NBI喉鏡結(jié)合內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)治療聲帶良性增生性病變

顧東升李佩忠

NBI喉鏡結(jié)合內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)治療聲帶良性增生性病變

顧東升1李佩忠1

目的探討NBI喉鏡結(jié)合內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)在聲帶良性增生性病變顯微手術(shù)中的應(yīng)用，并對術(shù)后發(fā)音功能進行研究。方法對128例聲帶良性增生性病變患者術(shù)前進行NBI內(nèi)鏡檢查，并采用顯微鏡下內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)手術(shù)切除病變，于患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月進行嗓音聲學(xué)分析，并進行研究比較。結(jié)果術(shù)后1周，病例基頻微擾、振幅微擾和諧噪比與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個月病例基頻微擾、振幅微擾和諧噪比與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論顯微鏡下內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)結(jié)合NBI可以在切除病變組織的同時盡可能不損傷或少損傷正常組織，保持了聲帶的正常組織結(jié)構(gòu)，是患者術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)正常的有力保障。

NBI喉鏡；聲帶良性增生性病變；內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)；嗓音聲學(xué)分析

聲帶良性增生性病變（benign vocal fold disorders）包括聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶任克水腫等，是發(fā)聲障礙最常見原因，近來內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)應(yīng)用于聲帶良性增生性病變治療進展迅速，其避免簡單地去除病變，防止黏膜等組織過度切除，有利于患者恢復(fù)更為正常的發(fā)音特征[1]。同時窄帶成像(narrow band imaging，NBI)也是近年發(fā)展起來的一種新的內(nèi)鏡下成像技術(shù)，主要著眼于黏膜表面及黏膜表面微血管形態(tài)的觀察，用以區(qū)別正常及異常組織（尤其是惡性腫瘤組織）[2]。我們利用NBI對正常聲帶黏膜表面與聲帶良性增生性病變表面成像區(qū)別來確定病變界限，并指導(dǎo)聲帶內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)在聲帶良性增生性病變中切口選擇及切除范圍等，效果理想，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

128例聲帶良性病患者為我科于2011年1月～2012年12月收治，男38例，女90例；年齡18～75歲，平均36.9歲，中位數(shù)年齡35歲；病程14天～38年，平均29個月，中位數(shù)病程6個月。癥狀表現(xiàn)為不同程度的聲嘶，多有近期加重病史。其中61例為聲帶息肉（單側(cè)者37例，雙側(cè)者24例），聲帶小結(jié)27例（單側(cè)者17例，雙側(cè)者10例），聲帶任克水腫18例（單側(cè)者3例，雙側(cè)者15例），聲帶囊腫22例（單側(cè)者21例，雙側(cè)者1例，其另外一側(cè)為聲帶小結(jié)）。

2 內(nèi)側(cè)黏膜瓣手術(shù)方法

內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)（medial microflap technique）[1]為經(jīng)典的外側(cè)黏膜瓣技術(shù)改良，手術(shù)操作僅涉及病變區(qū)域并不更多地干擾周圍組織?；颊呔谌闅夤懿骞苤魏礴R及顯微鏡（德國蔡司）下進行手術(shù)，以鐮狀刀于聲帶內(nèi)側(cè)面病變主體縱形切開，經(jīng)病變前、上、后方形成一小的黏膜切口，應(yīng)用顯微器械于正常與異常結(jié)構(gòu)間進行鈍性分離或銳性分離，形成一個以內(nèi)下方為基底的黏膜瓣，去除病變基質(zhì)及其表面多余的黏膜，修剪后將黏膜復(fù)位[3]。所有患者中有2例因病變過小無法形成黏膜瓣，遂直接將病變切除，但未切除周圍過多的黏膜。術(shù)后囑患者發(fā)音休息、適當用聲[4]，并予抗生素治療2天，并予霧化吸入治療1周。

3 電子喉鏡檢查

所有病例術(shù)前均接受電子喉鏡檢查，包括白光和窄帶光譜下成像，并于術(shù)后1周及1月復(fù)查喉鏡，喉鏡采用奧林巴斯ENF-VT2、OTV-S7Pro具有NBI功能的電子鼻咽喉鏡系統(tǒng)。術(shù)前觀察患者聲帶病變部位、大小、形狀、范圍，聲帶活動度，聲門閉合情況等。術(shù)后1周及1月觀察手術(shù)創(chuàng)面的愈合恢復(fù)，聲門閉合，有無復(fù)發(fā)等情況。

