不同途徑PICC置管在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用比較

夏 瑾，張曉梅，秦淑玉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

·臨床護理·

不同途徑PICC置管在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用比較

夏 瑾，張曉梅，秦淑玉△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎的10%～20%，預(yù)后兇險，病死率高達30%～40%，是肝膽外科常見的急癥。SAP患者入院時大多伴有高熱、腹痛、大汗、胰腺周圍大量滲液，加上頻繁嘔吐、禁食、胃腸減壓，導(dǎo)致血容量急劇下降、引起低血容量性休克[1]。中心靜脈置管(CVC)對于SAP患者的搶救、快速輸血輸液、監(jiān)測中心靜脈壓、靜脈高營養(yǎng)、藥物的輸入及避免反復(fù)穿刺等具有重要意義，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。傳統(tǒng)的CVC由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，容易引起血氣胸及神經(jīng)、動脈、胸導(dǎo)管和氣管損傷等嚴重并發(fā)癥，感染率高，留置時間短(不超過2周)。近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于穿刺點在外周表淺靜脈，不會出現(xiàn)血氣胸、動脈、胸導(dǎo)管和氣管損傷等威脅生命的并發(fā)癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，PICC導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間長(可達1年)等優(yōu)點而在國內(nèi)外臨床被廣泛應(yīng)用[3]。本科自2010年開展PICC置管，主要經(jīng)肘部靜脈置入PICC導(dǎo)管，但部分重癥急性胰腺炎患者肘部血管條件差，不具備經(jīng)肘部靜脈置入PICC的條件，為進一步容量復(fù)蘇和靜脈支持治療帶來困難。對此，本科采用經(jīng)頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管，取得了良好的留置效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2014年12月本院肝膽外科共收治SAP患者23例，其中，男14例，女9例；年齡35～67歲，平均46歲。隨機分為肘部靜脈組與頸外靜脈組，肘部靜脈組15例，頸外靜脈組8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作者 參加過PICC資質(zhì)培訓(xùn)并取得穿刺資格，具有全面的PICC相關(guān)理論知識，熟悉血管解剖，技術(shù)操作嫻熟，自信的護理人員。

1.2.2 導(dǎo)管選擇 均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4F單腔導(dǎo)管。

1.2.3 血管選擇 肘部首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈。頸部選擇頸外靜脈Ⅰ、Ⅱ型。均要求血管粗、直、彈性好。

1.2.4 穿刺方法 肘部靜脈組與頸外靜脈組均需操作者和助手兩人配合完成。肘部靜脈穿刺患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干垂直，體外測量導(dǎo)管長度：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向量至左或右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間隙，置管長度約40～55 cm。頸外靜脈穿刺患者取去枕仰臥位，肩下墊一軟枕，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，使頸部呈過伸狀態(tài)，以充分暴露頸外靜脈走形。操作者位于床頭，面向患者頭頂部；由助手壓迫鎖骨上緣中點處頸外靜脈，使靜脈充盈。穿刺部位選在鎖骨中點上方3～4 cm。插管長度為：穿刺點-鎖骨中線-同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)-垂直向下至第3肋間隙，置管長度右側(cè)12～18 cm，左側(cè)14～20 cm[4]。兩組均按照PICC置管規(guī)范進行操作。穿刺結(jié)束后X線片確定導(dǎo)管尖端位置，兩組患者導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈，記錄檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一次穿刺成功率比較 兩組一針穿刺成功率比較,肘部靜脈組一針穿刺成功9例(60.0%)，頸外靜脈組7例(87.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 輸液滴速比較 患者取低半臥位，在同一生產(chǎn)廠家相同型號的導(dǎo)管、相同輸液高度、相同液體滲透壓(同為5%葡萄糖水250 mL)下，輸液器均與正壓接頭連接，在輸液器開關(guān)全部打開的情況下，測量1分鐘的輸液滴速，兩組患者輸液速度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組輸液滴速比較(n)

2.3 并發(fā)癥比較 肘部靜脈組15例患者有6例患者發(fā)生并發(fā)癥，頸外靜脈組8例患者有2例患者發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顯示頸外靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于肘部靜脈組,見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較

2.4 留置時間比較 肘部靜脈組留置時間(26±5)d，頸外靜脈組(23±6)d，兩組置管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 頸外靜脈置管成功率高 重癥急性胰腺炎是臨床上常見的急重癥之一，病情兇險，變化快，AP治療指南中，將液體復(fù)蘇列為SAP各項急救治療措施的首選。因此，選擇合適的靜脈穿刺置管方式至關(guān)重要。傳統(tǒng)的CVC由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，容易引起血氣胸及神經(jīng)、動脈、胸導(dǎo)管和氣管損傷等嚴重并發(fā)癥，感染率高，留置時間短(不超過2周)。SAP患者微循環(huán)衰竭，外周血管塌陷，給肘部靜脈置入PICC帶來困難。而頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，直徑達(0.6±0.2)cm，暴露明顯，解剖研究證實，頸外靜脈在注入深靜脈時一般無明顯曲折，基本呈直線形注入，穿刺可以在直視下進行[5-6]。頸外靜脈穿刺置管前必須首先判斷頸外靜脈上、下段的行徑，頸外靜脈回流有3種分型，Ⅰ型回流至頸內(nèi)靜脈，占13.3%；Ⅱ型回流至靜脈角，占50.0%；Ⅲ型回流至鎖骨下靜脈，占36.7%。向下內(nèi)充盈的為Ⅰ型、Ⅱ型；向下外充盈的為Ⅲ型。Ⅲ型回流者行頸外靜脈插管至上腔靜脈時比Ⅰ型、Ⅱ型者需多經(jīng)過2個轉(zhuǎn)彎處，插管的難度大，損傷靜脈的危險性大，形成血栓的概率也越大[4]。有學(xué)者認為，Ⅲ型不適用于插管，插管應(yīng)在Ⅰ型、Ⅱ型頸外靜脈上進行[7]。本科均選擇的是頸外靜脈Ⅰ型和Ⅱ型。結(jié)果2.1中可以看出，頸外靜脈組一針穿刺置管成功率顯著高于肘部靜脈組，達87.5%。這與頸外靜脈表淺、管徑粗、暴露明顯，在直視下進行，操作簡便易行有關(guān)。而肘部靜脈解剖位置較深，加之重癥急性胰腺炎患者微循環(huán)衰竭，導(dǎo)致肘部靜脈塌陷，使穿刺存在困難，故肘部靜脈組一針穿刺置管成功率低于頸外靜脈組。

