食道下段巨大憩室伴憩室內(nèi)異位胰腺1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

詹 瑋,田 甜,劉 幸，廖 欣,胡 曉,李 珀,吳曉萍,童 娟,楊 勤

(貴州醫(yī)科大學(xué)：1.附屬醫(yī)院普通外科；2.病理生理學(xué)教研室；3.附屬醫(yī)院影像科；4.附屬醫(yī)院胸外科；5.附屬醫(yī)院病理科 550004)

·短篇與病例報(bào)道·

食道下段巨大憩室伴憩室內(nèi)異位胰腺1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

詹 瑋1,田 甜2,劉 幸2，廖 欣3△,胡 曉4,李 珀5,吳曉萍1,童 娟3,楊 勤2

(貴州醫(yī)科大學(xué)：1.附屬醫(yī)院普通外科；2.病理生理學(xué)教研室；3.附屬醫(yī)院影像科；4.附屬醫(yī)院胸外科；5.附屬醫(yī)院病理科 550004)

異位胰腺又被稱(chēng)為迷走胰腺，是一種先天性畸形，出現(xiàn)在正常胰腺位置以外，且與正常胰腺組織之間無(wú)位置、血管、神經(jīng)及解剖關(guān)系的聯(lián)系[1]；食道憩室較為罕見(jiàn)，是食道管壁薄弱處形成一個(gè)向外突出的與食道相連的盲管狀內(nèi)有開(kāi)口的腔隙，食道下段憩室又稱(chēng)為隔上食管憩室，發(fā)生較為罕見(jiàn)；在食道下段出現(xiàn)憩室并在憩室內(nèi)伴發(fā)異位胰腺更極為罕見(jiàn)，而異位胰腺合并食道憩室因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，對(duì)其診斷有一定的難度，由于對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足易誤認(rèn)為是食道瘺，結(jié)合影像、內(nèi)鏡檢查并在手術(shù)后病理檢查得以明確。兩者都被認(rèn)為是一種先天性畸形，因?yàn)?，此二者合并起?lái)發(fā)生實(shí)屬罕見(jiàn)，且容易誤診，現(xiàn)將作者收治的食道下段巨大憩室內(nèi)伴發(fā)異位胰腺病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，27歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰5個(gè)多月，胸痛3個(gè)多月”入本院。5個(gè)多月患者無(wú)明顯原因開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，咳白色粘痰，量少；3個(gè)多月前開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈間斷性刺痛，尤其咳嗽時(shí)為著，伴發(fā)熱，最高到38.9℃；無(wú)胸悶、返酸、惡心、嘔吐、呼吸困難、心慌等不適；1個(gè)多月前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右肺膿腫”，給予美羅培南抗炎、溴己新化痰等對(duì)癥支持治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)后出院，4 d前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：考慮右下肺野病灶：膈疝？食道裂孔疝？未治療，為求徹底診治來(lái)本院就診，門(mén)診以“食道裂孔疝”收住院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠可，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。體格檢查如下，體溫：36.6 ℃，脈搏:88次/分，呼吸:18次/分，血壓:114/77 mm Hg，氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸一致，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)音震顫無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，胸壁無(wú)壓痛，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。胸部CT平掃示右下肺、后縱隔旁可見(jiàn)一半空心狀異常密度影，大小約68.0 mm×54.0 mm×60.0 mm，其內(nèi)可見(jiàn)偏心實(shí)性團(tuán)塊灶，大小約38.0 mm×54.0 mm×50.0 mm，密度不均，CT值28～53 HU，平均41 HU，實(shí)性團(tuán)塊灶邊界清楚，周?chē)?jiàn)少許游離氣泡及少量液體。食道下段受壓變形、左移，似與病灶含氣相通。右下胸膜增厚，鄰近肺組織膨脹不全，右下肺可見(jiàn)少許斑片狀密度增高影，密度均勻，邊緣模糊(圖1)。食道碘水造影示食道下段見(jiàn)碘水溢出并形成不規(guī)則片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，食道黏膜未見(jiàn)增粗及中斷破壞(圖2)。電子胃鏡示食道下段距門(mén)齒約25.0 cm左側(cè)壁見(jiàn)一直徑約0.8 cm瘺口，局部黏膜光滑，色澤正常，從瘺口處可窺見(jiàn)內(nèi)部殘留食物殘?jiān)叭庋拷M織(圖3)。術(shù)前診斷：(1)食道下段瘺；(2)右側(cè)局限性包裹性膿胸。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后行右剖胸探查：食管瘺修補(bǔ)、纖維板剝脫、胸膜粘連烙斷術(shù)。麻醉后左側(cè)臥位，取右后外側(cè)切口經(jīng)第7肋間進(jìn)胸，右肺與膈肌、心包、胸壁廣泛致密粘連，見(jiàn)病灶位于右后下縱隔，大小約7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，為囊實(shí)性，質(zhì)硬，不活動(dòng)，與膈肌及右下肺致密粘連，打開(kāi)縱隔胸膜，游離病灶與膈肌及右下肺的粘連，分離過(guò)程中病灶破裂，有灰色膿液溢出，右下肺后基底段部分感染實(shí)變，進(jìn)一步游離食道下段，見(jiàn)病灶來(lái)源于食道下段，基底部寬，考慮為食道憩室，于憩室基底部分離食道肌層，見(jiàn)食道下段肌層明顯增厚，食道黏膜水腫，切開(kāi)食道黏膜，見(jiàn)憩室有兩個(gè)開(kāi)口與食道相通，一個(gè)開(kāi)口直徑約0.4 cm，另一個(gè)開(kāi)口直徑約1.0 cm，予絲線(xiàn)間斷縫合較小的開(kāi)口，游離較大開(kāi)口周?chē)车兰咏M織，充分暴露食道黏膜，于開(kāi)口處予殘端閉合器閉合食道黏膜開(kāi)口并切斷，將食道憩室完整切除。標(biāo)本大體描述：帶部分食道不整形組織1塊，距切緣1 cm處見(jiàn)一腫塊，腫塊大小7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，切面灰白灰褐，實(shí)性質(zhì)中，似侵及淺肌層。鏡下見(jiàn)食道黏膜層內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上皮部分脫落、糜爛，黏膜層內(nèi)伴膿腫形成(圖4B)。黏膜層、黏膜下層及肌層內(nèi)見(jiàn)異位胰腺組織，異位胰腺組織由胰腺腺泡、導(dǎo)管組織及間質(zhì)組成(圖4A)。病理診斷：食道下段憩室、破潰并急性化膿性炎及膿腫形成，其內(nèi)見(jiàn)異位胰腺組織。

