橈骨遠端骨折門診臨床路徑的應用效果

王 智

武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖北武漢 430014

臨床路徑（clinical pathway，CP）作為一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式，針對監(jiān)測、治療、康復和護理方案， 對于工作流程和時間有著嚴格而準確的要求，可以使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務質(zhì)量，在臨床上已越發(fā)受到重視[1]。 我國進入CP 的也多以手術處理的外科疾病為主，病種相對單一，CP 應用的報道較少。 橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，作為門診最常見的骨折，約占門診骨折患者的17%[2]。因此，結合中醫(yī)正骨特色，開展橈骨遠端骨折門診CP 有其必要性、實用性和可行性。本研究選擇武漢市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科門診診療的橈骨遠端骨折患者，將實施CP 診療流程的患者與未實施該流程的患者進行對比分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2013 年12 月我院骨科門診診療的橈骨遠端骨折患者146 例，患者均要求保守治療，其中女97 例，男49 例；年齡54～81 歲，平均（66.2±0.1）歲；其中Colles 骨折127 例，Smith 骨折19 例，均為閉合性骨折。 按照隨機數(shù)字表法分為CP 治療組和對照組，每組各73 例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者或家屬均同意理解并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：參照王亦璁《骨與關節(jié)損傷》第4 版[3]橈骨遠端骨折診斷標準制訂：①有明確外傷史；②臨床表現(xiàn)：腕部疼痛、腫脹，伴壓痛、畸形、手指及腕關節(jié)功能部分或完全喪失，異?；顒?，骨擦音，尺橈骨莖突關系異常；③影像學檢查：腕關節(jié)正側位X 線片（可行CT 檢查或三維重建）；④骨折為新鮮骨折，符合小夾板固定適應證——AO 分型的A 型 （關節(jié)外骨折）或B1 型（橈骨遠端矢狀面骨折）。

排除標準：①陳舊性或開放性骨折者；②有嚴重心腦血管等基礎疾病者；③有骨結核、骨腫瘤等病理性骨折疾病者；④局部皮膚狀況不良不適合行夾板外固定者；⑤合并同側上肢其他部位骨折者；⑥有意識或認知障礙不愿意合作的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組均給予傳統(tǒng)健康教育：強調(diào)“動靜結合、筋骨并重”，復位后即可做握拳及伸屈掌指關節(jié)的活動，每次復診時醫(yī)生給予患肢適當?shù)睦斫钔颇?，從治療?周可逐步進行肘、肩關節(jié)的功能鍛煉，待拆除夾板后加強腕部屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.3.1.1 CP 治療組 實施橈骨遠端骨折門診CP： ①治療當日，四診合參、完善檢查并確定診斷，閉合復位夾板外固定治療 （必要時在X 線透視下進行復位），復位后復查X 線片，骨折復位評估（如需要再次復位，由上級醫(yī)師完成），向患者或家屬交待病情和注意事項，指導早期并發(fā)癥的預防、觀察、功能鍛煉和用藥（初次診療過程總時間控制在2 h 以內(nèi)）；②第1 周，觀察舌脈象及患肢腫脹、血循、疼痛情況，及時調(diào)整夾板松緊度， 必要時拍片復查骨折情況及更換中藥外用制劑；③第2 周，復診評估治療效果，及時調(diào)整夾板松緊度，必要時拍片復查骨折情況及更換中藥外用制劑，指導功能鍛煉和用藥；④第3～4 周，拍片復查骨折情況，拆除外固定夾板， 指導拆夾板前后功能鍛煉和用藥，交代注意事項及隨診方案，定期電話隨訪，評估治療效果。關鍵路徑共計21 項，手法整復治療前12 項，治療后9 項，詳見表2。

表2 關鍵路徑流程表

1.3.1.2 對照組 采用橈骨遠端骨折常規(guī)診療，亦選擇閉合復位夾板外固定治療。

1.3.2 觀察指標

治療結束后比較兩組患者治療天數(shù)、 總費用、滿意度及腕關節(jié)功能。

1.3.3 療效評價標準

采用Gartland-Werley 腕關節(jié)評分標準[4]，從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥進行評估：優(yōu)0～2分，良3～8 分，可9～20 分，差≥21 分。 滿意度調(diào)查采用門診問卷形式，滿分100 分，分數(shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者CP 治療組治療天數(shù)、總費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；CP 治療組滿意度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。 CP 治療組患者治療后Gartland-Werley 腕關節(jié)評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。說明對橈骨遠端骨折門診患者實施CP 診療流程可以縮短治療時間，減少醫(yī)療總費用，提高患者滿意度，改善腕關節(jié)預后。

