腰3椎體截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎后凸畸形14例療效分析

朱 軍，殷 翔，劉瑤瑤，王穎博，劉佰易，劉 鵬，趙建華

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所脊柱外科，重慶 400042)

·經(jīng)驗交流·

腰3椎體截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎后凸畸形14例療效分析

朱 軍，殷 翔，劉瑤瑤，王穎博，劉佰易，劉 鵬△，趙建華

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所脊柱外科，重慶 400042)

目的探討經(jīng)腰3椎體截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎后凸畸形的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2012年1月該科采用經(jīng)腰3椎體截骨矯形術(shù)治療14例強直性脊柱炎后凸畸形患者。術(shù)前、術(shù)后均行站立位全脊柱正側(cè)位X線檢查，并測量整體矢狀位平衡數(shù)據(jù)，評定植骨愈合情況、臨床療效、矢狀位矯正程度及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)后X線片示所有患者內(nèi)固定位置良好，最終隨訪時植骨愈合滿意。術(shù)中均未出現(xiàn)脊髓損傷、神經(jīng)根斷裂、大血管損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)后1例患者出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉癥狀，6周后緩解。術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)前髂肋距2～5 cm，術(shù)后8～11 cm。術(shù)前矢狀位失衡數(shù)據(jù)：頸7椎體鉛垂線距離骶骨后上角距離術(shù)前為12～35 cm，術(shù)后為3～8 cm，術(shù)前、術(shù)后對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者佩戴胸腰部支具3個月,隨訪期間無后凸畸形加重及內(nèi)固定失效、斷裂。結(jié)論經(jīng)后路腰3椎體截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎后凸畸形，手術(shù)安全有效，矯形效果及臨床療效理想。

脊柱炎，強直性；截骨術(shù)；后凸畸形

強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱等中軸骨骼，男女均可發(fā)病，以下腰痛及僵硬、腰椎活動受限為首發(fā)癥狀，晚期可出現(xiàn)脊柱形態(tài)改變。脊柱后凸畸形是本病晚期的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為骨盆傾斜角和頜眉角及髖膝關(guān)節(jié)的力學改變，導致患者生理功能障礙及外觀的嚴重畸形。其主要的治療方法為手術(shù)矯形[1-3]，本科2010年1月至2011年1月對14例患者行經(jīng)后路腰3椎體截骨矯形治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月本科采用經(jīng)腰3椎體截骨矯形術(shù)治療14例強直性脊柱炎后凸畸形患者為研究對象，患者男13例，女1例，年齡32～41歲，平均37.8歲，強直性脊柱炎病史12～20年，平均15.3年，其中4例合并有雙髖強直或雙肩強直?；颊呔醒巢刻弁醇懊黠@后凸畸形，髂肋距術(shù)前2～5 cm。脊柱活動明顯受限，雙眼不能平視及水平仰臥。術(shù)前X線片檢查，脊柱多呈典型竹節(jié)樣改變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，甚至融合。矢狀位嚴重失衡，頸7椎體鉛垂線距離骶骨后上角距離術(shù)前為12～35 cm。

1.2 方法 本組患者于術(shù)前演練體位擺放。在清醒狀態(tài)下行氣管插管，手術(shù)取俯臥折刀位，胸部及骨盆墊枕，避免腹部受壓。術(shù)前通過C形臂確定腰3椎體，取后正中入路，完全顯露椎板，向外側(cè)達到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而固定節(jié)段至少在6個椎體以上進行椎弓根螺釘固定。顯露完整后切除腰2～4棘突、腰3椎板及兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露腰3兩側(cè)的椎弓根并保護好硬脊膜及神經(jīng)根。于腰3椎體兩側(cè)椎弓根建立骨性通道后，在保持椎弓根內(nèi)壁完整情況下，用磨鉆沿椎弓根通道進入腰3椎體，在椎體中部貫通，盡量切除腰3椎體后緣及部分椎弓根，注意避免損傷相應節(jié)段神經(jīng)根，使腰3椎體呈前窄后寬的楔形間隙，改變手術(shù)床體位，此時患者由折刀位變?yōu)楦┡P位，使椎體截骨部分間隙逐漸閉合，從而達到糾正脊柱后凸畸形。此時脊柱處于不穩(wěn)定狀態(tài)，注意防止脊柱移位及安置臨時鈦棒固定。術(shù)中停止麻醉，喚醒患者，見雙下肢活動良好后加深麻醉。于雙側(cè)椎弓根釘之間安置預彎好的連接鈦棒并鎖緊。反復C臂透視：內(nèi)固定物位置良好，畸形糾正滿意，最后進行后外側(cè)植骨融合。安置引流管后逐層關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采取平臥位，以利于截骨平面的骨性愈合。常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，緩解平臥時脊柱的疼痛和不適。加強護理，避免術(shù)后早期傷口感染、背部褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1 d鼓勵患者在床上活動四肢，術(shù)后1周下床功能鍛煉。常規(guī)佩戴胸腰部支具3個月，預防截骨矯形術(shù)后矯正度的丟失。

