微曲膝關(guān)節(jié)磁共振矢狀位薄層掃描對ACL撕裂的應(yīng)用價值

黃樂生，劉金豐，肖夢強，彭廣宇，胡小露

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科,廣東珠海 519015)

·經(jīng)驗交流·

微曲膝關(guān)節(jié)磁共振矢狀位薄層掃描對ACL撕裂的應(yīng)用價值

黃樂生，劉金豐△，肖夢強，彭廣宇，胡小露

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科,廣東珠海 519015)

目的探討微曲膝關(guān)節(jié)磁共振矢狀位薄層掃描對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)撕裂的診斷價值。方法對35個懷疑ACL撕裂患者進行常規(guī)微曲膝關(guān)節(jié)磁共振掃描及矢狀位質(zhì)子薄層掃描和關(guān)節(jié)鏡檢查，以關(guān)節(jié)鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對常規(guī)磁共振及矢狀位薄層掃描診斷ACL損傷的準(zhǔn)確率分別進行分析。結(jié)果常規(guī)磁共振掃描診斷ACL撕裂準(zhǔn)確率為82.8%,完全撕裂為78.5%，部分撕裂為75.0%。常規(guī)磁共振掃描加微曲矢狀位薄層掃描診斷ACL撕裂準(zhǔn)確率為91.4%，完全撕裂為92.8%，部分撕裂為87.5%。微曲矢狀位薄層掃描對ACL撕裂診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)掃描，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微曲膝關(guān)節(jié)矢狀位薄層掃描對ACL撕裂的應(yīng)用價值高于常規(guī)磁共振掃描，對疑診病例可減少關(guān)節(jié)鏡檢查。

前交叉韌帶;磁共振成像;膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成結(jié)構(gòu)，因其在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的解剖特點，當(dāng)膝關(guān)節(jié)強力伸直或極度扭曲時極易損傷。關(guān)節(jié)鏡是診斷ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，而CT對ACL損傷又難以發(fā)現(xiàn)。因磁共振具有良好的組織分辨力，已成為膝關(guān)節(jié)病變的常規(guī)檢查。早期發(fā)現(xiàn)ACL損傷并采取有效治療，可減少乃至避免骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1-2],但常規(guī)磁共振檢查并不能完全顯示ACL。本文在常規(guī)膝關(guān)節(jié)磁共振檢查基礎(chǔ)上，行微曲膝關(guān)節(jié)矢狀位薄層質(zhì)子加權(quán)掃描，旨在探討其在ACL撕裂中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013～2014年臨床懷疑ACL撕裂而行磁共振檢查35例，以扭傷、膝關(guān)節(jié)疼痛、行走不便而就診的患者為研究對象。其中，男28例，女7例，平均年齡29.8歲，共35個膝關(guān)節(jié)。磁共振檢查后1個月內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查，證實有ACL撕裂34例，包括完全及部分撕裂、挫傷1例。

1.2 檢查方法 采用GE HDX1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，膝關(guān)節(jié)表面線圈，囑患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)腘窩下方放一圓墊，使其成自然微屈曲位，約為17.00α、選一個通過股骨髁間窩的橫斷面為定位像，在內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁的后緣作一水平連線自髁間窩的中心點作切線的垂直線，行垂直矢狀位T1WI、T2WI掃描，矢狀位質(zhì)子加權(quán)脂肪抑制序列，冠狀位脂肪抑制T2WI，橫斷位脂肪抑制T2WI，F(xiàn)OV 20×20，層厚4 mm，層間距1 mm，并行矢狀面質(zhì)子加權(quán)薄層掃描，F(xiàn)OV 20×20，層厚2 mm，層間距1 mm。

