10%。優(yōu)先達(dá)到次序?yàn)樯鲜雠帕写涡?。EGDT實(shí)施方案：以30 min輸注250 ml液體的速度進(jìn)行液體復(fù)蘇，術(shù)前LVEF＜0.5者適當(dāng)降低輸液速度，按晶膠比例為1∶0.6～1.0選擇輸注液體，晶體液選用乳酸林格氏液，膠體液選130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉，也可根據(jù)ScvO2（＜70%時(shí)）適當(dāng)輸注紅細(xì)胞以維持HCT 30%以上。動(dòng)態(tài)觀察CVP上升程度，至CVP達(dá)到目標(biāo)要求或上升幅度≥5 cm H2O；再根據(jù)目標(biāo)血壓適當(dāng)調(diào)整血管活性藥物，使MAP維持在65～90 mm Hg；應(yīng)用β受體阻滯劑或起搏等控制心率在80～100次/min。若此時(shí)的ScvO2仍然＜70%，則靜脈泵入多巴酚丁胺，從2.5 μg·kg-1·min-1開始，每30 min增加2.5 μg·kg-1·min-1，至 20 μg·kg-1·min-1止，以達(dá)到前述目標(biāo)值。

1.3.2 對(duì)照組 采用常規(guī)方法對(duì)患者進(jìn)行循環(huán)與容量支持。根據(jù)患者前一天出量或術(shù)中失血、失液量及每日液體需要量進(jìn)行容量治療，計(jì)算所需總量，每小時(shí)勻速輸注，晶膠比例仍為1∶0.6～1.0選擇輸注液體，晶體液選用乳酸林格氏液，膠體液選130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，適當(dāng)加用多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物，使患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基本正常，即血壓至90/60 mm Hg以上，脈壓差≥30 mm Hg，尿量達(dá)到 0.5 ml·kg-·1h-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡，性別，體重，病種，術(shù)前 LVEDD、LVEF，心胸比值，肝腎功能等基本情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 液體用量分析 治療組第8、24小時(shí)晶體、膠體用量、液體總量均顯著多于對(duì)照組（P＜0.05）；第48小時(shí)患者入量趨于穩(wěn)定，治療組略高于對(duì)照組，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 復(fù)蘇效率與效果比較

2.3.1 兩組觀察指標(biāo)比較 治療組術(shù)后第8、24小時(shí)CVP、ScvO2明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第 48 小時(shí)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組第 8、24、48小時(shí) MAP無明顯差異（P＞0.05），但觀察得知對(duì)照組患者血壓波動(dòng)性明顯大于治療組。兩組心率隨液體治療均呈下降趨勢(shì)，治療組心率在同一時(shí)間均低于對(duì)照組，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療組術(shù)后第8、24小時(shí) Lac低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第48小時(shí)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表 3。

表2 兩組患者第8、24、48小時(shí)液體用量比較（±s）

表2 兩組患者第8、24、48小時(shí)液體用量比較（±s）

注：與對(duì)照組8 h比較，aP<0.05；與對(duì)照組24 h比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間（h）晶體用量（m l）膠體用量（m l）總液體量（m l）對(duì)照組 2 6 9 8 8 1 0±1 6 0 4 7 0±2 1 0 1 2 0 0±2 7 0 2 4 1 7 6 0±3 3 0 1 2 7 0±3 1 0 3 0 5 0±4 3 0 4 8 3 1 5 0±5 1 0 2 5 9 0±5 4 0 5 7 3 0±6 2 0治療組 2 6 9 8 1 6 6 0±2 1 0a 1 0 2 0±5 7 0a 2 5 8 0±5 8 0a2 4 2 4 7 0±3 9 0b 1 6 9 0±6 2 0b 4 2 0 0±3 9 0b4 8 3 3 0 0±4 9 0 2 6 4 0±4 5 0 5 8 9 0±5 3 0

2.3.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間比較 治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和血管活性藥物使用時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間比較（±s）

