右美托咪定和瑞芬太尼對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后譫妄的效果比較

陳華敏 ，焦 豐，黃重峰，李銓華，劉 毅(贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

譫妄是一種因多種復(fù)雜原因引起的一種急性腦部綜合征，主要表現(xiàn)為行為受限、意識(shí)模糊、注意力渙散、認(rèn)知功能下降、感知度和覺醒度下降，常發(fā)生于老年患者。老年群體是各種疾病的發(fā)生的高危群體，糖尿病、骨折、心臟病、高血壓病等多發(fā)，大手術(shù)如髖部骨折手術(shù)是增加老年患者術(shù)后譫妄的手術(shù)之一。譫妄癥的出現(xiàn)會(huì)拖延住院時(shí)間、增加醫(yī)藥費(fèi)，同時(shí)還會(huì)伴有較高的病死率，因此，老年患者術(shù)后要格外注重預(yù)防譫妄癥的發(fā)生［1-3］。本研究探討右美托咪定和瑞芬太尼預(yù)防老年髖部骨折手術(shù)術(shù)后譫妄癥的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2014 年6 月—2015 年5 月贛州市立醫(yī)院收治的120 例行髖部骨折手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者中無二次手術(shù)患者;未出現(xiàn)嚴(yán)重臟器或系統(tǒng)性疾病;無腎功能不全者;無癡呆癥、帕金森疾病以及腦卒中者; 無長(zhǎng)期服用精神藥物者; 無左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%者。120 例患者中，男性80 例，女性40 例，年齡63 ～76 歲，平均年齡(65.3 ±7.6)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組和B 組，每組60 例。2 組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署手術(shù)同意書和治療方案知情同意書。

1.2 方法

2 組患者行老年髖部骨折手術(shù)時(shí)，選取的麻醉方案一致，均采用丙泊酚、舒芬太尼以及羅庫(kù)溴銨作為麻醉誘導(dǎo)劑，麻醉維持采用芬太尼和七氟醚。行髖部骨折手術(shù)時(shí)，患者均進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo);手術(shù)過程中使用腦部雙頻譜檢測(cè)患者麻醉深度。術(shù)后，2 組患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房( intensive care unit，ICU) ，保持機(jī)械通氣，輔助患者呼吸。進(jìn)入ICU 后，A 組患者給予靜脈注射右美托咪定0.5 μg/( kg·h) ，隨后應(yīng)用0.3 ～0.8 μg/( kg·h) 劑量范圍內(nèi)維持注射。B 組患者靜脈注射1 000 ～2 500 μg/h。采用意識(shí)障礙評(píng)估法評(píng)測(cè)2 組患者的譫妄發(fā)生率;采用Ramsay 鎮(zhèn)靜量表和數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛情況，當(dāng)2組患者的呼吸情況符合ICU 管理要求后可進(jìn)行拔管操作，并記錄2 組患者的撥管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

采用ICU 意識(shí)障礙評(píng)估法檢測(cè)患者術(shù)后3 d 內(nèi)的譫妄發(fā)生率，并記錄患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間以及總住院時(shí)間。住院期間密切關(guān)注患者用藥后是否發(fā)生不良反應(yīng)，記錄患者的收縮壓、舒張壓、血流動(dòng)力指標(biāo)以及竇性心動(dòng)過緩等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所得的相關(guān)數(shù)據(jù)資料采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組患者注射右美托咪定后，8 例出現(xiàn)譫妄，譫妄發(fā)生率為13.33%;B 組患者注射瑞芬太尼，19 例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為31.67%，2 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。但2 組患者發(fā)生譫妄的癥狀持續(xù)時(shí)間比較，差異無明顯差異(P＞0.05) 。2 組患者的撥管時(shí)間、ICU 入住時(shí)間以及總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。2 組患者術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)以竇性心動(dòng)過緩、低血壓以及呼吸困難導(dǎo)致的再次氣管內(nèi)插管為主，A 組患者中，31 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為51.67%;B 組患者中54 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為90.00%，2 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，見表1。

表1 2 組患者譫妄發(fā)生情況、拔管時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、總住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(ˉx±s)Tab 1 Comparison of occurrence of delirium，removal time，check-in time of ICU，total length of hospital stay and occurrence of adverse reactions between two groups(ˉx±s)

3 討論

譫妄為腦部器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的臨床急性腦部綜合征，常發(fā)生于老年患者［4］，術(shù)后是該疾病的發(fā)病高危期，如果患者譫妄癥狀得不到有效控制，會(huì)引發(fā)顱腦內(nèi)出血，進(jìn)而危及患者的生命健康［5-8］。譫妄癥狀出現(xiàn)多提示患者處于急性危險(xiǎn)狀態(tài)，其轉(zhuǎn)歸與患者的基礎(chǔ)疾病、健康狀況等相關(guān)，預(yù)后與轉(zhuǎn)歸包括：(1) 不少患者在短期內(nèi)( 如一周內(nèi)) 會(huì)恢復(fù)正常，通常對(duì)病中情況不能完全回憶;(2) 并發(fā)其他疾病、或造成功能損害; (3) 造成患者死亡。相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道，譫妄引起的死亡率較高，其死亡為22% ～76%。譫妄的發(fā)生率與患者年齡、術(shù)后并發(fā)生、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等密切相關(guān)，此外患者如果存在低鈉血癥或低氧血癥的話，譫妄的發(fā)生幾率也會(huì)比較大，因此術(shù)后對(duì)患者采取藥物鎮(zhèn)定是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵措施之一［9-12］。術(shù)后預(yù)防譫妄一直以來是ICU 病房護(hù)理的關(guān)鍵問題，很多老年患者在行髖部骨折手術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率較大，故應(yīng)對(duì)行髖部骨折手術(shù)后進(jìn)入ICU 的老年患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，并采取相應(yīng)的治療措施。近年來，關(guān)于右美托咪定對(duì)老年手術(shù)患者譫妄影響的報(bào)道不斷增多，右美托咪定預(yù)防老年患者術(shù)后的效果也得到越來越多人的關(guān)注。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高選擇性和強(qiáng)烈的鎮(zhèn)定作用，用后不會(huì)影響患者的血壓，不會(huì)增加血管活性藥的使用量，且不會(huì)抑制呼吸，對(duì)于預(yù)防術(shù)后譫妄具有顯著療效［13］。瑞芬太尼是一種用于麻醉誘導(dǎo)的鎮(zhèn)痛劑，雖然鎮(zhèn)定效果快，但是維持時(shí)間短，且對(duì)呼吸有抑制作用，會(huì)引起低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)［14］。在研究中可以看出，右美托咪定應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后譫妄的療效更為顯著［15］。由于長(zhǎng)時(shí)間插管會(huì)增加譫妄的發(fā)生率，因此使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)定后再拔管，可有效控制患者的疼痛和焦慮狀態(tài)，確?；颊叩母餮鲃?dòng)力指標(biāo)的平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，A 組患者注射右美托咪定后，譫妄發(fā)生率為13.33%;明顯低于B 組的31.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。從術(shù)后不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況來看，2 組患者術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)以竇性心動(dòng)過緩、低血壓以及呼吸困難導(dǎo)致的再次氣管內(nèi)插管為主。A 組患者中，31 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為51.67%;B 組患者中54 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為90.00%，2 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。以上均表明，與瑞芬太尼相比，右美托咪定預(yù)防老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后譫妄的效果較好，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)的患者，靜脈注射右美托咪定可降低譫妄發(fā)生率，提高老年患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也可以作為一種高效的術(shù)后鎮(zhèn)痛劑，值得臨床推廣。

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