Orthofix外固定支架骨搬移技術(shù)治療脛骨骨缺損18例臨床研究

曹建明，劉建敏，王福川，徐麗輝，郭 銳

(邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北邢臺 054001)

·經(jīng)驗交流·

Orthofix外固定支架骨搬移技術(shù)治療脛骨骨缺損18例臨床研究

曹建明，劉建敏，王福川△，徐麗輝，郭 銳

(邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北邢臺 054001)

目的探討Orthofix外固定支架骨搬移術(shù)治療脛骨骨缺損的臨床療效。方法該科室2011年12月至2014年1月，采用Orthofix外固定支架骨搬移技術(shù)治療脛骨骨缺損及骨折不連接患者18例，軟組織缺損范圍(4.0～8.0)cm×(2.0～3.5)cm，骨缺損長度5.0～10.0 cm，平均8.0 cm。閉合性骨折3例，開放性骨折15例。術(shù)前根據(jù)患肢長度、病灶范圍和骨缺損長度設(shè)計Orthofix外固定支架的安裝步驟。術(shù)中徹底清除病灶內(nèi)失活的軟組織、增生肉芽及死骨，把Orthofix外固定支架安置在小腿內(nèi)側(cè)，在脛骨相應(yīng)部位進行穿釘和截骨，術(shù)后1周以1.0 mm/d的速度進行緩慢骨搬移延長。結(jié)果本組病例經(jīng)6～16周(平均10周)骨搬移延長，原脛骨骨缺損斷端合攏，所有患者骨搬移延長區(qū)新生骨組織形成良好，均無血管神經(jīng)損傷癥狀，停止延長后維持外固定架固定3～12個月(平均6個月)達到骨性愈合。骨搬移延長5.0～10.0 cm，平均8.0 cm。骨痂礦化時間為10～20周，平均11周。療效按Johner-Wruhs標(biāo)準進行評定，優(yōu)10例，良5例，可2例，差1例。結(jié)論Orthofix外固定架骨搬移技術(shù)治療脛骨骨缺損創(chuàng)傷小，操作方便，療效滿意。

脛骨；骨缺損；骨不連；Orthofix外固定支架

小腿嚴重開放性外傷合并脛骨骨缺損是骨科治療的難題之一，往往伴有肢體短縮、皮膚缺損、感染、骨延遲愈合和不愈合等并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)，待感染控制后二期植骨治療骨缺損及骨不連。但此法治療周期長，易導(dǎo)致肢體功能障礙，二次骨不連及感染的發(fā)生率也高。對此骨搬移(bone transport)技術(shù)的應(yīng)用為脛骨骨缺損及骨不連提供了一種全新的治療方法和理念，是指截斷骨缺損或骨不連上下端的一段活骨，利用可移動的外固定裝置沿縱軸產(chǎn)生持續(xù)的牽引力，使截下的活性骨塊按照設(shè)計的方向、合適的速度和頻率移動，搬移至預(yù)定位置[1]。移動的骨塊逐漸與對應(yīng)骨折殘端靠攏，在外固定的加壓下愈合，使骨缺損部位被自身骨組織所修復(fù)。本科室2011年12月至2014年1月，采用Orthofix肢體重建外固定支架系統(tǒng)(1imb reconstruction system)骨搬移技術(shù)治療18例脛骨骨缺損患者，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2011年12月至2014年1月收治的18例脛骨骨缺損患者為研究對象，男13例，女5例；年齡20～60歲，平均42歲。閉合性骨折3例；開放性骨折15例。局部軟組織情況：4例清創(chuàng)后可直接縫合，其余11例均合并軟組織缺損及骨外露，軟組織缺損范圍(2.0～3.5)cm×(4.0～8.0)cm，5例通過游離皮片植皮成活，2例通過皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，4例缺損經(jīng)局部肉芽組織填充。致傷原因：車禍傷13例，砸傷2例，高空墜落傷3例；左側(cè)8例，右側(cè)10例；病變在脛骨中上段3例，中段4例，中下段11例。從受傷到接受骨搬移手術(shù)時間為3～15個月，平均10個月；骨搬移前骨缺損長度5.0～10.0 cm，平均8.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)及皮瓣修復(fù)創(chuàng)面 清創(chuàng)：必須先取出原有內(nèi)固定物，然后徹底清除病灶內(nèi)失活的軟組織、增生肉芽及死骨，包括骨折端大塊病損骨及硬化骨，修整骨折斷端直至有新鮮滲血或兩骨端髓腔相通并將骨質(zhì)兩端截平。創(chuàng)面用大量雙氧水、碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底止血。清創(chuàng)后若創(chuàng)面局部存在皮膚缺損可直接縫合，缺損較大者需采用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面：根據(jù)軟組織缺損部位、面積及周圍組織血供等情況，選擇設(shè)計皮瓣。小腿中遠端采用鄰近筋膜蒂皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或脛后動脈、腓動脈穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，小腿近端可采用腸肌內(nèi)(外)側(cè)頭肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面[2]。