4 嗓音質(zhì)量客觀物理分析

所有病例術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月分別進行嗓音聲學(xué)分析。使用計算機嗓音聲學(xué)測試系統(tǒng)（軟件采用泰億格電子有限公司的 Dr.SpeechScience for Windows，硬件包括IBM微機、聲卡、音箱、話筒及打印機等），測試在隔音條件下進行，環(huán)境噪聲在45 dB(A)以下?；颊呷∽?，口唇距話筒約5 cm，以舒適自然聲強及音調(diào)發(fā)元音／a／，持續(xù)3～5秒。嗓音信號經(jīng)放大輸入計算機，實時顯示聲波圖形，選取中間平穩(wěn)段聲樣進行聲學(xué)處理，觀察分析頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和諧噪比（HNR）。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用IBM公司的統(tǒng)計軟件包SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，嗓音聲學(xué)分析結(jié)果計量數(shù)據(jù)以x±s表示，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

128例患者術(shù)前電子喉鏡檢查在白光下成像正常聲帶黏膜與病變組織之間無明顯界限，不難分清病變組織與正常組織，只能觀察到聲帶有腫塊或消腫；而在窄帶光譜下，在正常聲帶黏膜與病變組織之間有明顯界限，可以區(qū)別開正常黏膜與病變組織（如圖1），用來指導(dǎo)手術(shù)中切口的確定及切除范圍的選擇。所有病例術(shù)后無一例出現(xiàn)呼吸困難、出血、聲帶粘連等并發(fā)癥，平均住院4d，其中術(shù)前1d，術(shù)后3d。術(shù)后1周所有病例術(shù)側(cè)聲帶均有不同程度充血或水腫，術(shù)后1個月聲帶任克水腫和聲帶囊腫患者聲帶無明顯充血及水腫，聲門閉合好；61例聲帶息肉患者中54例聲帶無明顯充血消腫，7例術(shù)側(cè)聲帶仍有輕度充血水腫，但較1周前明顯減輕，聲帶閉合時遺有極小裂隙。所有患者嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見表1。從中可見，患者術(shù)后1周的基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和諧噪比（HNR）與術(shù)前相比較無明顯學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后1月的上述三項指標與術(shù)前相比有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此可見內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)結(jié)合NBI對聲帶良性增生病變的術(shù)后嗓音恢復(fù)正常是有效可靠的。

圖1 左圖為正常照明（白光）下聲帶息肉圖，在圖中無法清晰辨別病變組織與聲帶正常組織之間界限。右圖為同一患者同期NBI內(nèi)鏡下的聲帶息肉圖，圖中清晰可息肉邊緣，病變組織與正常聲帶組織之間界限明顯。

表1 患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

表1 患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

時間 基頻微擾（%） 振幅微擾（%） 諧噪比（%）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1月0 . 7 2 ± 0 . 3 8 0 . 6 9 ± 0 . 3 4 0 . 2 0 ± 0 . 0 9 4 . 5 7 ± 2 . 7 4 4 . 1 2 ± 2 . 3 2 1 . 2 9 ± 0 . 5 4 1 7 . 9 1 ± 5 . 4 3 2 2 . 4 5 ± 5 . 7 8 2 6 . 9 3 ± 5 . 8 8

討論

聲帶由淺至深分為黏膜上皮、固有層（淺層、中層、深層）和肌層，Hirarno[4]提出的著名體層-被覆理論（body-cover theory）認為從生物力學(xué)上聲帶主要分為兩層結(jié)構(gòu)：被覆層（cover）及體層（body）。被覆層包括黏膜上皮和固有層淺層共同組成，此層是發(fā)聲振動的主要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)時對固有層淺層及黏膜上皮層損傷越小，形成瘢痕的機會越小對發(fā)音的影響也越小。聲帶良性增生性病變主要為固有層淺層及黏膜上皮層發(fā)生改變，因此理想的嗓音顯微外科手術(shù)原則是既徹底切除病變，又保持聲帶被覆層的完整，尤其是上皮層[5]，盡可能減小對固有層淺層的損傷，避免術(shù)后黏膜上皮層與聲韌帶粘連，影響正常聲帶黏膜波，從而影響發(fā)聲功能。鑒于聲帶的良性腫物發(fā)生在聲帶內(nèi)側(cè)較多，內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)更為實用[6]。由此可知手術(shù)切口的選擇對患者術(shù)后發(fā)聲功能的恢復(fù)至關(guān)重要，內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)的手術(shù)切口應(yīng)在病變和正常組織之間[7]，通常依靠手術(shù)者的經(jīng)驗和術(shù)中對聲帶的觀察選擇切口，缺少術(shù)前的定位指導(dǎo)。NBI內(nèi)鏡有效的解決了這一問題，其既可以采用“415nm及540nm的窄譜光”作為“照明光”進行成像；又可依照常規(guī)電子內(nèi)鏡的原理，利用“可見光源”作為“照明光”進行成像[8]。可見光譜中，波長愈長穿透力愈強：415nm的光波，穿透力弱，但其對于“黏膜表面”的“表淺血管”觀察效果非常好，“表淺血管”在內(nèi)鏡下呈現(xiàn)“褐色”；540nm的光波，穿透力較強，對于“黏膜下層”的“內(nèi)血管”觀察效果非常好，“內(nèi)血管”在內(nèi)鏡下呈現(xiàn)“藍綠色”?；谏鲜鲈恚琋BI可以將血管分布不一樣的組織分別開來，正常聲帶組織和聲帶良性增生性病變之間在NBI內(nèi)鏡下可見明顯的界限，而這一界限正是內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)所需要的手術(shù)切口部位。在此基礎(chǔ)上我們再充分利用內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)在聲帶良性增生性病變顯微外科中的優(yōu)勢，在切除病變的同時，做到盡可能的不損傷或少損傷聲帶被覆層，確保聲帶術(shù)后的發(fā)音功能的有效恢復(fù)。