表4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間比較（±s）

血管活性藥物使用時(shí)間（h）對(duì)照組 2 6 9 1 4.0 6±8.2 7 4 2.2 7±3 3.0 4 4 0.6 3±2 1.4 2治療組 2 6 9 1 0.9 2±7.7 5 3 2.5 2±1 8.7 0 2 9.8 5±1 9.2 1 t值 -2.2 1 2 -2.3 4 6 -1.0 5 7 P值 0.0 2 8 0.0 2 0 0.0 4 4組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（h）I C U停留時(shí)間（h）

2.3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療組4例（1.49%），對(duì)照組12例（4.46%）；低心排量綜合征治療組8例（2.97%），對(duì)照組26例（9.67%）；急性腎功能衰竭治療組0例（0%），對(duì)照組6例（2.23%）；多器官功能障礙綜合征治療組1例（0.37%），對(duì)照組3例（1.12%）。兩組患者除多器官功能障礙綜合征外，各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。共死亡11例（1.86%），其中治療組2例（0.74%），對(duì)照組 9例（3.35%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；Cr：肌酐

組別例數(shù)年齡（歲）體重（K g）心胸比值L V E F L V E D D（m m）A L T（m m o l/L）C r（m m o l/L）對(duì)照組 2 6 9 6 2.0±1 4.6 5 9.8±2 1.6 0.5 6±0.1 9 5 4.6±4.8 5 2.8±6.9 3 3.9±2 3.8 7 4.6±1 9.8治療組 2 6 9 6 3.0±1 1.7 6 1.7±2 2.6 0.5 4±0.2 1 5 4.5±4.1 5 3.4±7.5 3 6.6±3 1.7 7 5.6±2 2.0 t值 0.1 0 7 1.2 3 7 -0.5 2 7 -0.8 6 0 0.5 4 4 0.5 0 9 0.2 6 8 P值0.8 2 9 0.3 8 4 0.5 9 1 0.9 3 2 0.5 8 8 0.6 1 3 0.7 8 9

表 3 兩組患者第 8、24、48 小時(shí) CVP、MAP、HR、ScvO2、Lac比較（±s）

表 3 兩組患者第 8、24、48 小時(shí) CVP、MAP、HR、ScvO2、Lac比較（±s）

注：CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；ScvO2：中心靜脈血氧飽和度；Lac：血乳酸水平。與對(duì)照組8 h比較，aP<0.05；與對(duì)照組24 h比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間（h） C V P（c m H2O） M A P（m m H g） H R（次/m i n） S c v O2 L a c（m m o l/L）對(duì)照組 2 6 9 7.0±5.0 6 1.0±1 1.0 8 5.0±2 1.0 0.5 2±0.0 9 5.7±1.4 2 4 9.0±5.0 7 6.0±1 3.0 7 9.0±2 4.0 0.6 4±0.0 7 3.9±2.7 4 8 1 2.0±4.0 7 8.0±2 2.0 7 2.0±1 8.0 0.7 6±0.0 9 1.5±0.3 8 8治療組 2 6 9 1 1.0±4.0a 6 4.0±8.0 8 2.0±1 7.0 0.6 8±0.0 7a 3.6±2.4a2 4 1 2.0±6.0b 7 5.0±1 2.0 7 6.0±2 1.0 0.7 7±0.0 6b 1.8±2.0b4 8 1 1.0±5.0 7 9.0±1 5.0 7 2.0±1 4.0 0.7 7±0.0 7 1.1±0.6

3 討論

隨著近十年來對(duì)目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療的詮釋及臨床推廣應(yīng)用，個(gè)體化的液體復(fù)蘇治療得到了越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。與依賴于醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)液體輸注方法相比較，EGDT既可有效防止圍術(shù)期容量不足，又可防止容量超負(fù)荷，其通過容量復(fù)蘇達(dá)到每搏量的最大化，以達(dá)到個(gè)體循環(huán)功能的最優(yōu)狀態(tài)[6]。EGDT快速的容量補(bǔ)充，迅速達(dá)到液體復(fù)蘇的目標(biāo)值，恢復(fù)循環(huán)血容量，以增加心排出量和氧輸送，縮短各組織器官灌注不足時(shí)間，阻斷缺氧過程，逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，改善循環(huán)，以期降低病死率[7]。