1.2.2 外固定支架的安裝及截骨 脛骨骨缺損原則上選擇在小腿的前內(nèi)側(cè)放置Orthofix骨搬移外固定支架。確定膝關(guān)節(jié)腔的位置，首先垂直于脛骨縱軸，距離關(guān)節(jié)面下方1.5～2.0 cm且平行于平臺關(guān)節(jié)面橫行擰入1枚Schanz螺釘；同樣的方法在踝穴上1.5～2.0 cm通過遠端的夾塊擰入1枚Schanz螺釘。調(diào)整肢體力線，連接上外固定延長桿，同時在延長桿上安放可滑動的夾塊并調(diào)整好其位置，預(yù)留出截骨部位，截骨線下方骨搬移滑塊內(nèi)植入2枚螺釘[3]。再分別在脛骨兩側(cè)干骺端植入2～3枚螺釘以增加支架的穩(wěn)定性。截骨：截骨位置一般選擇在軟組織條件良好，骨膜未受損的部位，即脛骨的干骺端或毗鄰干骺端。其目的在于此處良好的血運有利于骨痂的形成和愈合。于小腿前內(nèi)側(cè)切開2.0～3.0 cm切口,分離并保護骨膜，撥開骨膜后用擺鋸將脛骨完全截斷，可通過外固定延長架上滑塊使截骨端實驗性分離，證實截骨是否完全，再擰緊延長架上的螺母將截骨兩端加壓固定。關(guān)閉切口，縫合骨膜及皮膚。另外，需要說明的是，對于發(fā)生在長骨管狀骨的骨缺損，在其近端或遠端健存骨干部都可做截骨，然后將骨塊逐漸向另一端方向移動或兩骨塊之間對向移動靠攏，以達到將骨缺損間隙消滅的目的。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物5～7 d，根據(jù)患者傷口滲出情況決定用藥時間。根據(jù)肢體短縮的程度、軟組織條件確定預(yù)期所需恢復(fù)的長度。一般在截骨術(shù)后1周、組織瓣穩(wěn)定后，旋轉(zhuǎn)外固定支架上的螺母進行脛骨骨搬移每日1次，螺母旋轉(zhuǎn)360°，推進滑塊移動1 mm，每日可分4～6次旋轉(zhuǎn)以防止出現(xiàn)疼痛。在骨搬移過程中要密切注意患肢末梢血運與感覺變化，每天用75.0%乙醇進行釘?shù)赖南?～3次，防止釘?shù)栏腥?。術(shù)后鼓勵患者早期進行患肢抬高及肌肉收縮、足踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，防止血栓形成和肌肉廢用性萎縮。患者于術(shù)后2周即可進行不負重下地活動，切口愈合后出院。指導(dǎo)患者出院后自行完成其余骨搬移延長，每3～4周復(fù)查X線片，了解延長區(qū)骨生長情況及滑動骨段有無偏離脛骨軸線，若有偏離及時調(diào)整、固定。在骨搬移后期根據(jù)肢體長度恢復(fù)情況決定何時停止延長，并將承載滑動骨段的外固定架加壓固定至骨端骨性愈合。

2 結(jié) 果

本組18例患者隨訪8～20個月，平均16.5個月?；颊呓?jīng)過6～16周骨搬移延長治療，原骨缺損斷端部位合攏，平均10周。截骨端延長5.0～10.0 cm，平均8.0 cm，停止延長后維持外固定架固定時間3～12個月，平均6.0個月，達到骨性愈合。所有患者延長區(qū)新生骨組織形成良好，均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷癥狀。骨痂礦化時間為10～20周，平均11周。15例患者搬移骨塊與骨端愈合正常，2例搬移骨塊與骨端延遲愈合，骨不連1例，后經(jīng)減慢延長速度及自體髂骨移植治愈。發(fā)生軸向偏移2例，經(jīng)調(diào)整延長器得以糾正。4例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)對癥處理感染得到控制，未影響骨搬移進行。療效根據(jù)Johner-Wruhs脛骨干骨折后最終結(jié)果評定標(biāo)準[4]進行評定，優(yōu)10例，良5例，可2例，差1例。