研究顯示，聲帶良性增生性病變手術(shù)后聲帶外觀恢復(fù)正常至少需2周，嗓音聲學(xué)分析結(jié)果顯示其發(fā)聲功能恢復(fù)正常水平至少需1個月[7]。我們的所有病例在術(shù)前都進行了NBI內(nèi)鏡檢查，在顯微鏡下采用內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)進行病變切除，術(shù)后1周時因為存在一定的聲帶充血或水腫，故發(fā)音功能恢復(fù)相對不佳，但在術(shù)后1月時患者的術(shù)后嗓音恢復(fù)已達正常水平。盡管存在7例的聲帶息肉的病例術(shù)后1月聲帶存在一定的水腫，但其發(fā)音功能已基本正常。所有病例在嗓音質(zhì)量客觀物理分析的三項指標上都比術(shù)前改善明顯，并且達到了正常標準。聲帶內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)旨在切除聲帶良性病變的同時，最大限度地保持聲帶黏膜的完整性和連續(xù)性，從而得到盡可能優(yōu)美的嗓音[8]，內(nèi)側(cè)微瓣手術(shù)治療聲帶良性增生性病變時應(yīng)注意，在充分暴露和切除病變的前提下手術(shù)口須遵循寧淺勿深、寧小勿大的原則，且黏膜瓣要保持完整和連續(xù)[9]。

總之，現(xiàn)代喉顯微手術(shù)治療聲帶良性病變已不再使用聲帶剝離術(shù)，因其去除了正常發(fā)音所需要的功能組織——被覆層，而致術(shù)后發(fā)音效果差[7]。顯微內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)旨在切除聲帶良性病變的同時，可以避免對聲帶黏膜等組織的過度切除，目前已逐步替代單純切除病變上皮的方法[3]。文中結(jié)果說明內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果可靠的特點，結(jié)合NBI可以更為有效發(fā)揮其在顯微手術(shù)中的優(yōu)勢，是患者術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)正常的保障。

1 韓德民.嗓音醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：61-236.

2 ASGE Teehndogy Committee，Song LM，Adler DG，et a1.Narrow band imging and multiband imaging.Gaatrointest Eadosc，2008，67：581-589.

3 徐文,韓德民.嗓音顯微外科手術(shù)技術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(9):785-789.

4 Hirano M.Phonosurgical anatomy of the larynx.In:Ford CN,Bless DM,editors.Phonosurgery:Assessment and Surgical Management of Voice Disorders.New York: Raven Press,1991:25-41.

5 孫娜,錢麗芳,孫廣濱,等.聲帶黏膜縫合技術(shù)治療任克水腫的臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010, 45(11):948-950.

6 張小伯,楊大章,王娜亞，等.嗓音顯微外科技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(4):296-299.

7 James B,Snow Jr.,P.Ashley Wackym，主編，李大慶，主譯.Ballenger耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第17版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：957-993.

8 遠藤高夫.NBI原理與內(nèi)鏡的應(yīng)用[J].消化器內(nèi)視鏡, 2004,11:16.

9 Johns MM,Garrett CG,Hwang J,et al.Quality-of-life outcomes following laryngealendoscopic surgery for nonneoplastic vocalfold lesions.Ann OtolRhinol Laryngol,2004,1131:597-601.

（收稿:2014-11-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.019

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（223300）

李佩忠，主任醫(yī)師.Email:Lpzent@163.com