A:右下肺；B：后縱隔。

圖1 胸部CT平掃

圖2 食道碘水造影示

圖3 食道電子胃鏡

A：黏膜層膿腫；B：異位胰腺組織。

圖4 顯微鏡下食道HE染色(×100)

2 討 論

現(xiàn)回顧患者病史及相關(guān)檢查后再次分析，患者診斷是食道下段巨大憩室并憩室內(nèi)異位胰腺。患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀皆因此病癥感染所致，且應(yīng)用抗菌藥物治療后是有效的，只是在診斷上沒(méi)有明確。食道憩室內(nèi)并發(fā)腫塊，可因食物反復(fù)機(jī)械性刺激、反復(fù)的物理學(xué)的損傷及炎癥的發(fā)生而發(fā)展為惡性腫瘤可能。但是其發(fā)生機(jī)制仍然難以明確[2],在Herbella等[3]關(guān)于隔上憩室內(nèi)合并腫瘤的回顧性文獻(xiàn)中僅僅只有17例被報(bào)道。然而就這例患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前并沒(méi)有完全的正確診斷，作者行胸部CT平掃時(shí)診斷考慮右下肺、后縱隔的病變，建議增強(qiáng)CT檢查；而在內(nèi)鏡檢查時(shí)也許是憩室的壁包裹并遮蔽了病灶；同時(shí)，上消化道碘水造影診斷考慮為食管瘺，也提到了建議增強(qiáng)CT檢查，然而考慮到食管瘺的治療原則以手術(shù)為主，作者就沒(méi)有給患者行胸部增強(qiáng)CT檢查。該患者因在食管憩室內(nèi)發(fā)生了罕見(jiàn)的異位胰腺并引起炎癥后出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，雖然最后手術(shù)證實(shí)它是一個(gè)良性病變，但若能在術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查可增加病灶的診斷正確率。然而，術(shù)后的結(jié)果極為罕見(jiàn)。