2 結(jié) 果

14例患者均選擇經(jīng)后路腰3椎弓根楔形截骨術(shù)進行Ⅰ期矯正。手術(shù)時間270～360 min，平均310 min，術(shù)中出血量800～3 100 mL，平均1 370 mL。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓損傷、神經(jīng)根斷裂、大血管損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。除1例患者出現(xiàn)一過性下肢麻木感(6周后恢復正常)外，其余病例未見神經(jīng)根功能障礙。有9例患者出現(xiàn)不同程度的腹脹，3～7 d后逐漸緩解，考慮與術(shù)中腹膜后刺激有關(guān)。所有切口均1期愈合，隨訪12～18個月截骨面均獲得滿意融合。

A:術(shù)前大體外觀，后凸畸形嚴重;B:術(shù)后大體外觀后凸畸形較術(shù)前明顯改善。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后大體外觀

本組病例后凸畸形術(shù)后矢狀面失衡均得到明顯改善(表1)，術(shù)后即可平臥休息，復查X線片其Cobb角平均矯正37.5°,術(shù)后3～5 d開始下床活動及進行功能鍛煉，站立時雙目能夠平視前方,步態(tài)較術(shù)前明顯改善。髂肋距由術(shù)前2～5 cm增加到8～11 cm。頸7椎體鉛垂線距離骶骨后上角距離術(shù)前為12～35 cm，術(shù)后此距離縮短為3～8 cm。骨盆傾斜角手術(shù)后減少10°。見表1。所有患者佩戴胸腰部支具3個月,隨訪期間無后凸畸形加重及內(nèi)固定失效、斷裂。典型病例見圖1～2。

表1 經(jīng)腰3椎弓根截骨矯形術(shù)后參數(shù)變化

A:胸腰段后凸畸形明顯;B:脊柱后凸畸形較術(shù)前明顯改善。

圖2 患者術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 強直性脊柱炎的手術(shù)治療現(xiàn)狀 健康人站立時軀干的重心在髖軸線上，骨盆呈中立位[4-5]。強直性脊柱炎患者晚期并發(fā)脊柱后凸畸形后，軀干的重心也隨之發(fā)生改變，患者往往通過伸髖屈膝，以及后旋骨盆來保證重心的相對穩(wěn)定，但必然導致患者無法平視及正?；顒樱瑖乐赜绊懟颊叩耐庥^和生活能力。而有效的治療手段是采用手術(shù)截骨矯形來恢復脊柱的穩(wěn)定性，使其在不屈髖及不屈膝情況下能夠保持脊柱直立，并減輕患者疼痛。1945年Smith-Petersen等[6]提出了經(jīng)典的腰椎后路開放楔形截骨技術(shù)，即通過切除棘突、關(guān)節(jié)突和椎板，造成脊柱后方缺失，形如“V”字，通過外力過伸折斷脊柱前份結(jié)構(gòu)，使椎體前份張開，后部截骨面靠攏，從而達到矯形的目的。該術(shù)式曾得到了廣泛的應用，尤其是對脊柱后凸畸形相對較輕的患者。這種術(shù)式其后得到進一步的改良,但該種截骨矯形術(shù)存在較多局限性，包括:(1)由于截骨矯形角度的局限性，節(jié)段截骨面的閉合程度難以掌控，對于嚴重的脊柱后凸患者往往矯正效果不佳。(2)通過外力過伸折斷脊柱前份結(jié)構(gòu)時，容易發(fā)生脊椎移位而損傷脊髓及大血管，導致神經(jīng)功能障礙等嚴重并發(fā)癥。(3)當畸形嚴重時，椎間隙前方張開過度可牽拉腹部大血管和內(nèi)臟損傷,危險性極高。(4)“V”形截骨后，椎體前柱張開而后柱缺失，且椎間隙無骨性支撐，遠期容易發(fā)生內(nèi)固定斷裂或松動、假關(guān)節(jié)形成及矯正丟失等。Hehne等[7]在“V”形截骨基礎上進行了改良，即在脊柱畸形節(jié)段形成多個“V”形截骨，使之分布在脊柱的多個節(jié)段，有利于恢復脊柱的圓滑生理曲線。但在矯形復位過程中，仍需使脊柱前份張開，因而要求前柱骨化輕，無椎間隙變窄等前提條件，此術(shù)式應用相對局限。1963年，又提出了后路腰椎椎體閉合楔形截骨術(shù)。后人改良了該手術(shù)方式，即經(jīng)椎板、關(guān)節(jié)突、椎弓根及椎體后部均被楔形切除，通過截骨壓縮獲得矯形，不依賴于前柱的張開，適用于脊柱矢狀面失衡、壓縮骨折角狀后凸畸形、骨性融合及椎間盤活動度消失的病例。其優(yōu)點為：(1)椎弓根切除截骨避免了進行多個節(jié)段的截骨，安全性相對較高。(2)單節(jié)段的后路矯形即可獲得30°左右角度矯正。(3)可在畸形的水平面進行截骨。(4)該截骨方法可通過左右不對稱的壓縮閉合，能同時糾正脊柱在矢狀面和冠狀面的平衡。(5)由于矯正作用是通過截骨壓縮獲得，內(nèi)固定器械可確保脊柱的穩(wěn)定。但該項手術(shù)需要較高的手術(shù)技巧并在矯形完成后進行喚醒試驗。本組試驗均采用經(jīng)后方入路椎弓根及椎體楔形截骨矯形術(shù)。

