異氟醚單用與復(fù)合瑞芬太尼麻醉對顱內(nèi)動脈瘤血流動力學(xué)的影響

陳有英海南瓊海市人民醫(yī)院麻醉科 瓊 海 571400

異氟醚單用與復(fù)合瑞芬太尼麻醉對顱內(nèi)動脈瘤血流動力學(xué)的影響

陳有英
海南瓊海市人民醫(yī)院麻醉科 瓊 海 571400

目的 探討不同麻醉方式對顱內(nèi)動脈瘤圍麻醉期血流動力學(xué)的影響，為顱內(nèi)動脈瘤行夾閉術(shù)選擇安全的麻醉方法。方法 選取顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者47例，隨機分為2組，分別給予異氟醚以及瑞芬太尼符合異氟醚麻醉。以降壓前為T0，并分別以達到目標血壓后即時、5min、10min、20min、30min以及停止降壓后5min、10min和30min為T1～T8。比較2組患者上述時間心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、周圍血管阻力（SVR）、心排血量（CO）、心指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）。結(jié)果

麻醉方法；顱內(nèi)動脈瘤；圍麻醉期；血流動力學(xué)

近年來顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率越來越高，一旦破裂就會導(dǎo)致腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重者甚至?xí)＜盎颊呱?。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的有效方法，但在圍手術(shù)期采取何種麻醉可以有效保障手術(shù)安全順利的進行一直受到醫(yī)患雙方的關(guān)注［1］。本研究通過對47例顱內(nèi)動脈瘤患者通過不同方法進行麻醉，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011-03—2014-06我院收治的顱內(nèi)動脈瘤行夾閉術(shù)治療的患者47例，隨機分為2組，其中A組23例，B組24例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且排除其他心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病者，排除正在使用可能會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響的藥物的患者。2組患者在性別、年齡、病變位置、ASA分級及體質(zhì)量等方面具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［n（％）］

1.2 方法 所有患者均在麻醉前30min給予2mg咪唑安定+0.5mg阿托品肌內(nèi)注射。給予5μg/kg芬太尼+2mg/kg異丙酚+0.9mg/kg羅庫溴銨進行麻醉誘導(dǎo)后進行氣管插管。術(shù)中連續(xù)給予異氟醚吸入以維持麻醉。在麻醉平穩(wěn)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，放置雙腔靜脈留置管，對平均動脈壓進行測定。在手術(shù)開始前再次給予0.1mg芬太尼靜脈注入，并在切開硬腦膜前按照15～25mL/（kg·h）的速度輸入格林液及6％羥乙基淀粉，打開硬腦膜后有控制的降低血壓。1.2.1 A組：在打開硬腦膜后，逐漸增加異氟醚濃度，直至達到目標血壓并維持30min，恢復(fù)異氟醚的濃度達到降壓前的水平。

1.2.2 B組：在打開硬腦膜后使用輸液泵給予患者瑞芬太尼，以3ng/mL為初始血漿靶濃度，并隨時根據(jù)患者的平均動脈壓水平進行調(diào)整，直至達到目標血壓并維持30min，停用瑞芬太尼。根據(jù)手術(shù)進行情況，實施控制性的降壓，每次時間均≤30min。手術(shù)過程中對血常規(guī)進行監(jiān)測，如果血紅蛋白＜80g/L或紅細胞比積＜24％，應(yīng)及時進行輸血。

1.3 觀察指標 所有患者常規(guī)進行心率（HR）、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、心指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV），通過CVP和MAP計算周圍血管阻力（SVR）。以降壓前為T0，并分別以達到目標血壓后即時、5min、10min、20min、30min及停止降壓后5min、10min和30min為T1～T8。記錄各時間點患者的HR、MAP、SVR、CO、CI、SV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組HR、MAP、SVR比較 A組T1～T7HR均明顯高于B組；A組T3～T5SVR患者明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組各時間MAP水平差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組圍麻醉期HR、MAP、SVR水平（xˉ±s）

