鼻內(nèi)鏡下68例鼻中隔偏曲矯正臨床體會(huì)

龍紅兵覃繼新陳家軍劉津王懷飛王瑩

鼻內(nèi)鏡下68例鼻中隔偏曲矯正臨床體會(huì)

龍紅兵1覃繼新1陳家軍1劉津1王懷飛1王瑩1

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)的手術(shù)方法及治療效果。方法回顧性分析68例行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果68例患者，術(shù)后鼻腔通氣均取得滿意的效果，鼻中隔大多居中，伴隨癥狀明顯減輕，3例發(fā)生鼻中隔穿孔，2例血腫手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)具有操作精細(xì)，靈活簡(jiǎn)便，損傷小，出血少等特點(diǎn)，術(shù)后效果好。

鼻內(nèi)鏡；鼻中隔矯正術(shù)

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線且引起臨床癥狀的一種鼻內(nèi)畸形，手術(shù)矯正是惟一的治療方法，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)廣泛應(yīng)用于鼻竇開放術(shù)的前期手術(shù)及解決鼻腔通氣，筆者自2007年以來(lái)總結(jié)應(yīng)用鼻內(nèi)鏡行鼻中隔矯正術(shù)，效果滿意，現(xiàn)在報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

68例患者中，男40例.女28例，年齡17～58歲，平均34歲。癥狀：鼻塞40例，鼻塞、膿涕伴頭痛8例.鼻塞以主觀法測(cè)定[1]：輕度—僅在有意識(shí)吸氣時(shí)感到呼吸不通暢；中度—感覺明顯，有時(shí)需張口呼吸配合，鼻音較重，重度—完全需張口呼吸。48例鼻塞其中輕度10例，中度12例，重度26例，單純頭痛12例；鼻出血8例。軟骨部偏曲者30例，骨部偏曲者20例，混合型偏曲者18例。其中行單純性鼻中隔黏膜下矯正術(shù)38例，鼻中隔矯正術(shù)同期行對(duì)側(cè)下鼻甲骨外移術(shù)20例，鼻中隔矯正術(shù)的同期進(jìn)行鼻腔、鼻竇手術(shù)10例。所有患者均常規(guī)手術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位CT。

2 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)可以采用全身麻醉或局部麻醉，手術(shù)全程均在0°內(nèi)鏡，對(duì)鼻中隔C或S偏曲者，切口選擇在寬側(cè)鼻腔，取鼻中隔近鼻小柱前端從鼻頂至鼻底行L行切口，充分掀開黏膜瓣，分離至方篩交界處后約1.5～2.0cm，斷離方篩交界或者縱形切除小條軟骨，進(jìn)入對(duì)側(cè)分離黏膜瓣，在分離黏膜瓣的同時(shí)用鼻內(nèi)鏡在鼻腔觀察分離黏膜瓣情況，在直視下分離對(duì)側(cè)篩骨垂直板的黏骨膜。充分分離后，先用中鼻甲剪上下平行方向剪開偏曲的篩骨垂直板，用直篩竇咬鉗咬除偏曲的篩骨垂直板，在方形軟骨下緣條形切除軟骨，充分分離鼻中隔黏膜瓣鼻中隔，切除偏曲的犁骨，上頜骨鼻嵴，對(duì)偏曲方形軟骨則在不傷及對(duì)側(cè)黏膜的前提下，上述已游離其下緣后緣，視偏曲程度，可以縱形+垂直切開一側(cè)減張軟骨矯正之，必要時(shí)在其上緣或前緣橫形或縱形切除1mm條索狀軟骨，使偏曲的前部完全活動(dòng)，像門一樣轉(zhuǎn)移向正中作旋轉(zhuǎn)軸減張矯正之，保住鼻中隔的軟骨支撐。對(duì)鼻中隔高位后上部偏曲者，在偏曲前作一垂直切口，分離左側(cè)黏軟骨膜及骨膜超過(guò)偏曲部位為止，在切口稍后方切開軟骨分離對(duì)側(cè)黏膜瓣，用中鼻甲剪上下平行方向剪開偏曲鼻中隔，后取出偏曲之中隔。對(duì)鼻中隔棘或嵴突，在棘或嵴突前作一垂直切口或前后切口，分離黏膜瓣，完全暴露骨質(zhì)，予平鑿鑿除之，復(fù)位鼻中隔黏膜，觀察鼻中隔前上部徹底矯正且中鼻甲前端充分暴露，矯正滿意，術(shù)畢回復(fù)皮瓣縫合之，雙側(cè)鼻腔以高膨脹海綿對(duì)稱填塞。對(duì)合并有鼻息肉或鼻竇炎患者，可同期行鼻內(nèi)內(nèi)鏡下鼻息肉摘除，及鼻竇手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在內(nèi)鏡下完成。

結(jié)果

68例患者均順利完成手術(shù)，患者在取出填塞物2周后臨床癥狀均消失，行鼻內(nèi)鏡檢查鼻中隔矯正效果滿意，鼻中隔于正中位，鼻塞改善以常用主觀法測(cè)定。48例鼻塞全部患者主觀上自覺呼吸通暢，鼻腔通氣滿意，無(wú)需張口呼吸配合，未再出現(xiàn)鼻出血及頭痛癥狀，也無(wú)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔或鼻梁塌陷等并發(fā)癥發(fā)生，3例發(fā)生鼻中隔穿孔，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4%，2例發(fā)生血腫，手術(shù)并發(fā)癥3%。