3.2 頸外靜脈輸液速度快于肘部靜脈 就靜脈血流量而言肘部至肩部靜脈血流速度為100～300 mL/min，鎖骨下靜脈血流速度為1 000～1 500 mL/min，上腔靜脈血流速度為2 000～2 500 mL/min。就長度而言，頸外靜脈最短，貴要靜脈最長，導(dǎo)管長度與流速成反比，導(dǎo)管越短，流速越快[8]。頸外靜脈置入PICC的體內(nèi)總長度12～20 cm，而肘部靜脈置入PICC的體內(nèi)總長度40～55 cm。表1顯示頸外靜脈入路PICC患者輸注速度均大于或等于120滴/分，頸外靜脈置管組輸液滴速明顯快于肘部靜脈置管組。提示頸外靜脈置管可大大減少導(dǎo)管的輸液阻力，提高了輸液速度。早期積極的液體復(fù)蘇、及時糾正低血容量性休克、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等是防治重癥急性胰腺炎并發(fā)MODS的關(guān)鍵。研究結(jié)果顯示，早期進行積極的補液可減輕臨床癥狀、縮短治療時間、改善疾病預(yù)后，頸外靜脈置管的輸液速度能滿足重癥急性胰腺炎患者經(jīng)靜脈途徑治療的需要。

3.3 經(jīng)頸外靜脈留置PICC發(fā)生并發(fā)癥較肘部靜脈少 本研究發(fā)現(xiàn)，肘部靜脈組共發(fā)生靜脈炎2例，頸外靜脈組無靜脈炎發(fā)生。這是由于經(jīng)肘靜脈行PICC行程長，所經(jīng)靜脈瓣較多，重癥急性胰腺炎患者由于腹部劇烈疼痛、腹脹、呼吸急促、惡心、嘔吐而導(dǎo)致上肢活動頻繁、肘部伸屈活動幅度較大，同時肘部血管腔相對頸外靜脈較小，因而導(dǎo)管對血管壁的機械性刺激相對增加，使得機械性靜脈炎發(fā)生率大大增加。采用頸外靜脈行PICC穿刺，因頸外靜脈管腔大、血流快、藥物滯留時間短，有效減少了靜脈炎的發(fā)生[9]。此外，頸外靜脈置管可有效杜絕因為肘部的伸曲而增加導(dǎo)管活動的概率，從而減少導(dǎo)管對穿刺部位皮膚和血管的摩擦刺激，起到有效控制機械性靜脈炎的作用，并大大提高患者的舒適度。本研究顯示肘部靜脈組1例患者發(fā)生導(dǎo)管阻塞，而頸外靜脈組無導(dǎo)管阻塞發(fā)生。原因可能為SAP患者輸液時間長，用藥種類繁多、靜脈營養(yǎng)支持治療期間未嚴格執(zhí)行脈沖式?jīng)_管，封管時未嚴格執(zhí)行正壓封管，導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積；SAP患者凝血功能異常改變、血液處于高凝狀態(tài)[10]，置管后容易發(fā)生血栓致導(dǎo)管堵塞。肘部靜脈組與頸外靜脈組各發(fā)生1例導(dǎo)管滑脫，均為患者出汗多，貼膜未及時更換，患者活動時將導(dǎo)管拉出。兩組各有1例患者置管后出現(xiàn)低熱，懷疑為導(dǎo)管引起感染，拔管后體溫恢復(fù)正常。肘部靜脈組發(fā)生1例血栓，可能與導(dǎo)管型號及疾病本身有關(guān)。肘部靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，頸外靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 導(dǎo)管留置時間 肘部靜脈組平均留置時間為(26±5)d，93.3%均為治療結(jié)束或出院前拔管，少部分患者需手術(shù)治療而留置靜脈導(dǎo)管。頸外靜脈組平均留置時間為(23±6)d，均為治療結(jié)束或出院前拔管。從兩組留置時間看，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組留置時間均能滿足SAP患者非手術(shù)治療經(jīng)靜脈途徑治療的需要。

綜上所述，SAP患者經(jīng)頸外靜脈留置PICC一針穿刺成功率高于肘部靜脈，輸液速度明顯快于肘部靜脈組，并發(fā)癥發(fā)生率低，提高了患者的舒適度，留置時間能滿足SAP患者非手術(shù)治療的需要。為SAP患者特別是肘部靜脈穿刺困難，一些醫(yī)院暫時無法開展B超引導(dǎo)置管的患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路，為患者贏得搶救時機，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.049

夏瑾(1977-)，本科，主管護師，主要從事臨床護理管理工作?！?/p>

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R657.5+1

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1671-8348(2015)28-4027-02

2015-04-05

2015-04-27)