2.2 CO、CI、SV水平比較 A組T3～T7SV明顯低于BCI水平差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組各時間CO、

表3 2組患者圍麻醉期CO、CI、SV水平

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦血管發(fā)生異常改變所致，以腦血管發(fā)生瘤樣突起為主要表現(xiàn)，臨床常見，一旦動脈瘤發(fā)生破裂，患者病死率高達45％，如果不及時進行手術(shù)治療，有可能再次發(fā)生破裂，進一步提高患者的病死率。手術(shù)過程中各種原因?qū)е碌难獕夯蛘唢B內(nèi)壓發(fā)生劇烈改變均可能導(dǎo)致瘤體破裂而危及患者的生命，因此具有較大的手術(shù)風險［2］。在臨床中，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)過程中動脈瘤破裂出血的發(fā)生率為1％ ～2％［3］，而一旦發(fā)生破裂，病死率極高，因此在圍手術(shù)期安全麻醉是保證手術(shù)順利進行的前提和根本，在對動脈瘤進行剝離和夾閉時合理的控制血壓，保持血液動力學(xué)的穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵［4］。而動脈瘤患者圍手術(shù)期理想的麻醉效果除了要保證患者麻醉平穩(wěn)，充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時，還要保證循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定，避免可能引起顱內(nèi)壓升高的因素［5］。

異氟醚是一種較為理想的控制性降壓藥物，可以降低心血管中樞壓力感受器的敏感性，擴張外周血管，并可降低腦組織的耗氧量，因此適合進行顱腦手術(shù)［6］。但也有研究發(fā)現(xiàn)異氟醚會引起血管痙攣，反而不利于保護腦組織的功能［7］。由于異氟醚對腦血管的擴張作用具有劑量依賴的特點，只有在大劑量吸入時會使腦血管的自身調(diào)節(jié)功能消失，而在小劑量吸入時對于腦血管的自身調(diào)節(jié)不產(chǎn)生影響［8］。瑞芬太尼為阿片受體激動劑，起效快而持續(xù)時間短，不會產(chǎn)生蓄積作用，在停止用藥后可很快蘇醒，可直接作用于血管平滑肌，促使細胞釋放NO和前列腺素I；還可促使細胞鈣通道關(guān)閉、鉀通道開放，從而阻止鈣離子內(nèi)流而促進鉀離子發(fā)生外流［9］，使細胞盡快復(fù)極化，降低血管平滑肌的緊張性。

總之，異氟醚聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者，降壓效果較好，對血流動力學(xué)的影響更小，可控性也更高，與單純使用異氟醚麻醉相比更為理想和安全。

［1］程振倫，康青樂，楊陽，等 .丙泊酚-瑞芬太尼-阿曲庫銨在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)麻醉中臨床觀察［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（1）：33-34.

［2］張西增，趙華堂.喉罩通氣下瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在顱內(nèi)動脈瘤血管介入治療術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥，2011，6（1）：94-96.

［3］李博，陳輝，張冉，等.右美托咪定用于減輕顱內(nèi)動脈瘤患者麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)波動的臨床價值［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（12）：1-3.

［4］詹新華，蔡愛球.異丙酚和瑞芬太尼不同輸注方式在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中的應(yīng)用效果比較［J］.實用心腦肺血管病雜志，2014，22（4）：79-80.

［5］沈愛華，韋薇，陳寧，等.依托咪酯乳劑復(fù)合丙泊酚用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)全麻維持的可行性研究［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（12）：1 108-1 111.

［6］鄢建勤，張俊杰，白念岳，等.七氟烷麻醉用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的臨床觀察和對血漿S-100B蛋白濃度的影響［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（2）：110-113.

［7］康芳，李娟，崔中璐，等 .異丙酚-瑞芬太尼不同輸注方式在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中的應(yīng)用［J］.中國臨床保健雜志，2011，14（6）：599-601.

［8］李坤，牛金柱，王獻章，等.右美托咪啶輔助丙泊酚靶控輸注在顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞中的麻醉效果［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（1）：73-77.

［9］艾永凱，肖建剛，張先杰，等.丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合吸入麻醉在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（10）：1 505-1 507.

（收稿2014-10-30）

R971+.2

B

1673-5110（2015）21-0116-03

A組患者T1～T7HR均明顯高于B組；T3～T5SVR明顯低于B組，T3～T7SV明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組各時間MAP、CO、CI水平差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 異氟醚聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者，降壓效果較好，對血流動力學(xué)的影響更小，可控性也更高，與單純使用異氟醚麻醉相比更為理想和安全。