2.1 發(fā)病部位 異位胰腺不多見(jiàn)，它同樣含有腺泡、腺管和胰腺組織結(jié)構(gòu)，是出現(xiàn)在正常胰腺位置以外，且與正常胰腺組織之間無(wú)位置、血管、神經(jīng)及解剖關(guān)系的聯(lián)系[1]。食道憩室較為罕見(jiàn)，而食管下段憩室更是罕見(jiàn)的[4]。因此，發(fā)生在食管憩室內(nèi)異位胰腺更極為罕見(jiàn)。食道憩室在臨床上根據(jù)發(fā)病的部位可分為咽食管憩室、食管中段憩室及隔上食管憩室。根據(jù)憩室壁的結(jié)構(gòu)通常分為真性和假性?xún)煞N類(lèi)型。假性憩室放入發(fā)生通常是因?yàn)榍粌?nèi)壓力過(guò)高，是黏膜形成突出于肌層的結(jié)構(gòu)，這使得它缺乏固有肌層；而真性憩室含有食管的全部肌層，可能是因食管周?chē)装Y所產(chǎn)生的牽引力，導(dǎo)致與周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連及纖維化改變。大多數(shù)真性憩室發(fā)生在食管中段，常因肺結(jié)核、惡性腫瘤等原因所致[5]。本例患者出現(xiàn)在食管下段憩室內(nèi)的異位胰腺更是非常罕見(jiàn)，可能與先天性有關(guān)。

2.2 臨床特點(diǎn) 食道憩室有無(wú)癥狀與憩室大小相關(guān),最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是吞咽困難，嘔吐和胸痛，當(dāng)憩室大于5.0 cm時(shí)一般會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀[6]。異位胰腺的臨床表現(xiàn)主要和發(fā)生異位胰腺的部位、大小，以及其所處的組織層次相關(guān)。異位胰腺通常亦無(wú)臨床癥狀，然而發(fā)生在正常胰腺組織的任何疾病均可發(fā)生在異位胰腺組織上，如胰腺炎、胰腺膿腫或囊腫、甚至胰腺腫瘤，如異位胰島細(xì)胞瘤、異位胰腺癌等，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)后就診。

2.3 診斷 食道憩室常使用胸部X片、食道鋇餐造影、內(nèi)鏡及食管測(cè)壓等方式診斷[7]。食道鋇餐是安全可靠并且有效的診斷方式，還可測(cè)憩室的大小。在食道鋇餐是否表現(xiàn)出的充盈缺損取決于憩室內(nèi)是否填塞有食物殘?jiān)蛘邜盒阅[瘤。

對(duì)異位胰腺來(lái)說(shuō)，影像學(xué)檢查及胃鏡檢查是術(shù)前診斷的重要方式，雖然消化道異位胰腺的CT表現(xiàn)缺乏特征性，但仍具有一定的影像學(xué)特征，CT增強(qiáng)可見(jiàn)異位胰腺表面黏膜的明顯強(qiáng)化，能較好顯示異位胰腺覆蓋有正常的黏膜組織[8]。

2.4 治療 盡管大多學(xué)者認(rèn)為有癥狀的食道憩室經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后以外科手術(shù)為主,如果發(fā)現(xiàn)食道憩室內(nèi)合并腫瘤，都需要接受手術(shù)治療。此患者經(jīng)手術(shù)治療后無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、咳痰、胸痛等不適，治愈出院。

2.5 展望 若出現(xiàn)癥狀的食道憩室合并腫塊通常采取手術(shù)切除的治療方法，然而手術(shù)因有如縱隔粘連等因素具有較大的創(chuàng)傷性，甚至給患者帶來(lái)一些較大風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，如吻合口瘺等。對(duì)于無(wú)法耐受較大創(chuàng)傷的患者來(lái)說(shuō)，不妨采取經(jīng)口內(nèi)鏡下切除的治療方法，雖然也有可能會(huì)有些不確定的因素，但是目前醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，還可以聯(lián)合胸腹腔鏡來(lái)進(jìn)行操作，以最大限度減少患者的創(chuàng)傷。當(dāng)然，這項(xiàng)操作和內(nèi)鏡操作者的技能和熟練程度也許與使用胸腹腔鏡的操作者嫻熟的操作技巧相關(guān)。若不能單獨(dú)在內(nèi)鏡下切除，也許在不久的將來(lái)，醫(yī)療診斷能力的不斷提高，綜合性治療對(duì)于此類(lèi)疾病的將會(huì)是一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且術(shù)后恢復(fù)快，并減輕患者更多的痛苦。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.050

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81460484)；貴州省科技支撐計(jì)劃基金資助項(xiàng)目([2014]7113)。

：詹瑋(1981-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科研究?！?/p>

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R657.5

C

1671-8348(2015)28-4029-02

2015-04-28

2015-06-27)