白內(nèi)障手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷研究

王俊

（廣西桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541000 E-mail：xgh332＠sina.com）

超聲乳化手術(shù)與小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是目前臨床治療白內(nèi)障的主要手段，但這兩種術(shù)式均可造成不同程度的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)角膜內(nèi)皮失代償而出現(xiàn)大泡性角膜病變，嚴(yán)重影響術(shù)后視功能的恢復(fù)［1］。本研究對(duì)比分析了超聲乳化術(shù)與小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷情況，旨在為臨床手術(shù)治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年1月，在我院就診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者84例，均為單眼發(fā)病，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)，除外葡萄膜炎、青光眼、角膜病變、全身性疾病以及外傷等可能對(duì)角膜內(nèi)皮有影響的疾病。患者隨機(jī)分為A 組與B 組，各42 例。A組男25例，女17例，年齡45～82歲，平均為（65.4±4.3）歲。B組男27例，女15例，年齡47～86歲，平均為（65.8±4.5）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A 組在球周麻醉或表面麻醉下實(shí)施超聲乳化術(shù)治療，常規(guī)經(jīng)12：00處行一大小為3.2 mm 的透明角膜隧道切口，經(jīng)前房注入粘彈劑0.2 ml，連續(xù)環(huán)行撕囊以后實(shí)施水分離和水分層，超聲乳化并且吸除皮質(zhì)以后，將折疊型人工晶狀體置入囊袋中。晶體核處理技術(shù)為Phaco Chop技術(shù)，不予縫合手術(shù)切口，術(shù)畢予以2萬(wàn)U 慶大霉素以及3mg地塞米松經(jīng)球結(jié)膜下注射，術(shù)后積極予以抗炎治療。B 組行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，經(jīng)12：00 處行一大小為5.5～6.0 mm 的反眉鞏膜隧道切口，控制切口的頂點(diǎn)與角膜緣距離為2mm，進(jìn)行環(huán)形截囊以后應(yīng)用器械娩核，將皮質(zhì)吸除以后植入單片式人工晶狀體，術(shù)后處理同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于手術(shù)前1d和術(shù)后7d、1個(gè)月、3個(gè)月采用非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度以及六角形細(xì)胞的比例，采用裂隙燈顯微鏡檢查角膜水腫情況。角膜水腫分級(jí)：0 級(jí)：無(wú)水腫癥狀；1級(jí)：角膜存在局限性薄霧狀水腫，但角膜內(nèi)皮較為光滑，且可清晰觀察到虹膜紋理；2級(jí)：角膜呈淺灰色的水腫，且內(nèi)皮較為粗糙，虹膜的紋理較為模糊；3級(jí)：角膜呈現(xiàn)彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面表現(xiàn)為龜裂裝，并且虹膜紋理模糊；4級(jí)：角膜呈現(xiàn)白色水腫，且眼內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后7d均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月有所回升，但仍顯著低于術(shù)前，且術(shù)后A 組顯著高于B組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 （±s，個(gè)／mm2）

表1 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 （±s，個(gè)／mm2）

組別n術(shù)前 術(shù)后7d術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A 組42 2317±252 1887±429 1954±385 1996±423 B組42 2294±234 1635±397 1671±347 1725±329 t 0.433 2.794 3.539 3.277 P 0.666 0.006 0.001 0.001

2.2 兩組六角形細(xì)胞密度手術(shù)前后比較 兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后7d均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1、3個(gè)月有所升高，但仍顯著低于術(shù)前，且術(shù)后A 組顯著高于B 組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度比較 （±s，個(gè)／mm2）

表2 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度比較 （±s，個(gè)／mm2）

組別n術(shù)前 術(shù)后7d術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A 組42 42.4±4.6 36.9±5.5 38.3±7.2 39.6±6.3 B組42 43.2±5.1 33.8±6.2 34.8±6.4 35.5±5.1 t 0.755 2.424 2.355 3.278 P 0.453 0.017 0.021 0.001