表3 兩組治療天數(shù)、總費用、滿意度的比較（s）

表3 兩組治療天數(shù)、總費用、滿意度的比較（s）

組別 例數(shù) 治療天數(shù)（d） 總費用（元） 滿意度（分）CP 治療組對照組P 值73 73 26.83±4.15 30.19±6.78＜0.05 2247.27±255.38 2813.41±437.37＜0.05 89.78±6.42 77.13±8.93＜0.05

表4 兩組治療后Gartland-Werley 腕關節(jié)評分情況的比較（例）

3 討論

CP 的概念最早起源于19 世紀70 年代早期，Shoemaker 認為：“將醫(yī)療護理標準化是有益的， 可促進服務的完整性， 還能評估患者的病程及治療的效果，同時也是一種教育的工具”[5]。 醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨著體制改革和市場擴展雙重考驗，醫(yī)療質(zhì)量作為其關鍵因素，越來越受到人們的重視[6-7]。 實行標準化管理對規(guī)范臨床診療行為和提高醫(yī)療質(zhì)量起到了顯著的促進作用，但醫(yī)療質(zhì)量的中間環(huán)節(jié)及細節(jié)仍沒能得到規(guī)范，目前醫(yī)院內(nèi)盲目用藥、重復檢查等情況仍時有發(fā)生，這給損害了患者的利益，又浪費了大量的醫(yī)療資源，加重了患者的經(jīng)濟負擔。

20 世紀70 年代美國最早的CP 產(chǎn)生， 其后經(jīng)過20 多年的臨床研究及調(diào)整逐漸完善起來。 至今國外對CP 的研究與應用已成熟并逐年增多，CP 在美國醫(yī)療機構的推行甚至達到60%以上。 經(jīng)過臨床證明，CP的開展能控制醫(yī)療成本、 為患者制訂最佳的照顧方案， 同時也可以讓急診和門診患者得到最佳救治，改善醫(yī)療品質(zhì)。

在醫(yī)院管理方面，高質(zhì)量醫(yī)療管理貫徹以患者為中心的理念，持續(xù)改進醫(yī)院形象，提高醫(yī)院社會效益，增強自身品牌知名度和綜合競爭力[6]。 良好的醫(yī)院形象在這個醫(yī)療體制改革日漸深入的時代有著重要的意義。醫(yī)院除了擁有精良的設備、舒適的環(huán)境外，還要擁有高素質(zhì)的醫(yī)護人員和完備的管理體制，如此才能建立一個良好的形象，增加患者對醫(yī)院的信賴度。 CP應用于臨床，使患者得到最佳的醫(yī)療護理照顧，并對醫(yī)院的滿意度和信賴度提高。

在科室方面， 通過醫(yī)院硬件資源分配的合理化，使醫(yī)療成本降低，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。 在CP 開展過程中，規(guī)范預定的CP 環(huán)節(jié)可以將最佳的醫(yī)療護理服務提供給患者，其中各環(huán)節(jié)貫徹以患者為中心的理念，在嚴格的既定天數(shù)內(nèi)，完成患者每日的診療計劃、護理計劃和健康宣教，分工合作，各盡其責又相輔相成，避免了雜亂的工作環(huán)境，減少工作上的漏洞或疏忽，從而提高了科室醫(yī)療護理質(zhì)量，同時優(yōu)化了人力資源，減少浪費。 由于CP 規(guī)定了該疾病或手術的標準治療天數(shù)、用藥范圍和相關檢查項目，因此能有效地控制住院時間 （治療時間）， 而且使用PDCA 循環(huán)（計劃、實施、檢查、處理）修改并制訂CP，利于臨床科研的開展、醫(yī)療團隊整體水平的提高，促進了循證醫(yī)學的發(fā)展。

在醫(yī)患關系方面，CP 實施的標準化健康宣教，可以改善醫(yī)患關系。 CP 的流程中很重要的一環(huán)就是要求講解CP 的詳細流程和內(nèi)容，依其程序?qū)⒓膊∮嘘P知識的交待給患者。 耐心詢問患者感受及意見，解答患者的生理與心理問題，多使用鼓勵性語言，主動關心患者。 注意加強與患者的溝通，交代病情時用通俗易懂的詞匯分析利弊，改善了醫(yī)患關系，提高了患者的滿意度。

在患者方面， 可以降低患者治療天數(shù)和治療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。CP 對患者最大的優(yōu)惠就是能通過最佳的診療模式，讓患者享受到優(yōu)質(zhì)、高效、低價的規(guī)范服務。同時患者還省下了不必要的檢查和治療，既減少了資源的浪費，又節(jié)省了費用開支，如此陽光公開的診療、護理能大大增加患者的滿意度。