典型病例，患者，男，32歲，汽車碾壓致右小腿中下段開放傷，在本院經(jīng)外固定支架固定、植皮等保肢治療后3個月，右脛骨下段骨缺損及骨不連約8.0 cm。后經(jīng)死骨摘除及清創(chuàng)、脛骨干骺端截骨即Orthofix外固定架骨搬移技術(shù)治療，術(shù)后1周以每天1 mm速度行脛骨骨搬移延長治療6個月，共搬移約8.0 cm。截骨術(shù)后3個月，延長區(qū)新生骨組織生長良好，骨折端對合不良，遂行清創(chuàng)、合攏端修整術(shù)。截骨術(shù)后12個月X線片示脛骨骨缺損消失，脛骨原骨折端合攏、初步愈合。截骨術(shù)后1年半，脛骨骨搬移區(qū)新骨堅實礦化良好，原骨折端愈合，外固定架可去除，見圖1。

A:右脛腓骨開放粉碎性骨折，傷后患肢正位X線片，骨質(zhì)缺損；B:急診行清創(chuàng)后內(nèi)固定鋼板結(jié)合組合式外固定支架固定；C、D:Orthofix外固定支架骨搬移術(shù)后，骨缺損8.0 cm;E、F:術(shù)后3個月骨搬移順利，新骨生長良好;G、H：術(shù)后12個月復(fù)查，骨搬移停止，骨折愈合;I、J：繼續(xù)維持外固定架6個月，骨折愈合，外固定架可拆除。

圖1 典型病例

3 討 論

3.1 骨缺損、骨不連傳統(tǒng)治療方法與骨搬移技術(shù)比較 脛骨骨折尤其是開放性骨折，常伴有嚴重的軟組織損傷且多由于術(shù)中大范圍清創(chuàng)無法保留，從而造成骨質(zhì)外露。更糟糕的是骨折多為粉碎性，愈合困難，同時外傷導(dǎo)致患肢血液循環(huán)破壞，抵抗力差，術(shù)后感染概率明顯增加，感染性骨不連、骨缺損、骨端死骨形成、關(guān)節(jié)功能障礙及肢體短縮為其后期常見并發(fā)癥。對于骨缺損傳統(tǒng)治療方法是一期反復(fù)多次清創(chuàng)控制感染，加上植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)軟組織缺損，二期自體或同種異體植骨以促進骨端愈合[5]。而對于骨不連的治療，也是通過植骨建立骨折斷端之間持續(xù)穩(wěn)定的接觸，以達到促進骨折端愈合的目的[6]。但任何內(nèi)固定器械及植骨材料作為異物置入創(chuàng)面均會增加感染的發(fā)生率，更增加后期肢體不等長、再感染及骨不連發(fā)生的機會，這都給患者帶來極大的痛苦[7]。經(jīng)典骨缺損治療方法是20世紀50年代俄羅斯Ilizarov設(shè)計出的環(huán)形外固定架，實現(xiàn)了三維立體結(jié)構(gòu)牢固固定，有利于骨折的愈合，在臨床上應(yīng)用也較廣泛[8-9]。但是Ilizarov外固定架存在的最大問題就是組件太多、操作繁瑣，并且對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和臨床經(jīng)驗有較高的要求。本組所采用的Orthofix外固定支架骨搬移技術(shù)是利用Ilizarov的牽拉-張力原理及骨膜內(nèi)成骨原理，通過外固定架對損傷或骨缺損的肢體提供支撐，在脛骨近端或遠端健存的骨干部位截骨，利用外固定支架上的滑塊攜帶骨段，把有活性的骨段向缺損部位移動(每天1 mm)，運用“張應(yīng)力”和“壓應(yīng)力”的原理,使骨段持續(xù)在一種牽拉和壓縮狀態(tài)下，邊移動邊成骨，逐步搬移到預(yù)定位置，直至骨段與骨端合攏愈合，在外固定架的維持下使骨缺損修復(fù)，骨不連愈合。有趣的是骨段兩端成骨方式略有不同，在缺損骨端合攏處骨形成方式為引導(dǎo)性骨再生，延長部骨形成方式為牽拉性骨再生。與Ilizarov外固定架比較，本組所用的Orthofix單邊外固定支架，固定牢固可靠，外形輕便，操作簡單，所占空間小，佩帶相對舒適，其調(diào)節(jié)螺母的延長方式，也便于患者掌握。

