心衰利尿，當(dāng)心猝死

張禹

大部分利尿劑都有排鉀作用，只有幾種利尿劑是保鉀的，如氨苯蝶啶（又稱三氨蝶呤）、氨氯吡咪和安體舒通（又稱螺內(nèi)酯），服用時(shí)有可能引起血鉀增高，產(chǎn)生臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生心臟驟停猝死?，F(xiàn)介紹3個(gè)實(shí)例，希望能引起基層醫(yī)務(wù)工作者和廣大讀者們重視。

心衰利尿現(xiàn)險(xiǎn)情

例1，男，39歲。因患冠心病、陳舊性前間壁心肌梗死和心力衰竭（有下肢水腫、心率緩慢、心功能Ⅲ級(jí)），于2010年5月4日住院。入院后常規(guī)測(cè)血鉀為4.65毫摩爾/升，為糾正心衰，當(dāng)即給予氨苯蝶啶100毫克，1日3次口服。服藥至5月10日，再次測(cè)血鉀（當(dāng)日未見血鉀回報(bào)結(jié)果）。翌日下午2時(shí)40分，患者突然全身抽搐，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，瞳孔散大，血壓為“0”，脈搏消失，心跳停止。經(jīng)積極搶救無效死亡。死后查看前一天的血鉀報(bào)告單為7.16毫摩爾/升，心電圖示明顯缺鉀波形，尸檢除陳舊性冠心病外，無心肌再梗或心臟破裂等引起猝死的其他器質(zhì)性疾病。

例2，女，41歲。因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣閉鎖不全和狹窄、房顫、充血性心力衰竭（有脈緩、下肢水腫，心功能Ⅲ級(jí)），于2012年2月1日住院。入院后當(dāng)即給予氨苯蝶啶（100毫克，1日3次）和安體舒通（40毫克，1日3次）口服。用藥至第8日時(shí)，患者突然四肢抽搐、呼吸不勻、瞳孔散大、脈搏摸不清、血壓測(cè)不出、心跳微弱甚至消失。心電圖呈缺鉀波形，當(dāng)即測(cè)血鉀為7.3毫摩爾/升。所幸搶救成功。

例3，男，45歲。12年前患乙型肝炎，未正規(guī)治療，1年前轉(zhuǎn)為肝硬化，并發(fā)腹水。腹水越來越重，遂來住院。入院檢查發(fā)現(xiàn)，腹部膨滿鼓脹，腹水征陽性，叩診呈鼓音，腹壁靜脈和臍周靜脈曲張，下肢水腫陽性，足背壓痕遲遲不能恢復(fù)，呼吸急促，30次/分鐘，明顯是大量腹水頂壓膈肌所致。背部皮膚有散在蜘蛛痣，脾大（肋下5厘米可觸及）。診斷為肝硬化并伴大量腹水。血鉀4.5毫摩爾/升。為了減輕腹水痛苦，給予利尿藥氨氯吡咪口服，一日量20毫克，分2次服，腹水明顯減少，連用10日時(shí)，患者突然昏迷，查血鉀10毫摩爾/升，立即搶救心臟驟停。

原則沒錯(cuò)實(shí)則錯(cuò)

心衰水腫時(shí)應(yīng)用利尿藥，主要是為了排出體內(nèi)過多的體液，從而減輕水腫、心臟負(fù)荷、心衰程度，本身是沒有問題的。但如果細(xì)心閱讀會(huì)發(fā)現(xiàn)，上述3例患者均有嚴(yán)重心衰、水腫和心臟病，病情突變時(shí)血鉀均過高，故心跳驟停顯然是高血鉀抑制了心臟的自律性、傳導(dǎo)性和興奮性，從而導(dǎo)致心律嚴(yán)重失常，此點(diǎn)確鑿無疑。在這種情況下仍使用保鉀利尿藥，顯然是很危險(xiǎn)的。

然而，患者為何出現(xiàn)高血鉀呢？

患者在臨床上沒有發(fā)現(xiàn)引起血鉀增高的其他病因，如腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退（阿狄森?。?、糖尿病、醛固酮產(chǎn)生減少、服用β2受體拮抗劑（如倍他樂克、卡維地洛等）、洋地黃、大量溶血、缺氧、酸中毒、失水、休克、高滲血癥、組織損傷、高熱中暑、運(yùn)動(dòng)過度和失血等情況，故血鉀過高的原因，只能用保鉀利尿藥氨苯蝶啶、氨氯吡咪和安體舒通解釋，因保鉀利尿藥氨苯蝶啶、氨氯吡咪和安體舒通可抑制遠(yuǎn)端腎單位的鉀分泌，進(jìn)而引起高血鉀。

三點(diǎn)教訓(xùn)要牢記

1.服用氨苯蝶啶、氨氯吡咪和（或）安體舒通的時(shí)間不要過長，如需長期服用，應(yīng)及時(shí)（不超過1周）測(cè)血鉀1次，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)血鉀偏高，要減藥或停藥。

2.保鉀利尿藥最好和排鉀利尿藥（如雙氫克尿噻、速尿、利尿酸、汞利尿藥）合用，做到血鉀“?！?、“排”抵消，以保持血鉀平衡，避免發(fā)生“血鉀高”或“血鉀低”。

3.腎功能不好（腎衰）、有上述可導(dǎo)致高血鉀因素（傾向）者，以及應(yīng)用保鉀利尿藥、β2受體拮抗劑和洋地黃等，應(yīng)特別注意，因這些因素極易致血鉀濃度增高，導(dǎo)致不測(cè)發(fā)生。