橈骨遠端骨折在四肢骨折中所占比率較高，據(jù)報道約占急診骨科的20%[9]，是骨科常見病，也是骨傷界的難點和沒有完全解決的骨折之一。損傷機制的不同決定了分型及處理的多樣性，對后期功能鍛煉、遠期療效的影響極大。在治療上，骨折愈合較易，但保持良好的對位愈合、避免骨折再移位及腕關節(jié)功能的完全恢復較難。早期需及時調(diào)整夾板松緊及警惕前臂筋膜間隔綜合征的發(fā)生[10]。 腕關節(jié)使用頻率高，對康復后的功能要求高， 橈骨遠端骨折病程中遠期往往易出現(xiàn)橈骨短縮、 橈骨遠端掌傾角偏小以及腕關節(jié)活動不滿意等問題。 伸肌腱緊貼橈骨遠端背側骨面經(jīng)過，當橈骨遠端骨折時容易引起伸肌腱的損傷[11]。橈骨遠端向背側成角超過15°時將嚴重影響腕關節(jié)功能[12]，橈骨遠端骨折關節(jié)面移位＞2 mm 時， 尺骨的應力會增加27%～51%而易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎[13]。 還須重視早期指間關節(jié)、中后期肩肘關節(jié)的功能鍛煉，對手和腕關節(jié)的功能康復尤為重要，預防肘肩綜合征，若治療不當易遺留腕關節(jié)僵硬、慢性疼痛、肌腱攣縮等并發(fā)癥[14-15]，嚴重影響生活質(zhì)量。 閉合復位夾板外固定體現(xiàn)了祖國醫(yī)學的獨到見解和理論特色， 臨床上一直作為橈骨遠端骨折的標準治療并都取得了較好的療效。 所以，早期規(guī)范的手法復位、牢靠的固定、定期復查并隨訪是治療的關鍵[16]。老年骨折患者還應補肝腎強筋骨，標本兼治以改善骨質(zhì)，減少其再發(fā)骨折的風險[17]。

目前，我國進入CP 的也多以手術處理的外科疾病為主，病種相對單一，臨床路徑應用的報道較少。橈骨遠端骨折的門診臨床研究目前處于空白。 因此，結合中醫(yī)正骨特色， 在我院有開展橈骨遠端骨折門診CP 的必要性、實用性和可行性。 CP 作為一種全新的醫(yī)療護理服務模式，在橈骨遠端骨折門診治療中應用可減輕患者的痛苦、節(jié)省治療時間、有利于正確康復。其具有最佳的醫(yī)療護理方案、合理醫(yī)療費用支出和提高服務質(zhì)量等優(yōu)點[18]。 本研究通過對橈骨遠端骨折門診臨床路徑中產(chǎn)生的各項數(shù)據(jù)進行總結，并對所得結果進行統(tǒng)計處理，所得結論以期為臨床治療的選擇提供參考，更好的服務臨床。

本研究采用治療時間和醫(yī)療費用兩個指標，對醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟評價部分進行評價。 實施CP 一方面可節(jié)省患者的經(jīng)濟開支，另一方面可以通過減少無效診療項目，優(yōu)化流程，從而縮短治療時間。本研究結果顯示，CP 治療組和對照組在總費用和治療天數(shù)比較均具有統(tǒng)計學差異。 說明橈骨遠端骨折門診患者實施CP 診療流程可以縮短治療天數(shù)，減少醫(yī)療總費用，有力地證明了CP 對于降低治療時間和治療費用的有效性。 從治療效果來看，CP 可以使醫(yī)療管理標準化、規(guī)范化，加強了醫(yī)療行為規(guī)范，確保規(guī)章制度的落實，使醫(yī)療質(zhì)量得以改善提高。 治療后Gartland-Werley腕關節(jié)評分，CP 治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），說明CP 的實施對患者的治療效果起到了顯著的作用?；颊邼M意度調(diào)查問卷是最直接反映實施CP 對患者帶來的直觀感受和心理認可度。 在CP實施中患者得到最佳的醫(yī)療護理照顧，了解CP 的詳細流程和內(nèi)容滿足了患者的知情權，節(jié)省了不必要的檢查和治療，享受了優(yōu)質(zhì)的健康宣教，在降低治療時間和治療費用的同時提高了患者對醫(yī)療護理的滿意度[19-20]。

綜上所述，CP 作為一種先進的質(zhì)量效益型管理模式， 既是對目前醫(yī)療質(zhì)量管理方法的一次改進，也對醫(yī)院運行體制、傳統(tǒng)習慣、服務理念等提出了全新的要求，其設計和實施需要多個專業(yè)相互協(xié)作才能實現(xiàn)。 開展橈骨遠端骨折門診CP 能同時調(diào)動醫(yī)、護積極性，取得患者及家屬的合作，可以縮短治療時間，減少醫(yī)療總費用，改善腕關節(jié)預后，提高患者滿意度；有效提高醫(yī)院對橈骨遠端骨折門診的治療護理水平、質(zhì)量管理水平， 并同時提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，具有很好的實用性，值得推廣。

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