心血管外科患者術(shù)前均存在不同程度的心功能障礙，再加上全麻、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)等因素，其圍術(shù)期的組織灌注常處于邊緣狀態(tài)，過高或不足的容量負(fù)荷均會(huì)對(duì)心、肺功能產(chǎn)生影響，造成第三間隙液體潴留或微循環(huán)灌注不足，增加并發(fā)癥罹患率，影響其預(yù)后。因此，如何維持組織灌注及圍術(shù)期液體負(fù)荷的平衡，在心臟外科圍術(shù)期液體管理上尤為重要。傳統(tǒng)方法主要根據(jù)患者的體重計(jì)算其生理需要量，在此基礎(chǔ)上，參考24 h出入量進(jìn)行液體管理，常常造成容量的不平衡。多者，容量負(fù)荷過重，增加充血性心力衰竭及肺水腫罹患率；少者，循環(huán)血量不足，組織灌注障礙，急性腎衰發(fā)生率較高。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí)，輸液量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，并且在一定程度上影響預(yù)后[8-10]。手術(shù)早期合理的液體復(fù)蘇策略能夠明顯減低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)容量指標(biāo)，量化液體治療方案，動(dòng)態(tài)反映復(fù)蘇效果，將圍術(shù)期的液體量維持在滿足循環(huán)的最低血容量狀態(tài)，保證最佳的復(fù)蘇效果，對(duì)心臟術(shù)后患者的容量控制策略起到極為重要的作用。

相關(guān)研究顯示，液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)的選擇較復(fù)蘇方法更為重要[12]。1 h內(nèi)將MAP提升至65～75 mm Hg，能夠更有效地改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[13]，達(dá)到更好的復(fù)蘇效果；而術(shù)后6 h內(nèi)成功達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展具有良好的防治作用[11,13]。本組患者通過有效的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)CVP、MAP、ScvO2、尿量等變化實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)心臟術(shù)后低血容量患者進(jìn)行EGDT治療，并嚴(yán)格按照目標(biāo)要求對(duì)補(bǔ)液的種類及用量進(jìn)行調(diào)控，精確應(yīng)用血管活性藥物，力爭(zhēng)在術(shù)后8 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)要求。此策略體現(xiàn)了液體復(fù)蘇的個(gè)體化治療思維，更為準(zhǔn)確合理地實(shí)現(xiàn)容量控制，為心臟手術(shù)后容量管理提供了有效的實(shí)施方案。結(jié)果顯示，治療組術(shù)后第8、24小時(shí)CVP、ScvO2明顯高于對(duì)照組，Lac低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而盡管兩組患者第8、24、48小時(shí)MAP無明顯差異，但對(duì)照組患者血壓波動(dòng)性明顯大于治療組。兩組患者心率均隨液體治療呈下降趨勢(shì)，治療組在同一時(shí)間比較中均低于對(duì)照組。與傳統(tǒng)治療策略相比，治療組更早達(dá)到治療要求，在氧供及組織代謝方面取得了較好的復(fù)蘇效果，與近年的研究結(jié)果一致[14-16]。而其在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間上均小于對(duì)照組（P＜0.05），標(biāo)志著治療組患者能夠更早地脫離呼吸機(jī)輔助，減少胸腔正壓通氣對(duì)循環(huán)的影響及氣管插管刺激，增加治療舒適度，減少ICU停留時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中治療組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4例（1.49%），對(duì)照組12例（4.46%）；低心排量綜合征治療組 8例（2.97%），對(duì)照組 26例（9.67%）；急性腎功能衰竭治療組 0例（0%），對(duì)照組 6例（2.23%）；多器官功能障礙綜合征治療組1例（0.37%），對(duì)照組3例（1.12%）。兩組患者除多器官功能障礙綜合征外，各并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。共死亡 11例（1.86%），其中治療組2例（0.74%），對(duì)照組9例（3.35%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明早期目標(biāo)導(dǎo)向治療不但能夠改善液體復(fù)蘇效果，也可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較［例數(shù)及百分率（%）］