1.3 圖像評價 所有圖像均由2位經(jīng)驗豐富的磁共振診斷醫(yī)生采用雙盲法進行閱片,分為兩組，A組為常規(guī)磁共振檢查，B組為常規(guī)磁共振加矢狀位質(zhì)子加權(quán)薄層掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ACL撕裂直接征象 ACL撕裂分為完全撕裂及部分撕裂[2]。ACL完全撕裂(圖1A、B)表現(xiàn)為連續(xù)性中斷，其行程可見截斷的不規(guī)則信號影，殘存ACL增粗、攣縮或迂曲，在連續(xù)ACL信號薄層上未見ACL實質(zhì)信號。ACL部分撕裂表現(xiàn)為ACL連續(xù)性存在，周緣出現(xiàn)不規(guī)則信號，部分纖維皺縮，走行迂曲，ACL股骨及脛骨附著點信號改變。A組22例完全撕裂，8例部分撕裂，與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較，診斷準(zhǔn)確率為82.8%,完全撕裂診斷準(zhǔn)確率為78.5%，部分撕裂診斷診斷準(zhǔn)確率為75.0%，見表1。26例完全撕裂，7例部分撕裂，與關(guān)節(jié)鏡相比較診斷準(zhǔn)確率為91.4%，完全撕裂診斷準(zhǔn)確率為92.8%，部分撕裂診斷準(zhǔn)確率為87.5%，見表2。經(jīng)檢驗兩組的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 ACL撕裂間接征象 (1)ACL與脛骨平臺夾角α角(圖1C)，在34例關(guān)節(jié)鏡證實ACL撕裂，包括完全及部分撕裂患者，夾角均小于45°。28例完全撕裂患者的ACL與脛骨平臺夾角為(25.87±3.44)°。6例部分撕裂患者ACL與脛骨平臺夾角為(38.19±2.41)°。(2)9例ACL完全撕裂患者的后交叉韌帶夾角小于105°(圖1D)。(3)脛骨前移大于5 mm的有4例。(4)外側(cè)半月板后角裸露有4例。(5)股骨外側(cè)髁凹陷征(NOCTH征)(圖1E)，有17例。(6)后交叉韌帶線位置異常(矢狀位上后交叉韌帶下部后緣延長線不與遠端股骨骨髓腔相交)有6例。(7)骨挫傷，脛骨外后側(cè)平臺骨挫傷有16例。同時發(fā)生于股骨外側(cè)髁及脛骨外側(cè)平臺稱為“吻合傷”的有11例[8]。后交叉韌帶彎曲指數(shù)小于3的有13例。

表1 A組常規(guī)磁共振檢查與關(guān)節(jié)鏡比較(n)

表2 B組常規(guī)磁共振檢查加矢狀位薄層掃描與關(guān)節(jié)鏡比較(n)

A、B:微曲矢狀位圖像顯示ACL不完全斷裂,薄層矢狀位圖像見ACL完全斷裂；C:ACL與脛骨平臺α角約為27.78°；D:后交叉韌帶夾角約為62.97°(白色箭頭)；E:NOCTH征(白色箭頭)；F:“雙后交叉韌帶”征象(白色箭頭)，提示后半月板桶柄樣撕裂。

圖1 檢查結(jié)果

2.3 ACL撕裂并發(fā)癥 磁共振檢查共發(fā)現(xiàn)23例半月板撕裂，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查共證實有21例半月板撕裂，誤診2例,有3例半月板桶柄樣撕裂，出現(xiàn)“雙后交叉韌帶”征(圖1F)。

3 討 論

ACL長24～32 mm，自股骨附著區(qū)斜向前內(nèi)下，越過髁間隔，附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)的前外側(cè)窩，并于外側(cè)半月板前角有纖維束連接。ACL由纖維束組成連續(xù)的整體，輕度向外扭曲，分為前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束[3-5]。前者粗大，自股骨附著區(qū)的近側(cè)部至脛骨附著區(qū)的前內(nèi)部；后者細小，自股骨附著區(qū)的遠側(cè)部連接脛骨附著區(qū)的后外部。在膝伸直時，前內(nèi)側(cè)束松弛，后外側(cè)束限制其過伸而處緊張；在屈膝時，后外束松弛，前內(nèi)束限制脛骨向前移位而處緊張[6]。在矢狀面上與股骨夾角約為30°，與脛骨夾角約為50°，在冠狀面上與股骨夾角約21°。股骨止點長軸沿股骨長軸走向，脛骨止點長軸沿脛骨平臺前后徑走向，其在全程繞自身扭轉(zhuǎn)[7-8]。

ACL的磁共振成像方法較常用的是膝關(guān)節(jié)伸直正中矢狀位MR掃描，冠狀位和橫斷位作為補充來觀察交叉韌帶及其鄰近結(jié)構(gòu)，但ACL走行獨特和矢狀面股骨髁部分容積效應(yīng)的影響使常規(guī)矢狀位掃描不能顯示完整的ACL，為臨床上診斷ACL撕裂帶來一定的困難。微屈矢狀位較伸直位矢狀位更能完整顯示該韌帶，是由于屈曲時ACL粗大的前內(nèi)束緊張，并且與膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下髁間窩的容積較伸直位增大有關(guān)[3]。ACL損傷往往伴隨其他結(jié)構(gòu)損傷，如半月板損傷等，磁共振檢查一般需要較長時間，微曲體位有利于提高ACL損傷患者的檢查耐受時間。