討論

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)的Killian手術(shù)[2]，鼻內(nèi)鏡具有良好的照明，術(shù)野清晰，手術(shù)操作可在內(nèi)鏡直視下完成，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性，使深部操作直觀易行，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中內(nèi)鏡直觀下根據(jù)偏曲部位，手術(shù)切口位置可以靈活變通，簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程,為了更好分離鼻中隔黏膜瓣，在鼻內(nèi)鏡直視下，助手可以用小文氏鉗夾切口黏膜往鼻內(nèi)方向牽開，便于暴露切口層次，快速找到白色方形軟骨表面，在白色方形軟骨表面上準(zhǔn)確的分離鼻中隔黏膜瓣；②鼻內(nèi)鏡下圖像清晰可在不傷及對(duì)側(cè)黏膜前提下準(zhǔn)確減張糾正偏曲的軟骨部.保持軟骨支架.避免術(shù)后外鼻畸形、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥，可預(yù)防日后無(wú)骨性支架而出現(xiàn)鼻中隔隨呼吸擺動(dòng)；③硬鏡可以隨分離黏膜瓣移動(dòng)，準(zhǔn)確找到鼻中隔骨縫，斷離骨縫進(jìn)入對(duì)側(cè)黏膜瓣予分離；④分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜瓣前，不做方形軟骨前端切口進(jìn)入黏軟骨膜瓣，確保一側(cè)鼻中隔黏膜完整，盡量避免對(duì)稱性穿孔；⑤據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道88%的鼻竇炎可見同側(cè)鼻中隔畸形[3]，對(duì)鼻中隔偏曲伴鼻息肉鼻竇炎的患者，可同期鼻中隔矯正術(shù)進(jìn)行，目的是去除與鼻竇炎相關(guān)的鼻中隔偏曲狀態(tài)，擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作視野，防止出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥，便于術(shù)后出院隨訪時(shí)術(shù)腔換藥，消除鼻中隔偏曲對(duì)手術(shù)預(yù)后的不良影響，減少鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)[4]，既縮短住院日期。又為患者節(jié)約費(fèi)用；⑥術(shù)中鼻內(nèi)鏡直視檢查，結(jié)合術(shù)前CT如發(fā)現(xiàn)上頜竇過(guò)度發(fā)育導(dǎo)致鼻腔窄，可以開放部分前篩房，如篩泡肥大，病理性中鼻甲，予同期解除鼻腔外側(cè)壁變異結(jié)構(gòu)，目的進(jìn)一步拓寬鼻腔橫斷面積，更好改善通氣；⑦鼻中隔手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥常見鼻中隔穿孔及血腫，本組臨床資料有3例發(fā)生鼻中隔穿孔，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4%，2例發(fā)生血腫，手術(shù)并發(fā)癥3%，術(shù)中內(nèi)鏡直觀下手術(shù)，如術(shù)中有一側(cè)黏膜已穿孔，即便術(shù)中能很好完整保護(hù)一側(cè)黏膜，術(shù)后予膨脹海綿填塞，填塞過(guò)緊或留置填塞物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)2天，可能導(dǎo)致黏膜缺血，壞死，最后導(dǎo)致穿孔，為了避免以上情況，可根據(jù)術(shù)中手術(shù)出血，黏膜損傷情況盡快拔出填塞物，2例發(fā)生血腫病例均術(shù)后予拔出膨脹海綿填塞后第一天出現(xiàn)，予清理血腫及擴(kuò)大切口再予膨脹海綿填塞36個(gè)小時(shí)后拔出未出現(xiàn)血腫，分析原因系術(shù)腔出血及切口過(guò)小形成囊袋造成中隔血腫形成，術(shù)中充分止血，行黏膜切口時(shí)盡量往鼻底擴(kuò)大切口，便于術(shù)腔引流，避免形成囊袋造成中隔血腫形成。

鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正術(shù)僅切除部分偏曲組織，保留大部份鼻中隔，對(duì)偏曲鼻中隔軟骨進(jìn)行整形，使矯正后仍維持鼻中隔堅(jiān)固性，不隨呼吸而擺動(dòng)，利于鼻腔功能的恢復(fù)，操作簡(jiǎn)易，損傷小，并發(fā)癥少，適應(yīng)證廣，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 董震，王榮光.鼻科學(xué)基礎(chǔ)與臨床,北京：人民軍醫(yī)出版社，2006:304.

2 張健.鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正術(shù)與傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)的臨床效果比較.中國(guó)基層醫(yī)藥.2012,(9):1356-1357.

3 韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001: 141.

4 張運(yùn)東，何純會(huì)，徐長(zhǎng)國(guó),等.鼻中隔和多鼻竇聯(lián)合手術(shù)的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志.20O6.20,8: 1360.

（收稿:2014-06-09 修回：2015-01-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.012

1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣西百色市，533000）

龍紅兵，副主任醫(yī)師.Email:Lhb7992@163.com