3.2 注意事項及并發(fā)癥的處理 Orthofix外固定支架成功重建脛骨骨缺損的要點是外固定架連桿應(yīng)平行于脛骨的解剖縱軸，所有Schanz螺釘要與脛骨的縱軸垂直且平行于平臺關(guān)節(jié)面。在脛骨的干骺端及踝穴上的夾塊內(nèi)至少保證植入4～6枚Schanz螺釘，以保證外固定支架與脛骨形成閉合性框架的穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨缺損的位置及截骨平面，設(shè)計植入滑動骨段以作為延長的2枚Schanz螺釘?shù)奈恢?，并依靠合適的植入深度來獲得最大的把持力，防止螺釘松動等情況的發(fā)生。骨搬移速度：骨搬移的速度原則上是寧慢勿快。速度過快可造成局部組織過多的牽拉，引起患肢劇烈疼痛；速度過慢可造成延長部位過早礦化影響骨段的搬移。一般在術(shù)后1周開始搬移，延長速度不超過1.0 mm/d，分4～6次完成。如果搬移過程中出現(xiàn)疼痛等癥狀時，可按0.5 mm/d進行搬移，并停止搬移2～3 d，待癥狀緩解后再繼續(xù)搬移。有學(xué)者指出，個體化延長速度以0.5～1.0 mm/d，平均0.7 mm/d，分4次完成的延長速度，對于國內(nèi)不同的患者根據(jù)個體情況采用是適合的[10]。釘?shù)栏腥荆横數(shù)栏腥臼峭夤潭茏畛Ｒ姷牟l(fā)癥?；颊邞?yīng)從骨搬移開始每天1～3次用75.0%乙醇對釘孔消毒，如針孔周圍軟組織有滲液可適當(dāng)增加消毒次數(shù)，不可消毒后用紗布或棉球包扎堵塞針孔，而要暴露針孔，保持針孔引流通暢和周圍皮膚干燥、清潔[11]。骨端早期融合、延遲愈合和不愈合：骨搬移延長部骨痂一般出現(xiàn)在術(shù)后3～6周，若生成較多，使延長受阻，稱為早期融合，多與截骨不全或延長速度過慢有關(guān)。若此期無骨痂形成則為延遲愈合，如超過半年仍未長出骨痂，則稱為骨不連。因此術(shù)后搬移過程中要定期拍攝X線片，了解骨痂生長情況，以便調(diào)整延長速度。并指導(dǎo)患者合理飲食，增強機體抵抗力，促進愈合。如出現(xiàn)延遲愈合且外固定架無明顯松動時，可采用“手風(fēng)琴技術(shù)”(交替牽拉、壓縮的方法)治療2個周期使其愈合。若仍未愈合，可切開植骨，或?qū)Ⅶ墓菈K修剪后嵌入髓腔內(nèi)繼續(xù)搬移加壓，多可順利愈合。軸向偏移及成角畸形：骨搬移延長過程中發(fā)生的截骨端向一側(cè)偏移或成角，主要是固定針位置與軸心有偏差或截骨處解剖多樣化及肌肉、軟組織張力不同所致。脛骨近端趨向外翻前凸，脛骨遠端易發(fā)生內(nèi)翻畸形，是其特殊的解剖特點[12-13]。對于左右偏移可將延長骨端的螺釘松開向偏移對側(cè)矯正，而前后偏移可以外加“三明治”夾鉗固定調(diào)整，即可恢復(fù)肢體的對位、對線[14]。再骨折：發(fā)生概率低，主要以預(yù)防為主。Li等[15]報道，下肢延長術(shù)后再骨折發(fā)生率為3.7%，術(shù)后應(yīng)盡早下地活動防止并發(fā)癥發(fā)生。對于拆除外固定的時間，應(yīng)寧晚勿早。須在X線片上確定骨痂礦化后，再維持外固定的時間1～2個月，使礦化的骨質(zhì)在應(yīng)力的刺激下堅固愈合。

3.3 經(jīng)驗 Orthofix外固定支架骨搬移技術(shù)運用Ilizariv的張力-牽拉法則及外固定支架系統(tǒng)、骨膜化骨過程來治療骨缺損及骨不連，充分體現(xiàn)了生物力學(xué)固定技術(shù)。在骨搬移手術(shù)中，采用外固定架維持肢體長度，修整骨缺損斷端，分離并保護骨膜，于干骺端截骨，以合適的速度進行骨搬移，其所產(chǎn)生的持續(xù)的牽引力(也可稱彈性壓力)使骨再生過程表現(xiàn)為骨折愈合各個階段的交叉和重疊，使骨膜化骨過程活躍加強，血腫機化形成的纖維細胞化骨過程進一步得到加速；逐漸將正?；罟前嵋浦寥睋p區(qū)，在修復(fù)骨缺損的同時恢復(fù)肢體的長度與結(jié)構(gòu)。Orthofix外固定支架相比經(jīng)典的Iilizariv環(huán)形外固定支架，構(gòu)型簡單、手術(shù)損傷小、患者容易佩戴，并且依靠外固定支架對患肢進行加壓固定，患者可以盡早下床活動，減少臥床時間，較快恢復(fù)正常生理功能，提高患者生活質(zhì)量。本組患者經(jīng)骨搬移治療，恢復(fù)良好，效果滿意。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.029

曹建明(1984-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事四肢骨折的微創(chuàng)治療及手外傷的治療。△

，E-mail:wfc3286161@126.com。

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