標(biāo)準(zhǔn)矢狀位能診斷大多數(shù)的ACL撕裂，但由于ACL的走行獨特，韌帶不能在同一層面全部顯示，學(xué)者們提出斜矢狀位及斜冠狀位掃描[9-11]。但斜矢狀位掃描由于層厚相對較厚以及個體差異，有時ACL過于細，有時斜矢狀位未必能與ACL走行完全平行，而使ACL中間纖維束顯示不清。股骨外髁的容積效應(yīng)使ACL的股骨附著區(qū)顯示不佳，容易導(dǎo)致誤診。斜冠狀位掃描能很好解決斜矢狀位掃描的不足之處，但是斜冠狀位掃描必須在斜矢狀位的基礎(chǔ)上定位，無形中增加檢查的時間，同時由于兩者均是在傾斜的角度上掃描，使半月板、骨骼及軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變形，影響對其的診斷，而膝關(guān)節(jié)磁共振檢查應(yīng)該全面觀察膝關(guān)節(jié)里面的所有結(jié)構(gòu)。

微曲常規(guī)矢狀位掃描不能消除由股骨外髁及鄰近脂肪組織帶來的容積效應(yīng)，從而出現(xiàn)假陽性征象使圖像更難以區(qū)別，同時ACL周圍的脂肪、積液及出血也可導(dǎo)致部分容積效應(yīng)，使得在交界層面的ACL低信號區(qū)域出現(xiàn)高信號，容易被認為是信號異常而導(dǎo)致假陽性的診斷。采用薄層掃描能減少容積效應(yīng)帶來的影響。微屈矢狀位薄層掃描在沒有改變掃描角度上增加ACL顯示的層數(shù)，減輕由于厚層帶來的部分容積效應(yīng)，對ACL以外組織結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生影響，反而更能發(fā)現(xiàn)半月板及骨骼細小信號變化。本文A、B兩組研究發(fā)現(xiàn)薄層矢狀位掃描比常規(guī)矢狀位掃描更能發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶完全及部分撕裂，診斷準(zhǔn)確率約91.4%，與文獻報道斜矢狀位及斜冠狀位掃描對ACL損傷的診斷準(zhǔn)確率相似[10]。

本研究當(dāng)中ACL撕裂的直接征象陽性率，高于間接征象，是診斷的主要依據(jù)，但是間接征象往往提示可能有ACL的撕裂，應(yīng)該重視ACL撕裂的間接征象[12]。當(dāng)一些典型的間接征象出現(xiàn)時，診斷ACL撕裂的特異度及敏感度較高。ACL與脛骨平臺的α角正常時大于45°，當(dāng)小于32°時，可以有比較明確的ACL損傷[13]。在本研究ACL完全撕裂當(dāng)中α角小于32°的約占89.2%。當(dāng)出現(xiàn)后交叉韌帶角度小于109°及后交叉韌帶彎曲指數(shù)小于3、Notch征、骨挫傷、外側(cè)半月板后角裸露征以及脛骨前移大于5 mm時，強烈提示ACI損傷[14]。一些報道[15]把半月板損傷歸在ACL撕裂的間接征象當(dāng)中，作者認為半月板損傷只是ACL撕裂的并發(fā)癥，而不應(yīng)該把其放在間接征象當(dāng)中。半月板損傷在ACL撕裂中發(fā)生的頻率高，在本研究當(dāng)中居87.5%。

綜上所述，當(dāng)臨床或在常規(guī)磁共振上提示有ACL損傷，應(yīng)該對其增加微曲矢狀位質(zhì)子加權(quán)薄層掃描來加以證實，早期診斷ACL撕裂，早期治療，避免早期關(guān)節(jié)炎的提前發(fā)生，并可減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.039

黃樂生(1979-)，主治醫(yī)師，主要從事影像診斷工作?！?/p>

，E-mail:jfliuzhuhai@163.com。

R445;R686

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1671-8348(2015)27-3855-03

2015-03-28

2015-05-20)