3.2 椎體截骨部位的選擇 強直性脊柱炎后凸畸形頂椎以胸腰段為最常見[8-9]，理論上講選擇頂椎截骨才能達到最佳的截骨矯形，但由于胸腰段脊髓血供特點，本研究選擇對腰3椎體截骨，并非選擇在頂椎截骨矯形。通過人為增加腰椎前凸而代償胸椎后凸，從而達到脊柱矢狀面上的平衡。選擇此處截骨矯形的主要原因是：胸段截骨除了處理截骨面外，還需要處理橫凸及肋骨近端，才能達到截骨面的對合滿意，而腰椎無此要求；腰3椎體節(jié)段椎管容積相對較大，并且截骨處位于脊髓末端以遠，此處截骨相對安全，可以減少脊髓損傷的機會；其次，腰椎椎體相對胸椎大，在進行截骨時操作空間相對較大，后期也有利于骨融合，且腰椎椎弓根螺釘植入較胸椎植釘容易[10-12]。本組患者頸7椎體鉛垂線距離骶骨后上角距離術(shù)前為12～35 cm，術(shù)后減少到3～8 cm。明顯改善了患者的屈曲畸形，同時患者的疼痛程度得到明顯好轉(zhuǎn)，與文獻報道一致[13]。

3.3 強直性脊柱炎脊柱后凸畸形截骨矯形成功的關(guān)鍵 強直性脊柱炎并發(fā)后凸畸形導致患者活動能力下降，常伴發(fā)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆性增加等。由于患者病程較長，一般情況較差，常伴貧血、心肺功能的下降等，對麻醉的耐受性差，加之手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大，需進行嚴格的術(shù)前準備、制訂詳細的手術(shù)計劃及熟練的手術(shù)技能等，包括：(1)術(shù)前評估患者全身情況，詳細分析影像學資料、完善手術(shù)計劃及應對措施等。(2)暴露完全后，首先對截骨椎體的關(guān)節(jié)突、椎板和外側(cè)椎弓根進行截骨。神經(jīng)剝離保護硬脊膜及神經(jīng)根，電動磨鉆沿椎弓根底部鉆入椎體，形成一個可以使用髓核鉗進出的操作通道。逐步切除椎體內(nèi)松質(zhì)骨，注意保留前縱韌帶，避免損傷腹側(cè)臟器。(3)截骨時脊柱處于不穩(wěn)狀態(tài)，需要確保臨時鈦棒及手術(shù)床穩(wěn)定防止脊柱移位。(4)截骨矯形手術(shù)創(chuàng)傷大，出血相對較多，可通過控制性降壓和骨膜下剝離防止節(jié)段性血管損傷以減少出血。其次可采用自體血回輸，以減少異體血輸注量。(5)在閉合截骨面之前必須切除脊髓前方的椎體后壁，潛行修正上位椎體下緣和下位椎體上緣。復位過程中，仔細觀察有無硬膜囊及神經(jīng)根卡壓變形，及時清除，確保減壓徹底。(6)作者認為長節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是截骨矯形和維持脊柱穩(wěn)定的基礎，本組所有病例內(nèi)固定均取得了理想的固定效果，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等。(7)由于手術(shù)創(chuàng)面及切口相對較大，手術(shù)時間相對較長，術(shù)中出血等原因，易出現(xiàn)切口感染。術(shù)中需嚴格無菌操作，減少周圍組織損傷，術(shù)后反復沖洗創(chuàng)面及通暢引流尤為重要。(8)截骨面閉合后，大部分患者截骨面不能完全接觸，可導致釘棒系統(tǒng)長期應力負荷，可能導致內(nèi)固定遠期失效及脊柱失穩(wěn)，本研究將取下的松質(zhì)骨回植于及椎體閉合空隙及側(cè)方，以增加融合率。本組所有截骨面均骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等情況發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)后路腰3椎體截骨矯形是治療強直性脊柱炎后凸畸形的有效手段，可取得較理想的截骨矯形效果及臨床療效。但術(shù)前需進行嚴格的術(shù)前準備，制訂詳細的手術(shù)計劃及需要術(shù)者本身熟練的手術(shù)技能等，術(shù)后盡早下床活動及康復訓練，同時注意支持治療及護理以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.036

朱軍(1980-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科工作。△

，E-mail:liupengd@163.com。

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1671-8348(2015)27-3849-03

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