對(duì)心血管外科患者來說，過多過快地進(jìn)行液體復(fù)蘇，同樣帶來一定問題。主要表現(xiàn)在：①血液稀釋及出血傾向。大量的非血液制品短時(shí)間擴(kuò)容必會(huì)造成體內(nèi)血液中紅細(xì)胞、凝血因子、血小板等的稀釋，再加上術(shù)后體外循環(huán)的抗凝需求，患者常處于低凝狀態(tài)，造成凝血功能障礙，具有一定的出血傾向。本組5例患者術(shù)后引流液增多，ACT監(jiān)測(cè)提示150～180 s。其中3例患者給予0.5 mg/kg魚精蛋白靜脈滴注后，引流液逐漸減少；1例患者給予輸注冷沉淀10 U、血小板1.0治療量后好轉(zhuǎn)；1例患者急診行開胸探查術(shù)。②復(fù)溫困難。EGDT時(shí)由于輸注液體均為常溫保存，無加溫措施，再加上心外科手術(shù)本身的低溫狀態(tài)，會(huì)造成患者的低體溫，影響心臟功能，使外周血管收縮，增加體循環(huán)阻力，心排量減少。為此，我們積極給予保暖等措施，除2例患者出現(xiàn)體溫不升、2例患者出現(xiàn)肌顫外，均平穩(wěn)渡過復(fù)溫期。③心律失常及ST段變化。EGDT造成的血液稀釋、低溫、鉀離子濃度降低等均可使患者的心率、心律出現(xiàn)變化。臨床上實(shí)施持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予預(yù)防心律失常治療。而患者的低血容量及低心排可造成心肌缺血，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖ST段變化。本組有15例患者出現(xiàn)心律失常，其中快速房顫8例、室性期前收縮5例、竇性心動(dòng)過速2例，經(jīng)調(diào)整電解質(zhì)，給予抗心律失常藥物治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，EGDT作為一種液體治療理念，早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療能動(dòng)態(tài)反映心臟手術(shù)后低血容量患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)容量指標(biāo)，個(gè)體化調(diào)整治療方案，指導(dǎo)液體管理，對(duì)提高臨床療效、降低心臟手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均具有重要的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

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The strategies of early goal-directed therapy hypovolemic patients after cardiac surgery

HAN Hong-guang，WANG Hui-shan，LI Xiao-mi，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China

WANG Hui-shan，E-mail：hanxiyao@163.com

ObjectiveTo explore the strategies of early goal-directed therapy hypovolemic patients after cardiac surgery.Methods538 hypovolemic patients after cardiac surgery in Department of Cardiovascular surgery，General Hospital of Shenyang Military Command from June 2013 to June 2014 were selected，and were divided into the treatment group and control group，269 cases per group．Patients in control group were given conventional fluid resuscitation on the basis of comprehensive treatment，and patients in treatment group were given EGDT．Liquid input，CVP，MAP，HR，ScvO2，Lac in 8 h，24 h，48 h，mechanical ventilation time，ICU stay time，vasoactive drugs use time，complication rate and mortality in 28 d and so on were observed in two groups．ResultsThere were no significant differences in between the two groups（P＞0.05）.The amount of crystalloid solution，colloid and the total liquid，CVP and ScvO2in the treatment group were significantly more and higher than that in control group postoperative 8，24 hours（P＜0.05）.There was no difference between two groups in MAP after 8，24，48 hours（P＞0.05）.The heart rate in the treatment group was lower than that in the control group at the same time，but no difference between two groups（P＞0.05）.Lac in the treatment group was less than that in control group postoperative 8，24 hours（P＜0.05）.There was no difference between two groups in Lac after 48 hours（P＞0.05）．Duration of mechanical ventilation，vasoactive drug use time，ICU stay time，complication rate and mortality in the treatment group were less than that in control group，except MODS（P＜0.05）.ConclusionIt can reflect hypovolemic patients after cardiac surgery hemodynamic status dynamically by EGDT，and it has important clinical significance on improving its clinical efficacy，adjusting regimens individual.It is helpful for hypovolemic patients after cardiac surgery to management fluid，enhance the operation successful rate and reduce complication and mortality rate．EGDT is worthy of clinical application．

Early goal-directed therapy； Haemodynamics； Hypovolemia； Cardiac surgery

110016 遼寧省沈陽市，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科

王輝山，E-mail：hanxiyao@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．018

R654.2

A

1672-5301（2015）10-0935-05

2015-04-22）