2.3 角膜水腫情況 A 組31例（73.81%）無(wú)角膜水腫（0級(jí)），11例（26.19%）角膜水腫，包括9例1級(jí)，1例2級(jí)和1例3級(jí)；B組18例（42.86%）無(wú)角膜水腫，24例（57.14%）角膜水腫，包括10例1級(jí)，10例2級(jí)和4例3級(jí)。A 組的角膜水腫發(fā)生率顯著低于B 組（χ2＝18.453，P ＜0.05）。

3 討論

角膜細(xì)胞是一層緊貼于角膜后彈力層后的單層細(xì)胞，形成角膜-房水屏障，以保護(hù)角膜組織以及角膜的透明性［2］。在嬰幼兒時(shí)期，角膜內(nèi)皮細(xì)胞能夠有絲分裂，但進(jìn)入成年期后，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷死亡以后將無(wú)法再生，僅依靠相鄰細(xì)胞擴(kuò)大移行進(jìn)行補(bǔ)充覆蓋，但無(wú)法恢復(fù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度。一旦角膜細(xì)胞損傷程度與范圍超過(guò)了相鄰細(xì)胞的填補(bǔ)覆蓋能力，將引起角膜水腫以及大泡性病變等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者失明［3］。

任何形式的白內(nèi)障手術(shù)均會(huì)造成不同程度的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，例如熱灼傷、超聲波震蕩、灌注液以及晶狀體核機(jī)械性損傷等［4］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與六角形細(xì)胞密度均較術(shù)前顯著降低，雖然術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月有所回升，但仍顯著低于術(shù)前，與上述觀點(diǎn)相符。但不同術(shù)式由于核處理技術(shù)、手術(shù)時(shí)間以及損傷程度不同，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度也不同［5］。本研究結(jié)果顯示，A、B 組術(shù)后7d、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度以及六角形細(xì)胞密度存在顯著差異，A 組始終高于B 組。且術(shù)后A組的角膜水腫發(fā)生率及程度均顯著低于B 組，進(jìn)一步證實(shí)超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷更小?？赡苁怯捎诔暼榛夹g(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中超乳針的能量及角度選擇更為精準(zhǔn)、合理，切口更小，可減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。而小切口白內(nèi)障摘除術(shù)雖然選擇了更小的切口，但無(wú)法避免晶狀體核對(duì)于角膜內(nèi)皮產(chǎn)生的機(jī)械性損傷，且操作時(shí)間更長(zhǎng)，故角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失更為明顯［6］。

綜上所述，超聲乳化術(shù)對(duì)于角膜內(nèi)皮的損傷較小切口白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)更小，術(shù)后恢復(fù)快，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失更少，角膜水腫發(fā)生率更少。但超聲乳化術(shù)對(duì)于≥Ⅳ級(jí)硬核白內(nèi)障具有一定的危險(xiǎn)性，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇手術(shù)方式，確保臨床療效滿(mǎn)意。

［1］ 景嬌娜，張美莎，李一壯，等.白內(nèi)障手術(shù)對(duì)糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：1362-1363.

［2］ 莫?jiǎng)潘?，張翠薇，張桐，?白內(nèi)障手術(shù)復(fù)方氯化鈉灌注對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34（7）：508-510.

［3］ 于海生，陳曉隆，王禹，等.玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響［J］.臨床眼科雜志，2012，20（4）：316-318.

［4］ 馬華貞.老年性白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)中后囊破裂17眼臨床分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（1）：63.

［5］ 谷晨，王婷，史偉云，等.穿透性角膜移植術(shù)后低密度角膜內(nèi)皮細(xì)胞白內(nèi)障手術(shù)的臨床觀察［J］.臨床眼科雜志，2012，20（1）：16-19.

［6］ 孟志為，楊麗霞，胥亞男，等.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響［J］.國(guó)際眼科雜志，2010，10（5）：942-943.