介入治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的臨床療效

曹奕波+那世杰+黃玉杰

[摘要] 目的 探討介入治療與藥物治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的臨床療效。 方法 回顧性分析重度前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄而導(dǎo)致的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作患者166例的臨床資料，根據(jù)患者治療方法分為介入組（81例）和藥物組（85例）。比較兩組患者隨訪期間累積主要終點(diǎn)事件和次要終點(diǎn)事件發(fā)生率。 結(jié)果 兩組主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不考慮圍手術(shù)期并發(fā)癥，以30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件作為次要終點(diǎn)事件，隨訪3年時(shí)兩組累積發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 介入治療重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄對(duì)30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦卒中的預(yù)防作用更優(yōu)于單純藥物治療，介入治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥仍然是限制其臨床推廣的主要因素。

[關(guān)鍵詞] 介入治療；顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈；粥樣硬化性狹窄

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0119-03

藥物治療雖然能夠延緩顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，但是重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者仍然有較高的腦卒中發(fā)病幾率。腦血管介入治療是從血管內(nèi)進(jìn)行治療，能夠有效改善狹窄血管情況，降低腦卒中的發(fā)生[1]，但是腦血管介入治療圍手術(shù)期的并發(fā)癥較高。本研究回顧性分析166例因顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄而導(dǎo)致的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的臨床資料，比較藥物治療和介入治療患者長(zhǎng)期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2013年12月在我院（南京鼓樓醫(yī)院）因重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄而導(dǎo)致的腦梗死166例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：DSA證實(shí)為顱內(nèi)前循環(huán)大血管，狹窄程度在70%～99%；患者病情穩(wěn)定，造影前Rankin評(píng)分（mRS）≤3分。排除心源性栓塞等非動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或者閉塞導(dǎo)致的卒中，排除合并同側(cè)顱外血管狹窄超過(guò)50%以及顱內(nèi)責(zé)任血管有串聯(lián)病變的患者，排除既往有血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重臟器功能不全、活動(dòng)性潰瘍等，排除失訪的患者。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2治療方法

兩組患者均給予控制血壓、降血脂、降血糖等治療，并給予抗血小板聚集治療。血管介入治療在此基礎(chǔ)上給予介入治療，包括單純球囊擴(kuò)張治療以及支架置入治療。所有行血管介入治療的患者均符合血管介入治療的指征，主要為重度顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，藥物治療無(wú)效，無(wú)介入禁忌證，無(wú)其他嚴(yán)重合并癥，病情穩(wěn)定超過(guò)1周。患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。術(shù)前1天口服氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）75 mg/d和阿司匹林（Bayer S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）100 mg/d，局麻，持續(xù)肝素化，維持凝血活酶時(shí)間250～300 s，股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者支架置入治療。兩組患者出院后均給予氯吡格雷及阿司匹林治療3個(gè)月后口服阿司匹林或氯吡格雷維持治療。

1.3隨訪項(xiàng)目

隨訪方法主要為門診、電話等渠道。出院后第1個(gè)月開(kāi)始隨訪，每3個(gè)月1次。隨訪截止日期2013年12月，隨訪時(shí)間1～3年。隨訪內(nèi)容包括主要終點(diǎn)事件和次要終點(diǎn)事件。主要終點(diǎn)事件主要是30 d內(nèi)發(fā)生任何原因的腦血管事件、死亡及30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件。次要終點(diǎn)事件主要為不考慮圍手術(shù)期并發(fā)癥，以30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件為次要重點(diǎn)事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1主要終點(diǎn)事件比較

兩組主要終點(diǎn)事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2次要終點(diǎn)事件比較

不考慮圍手術(shù)期并發(fā)癥，以30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件作為次要終點(diǎn)事件，隨訪3年時(shí)累積發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

目前心腦血管疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的常見(jiàn)病因，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦血管病的主要原因，腦動(dòng)脈粥樣硬化型狹窄是缺血性腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制之一[2，3]。我國(guó)人群頸動(dòng)脈系統(tǒng)的顱內(nèi)段血管狹窄的發(fā)病率較高。有超過(guò)50%的短暫性腦缺血發(fā)作的患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致血流下降、腦供血不足、狹窄處形成血栓，或者粥樣斑塊脫落[4，5]?；颊呖杀憩F(xiàn)為慢性缺血性癥狀，包括認(rèn)知水平下降、思維遲鈍、頭暈、耳鳴、黑朦等，還可表現(xiàn)為急性缺血發(fā)作，如腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是一個(gè)炎癥過(guò)程，血管內(nèi)膜增厚，或者斑塊形成，血管內(nèi)徑下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致閉塞。最常見(jiàn)的發(fā)病部位是大腦中動(dòng)脈以及椎-基底動(dòng)脈[6，7]。研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度、潰瘍性斑塊的形成與缺血性腦梗死的發(fā)生率呈正相關(guān)[8]。TCD檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈病變，從而準(zhǔn)確評(píng)估狹窄的程度和范圍，為早期治療提供依據(jù)。

藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化性前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的臨床療效差，而血管介入手術(shù)，包括血管成形術(shù)和支架成形術(shù)具有較為確切的臨床療效，但是其圍手術(shù)期并發(fā)癥較高限制了其臨床應(yīng)用[9，10]。本組研究結(jié)果顯示兩組患者總的主要終點(diǎn)事件比較在隨訪期間并沒(méi)有顯著差異。但是排除圍手術(shù)期的并發(fā)癥后，介入組患者的累積不良事件并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于藥物組，說(shuō)明介入組患者仍然以圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率較高，說(shuō)明介入手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄仍然具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期后，介入治療的遠(yuǎn)期療效相對(duì)較好。

蘇化慶等[11]研究了前循環(huán)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，其結(jié)果顯示支架手術(shù)成功率100%，37例患者中，30 d內(nèi)的卒中事件2例，30 d后的卒中事件1例，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于本次的研究結(jié)果，并且本研究結(jié)果認(rèn)為支架成形術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)期療效與支架放置是否成功和狹窄的部位有關(guān)；我們認(rèn)為先使用球囊擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈，然后植入Winspan 自膨式支架的治療效果優(yōu)于球囊擴(kuò)張型支架，認(rèn)為釋放Winspan支架時(shí)對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓迫較小，并且Winspan支架的自膨性以及柔順性可以使其更容易通過(guò)迂曲的腦血管，與血管壁緊密貼合。李生等[12]研究了前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架置入術(shù)的療效，結(jié)果顯示，所有患者均手術(shù)成功，剩余狹窄程度<20%，臨床癥狀和體征改善，隨訪無(wú)TIA或者腦梗死發(fā)生，均無(wú)再發(fā)生，認(rèn)為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架置入術(shù)治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄均具有較好的臨床療效。張輝等[13]對(duì)46例患者成功置入支架共52枚，其中42例血管狹窄減少>80%，3例減少>70%，隨訪6～18個(gè)月，均無(wú)癥狀復(fù)發(fā)，認(rèn)為血管內(nèi)支架介入治療顱腦前循環(huán)動(dòng)脈狹窄安全有效。在本次研究中，排除圍手術(shù)期并發(fā)癥，介入治療的長(zhǎng)期療效優(yōu)于單純藥物治療，結(jié)果提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是現(xiàn)實(shí)介入手術(shù)推廣的主要原因，如何能夠減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)成為研究熱點(diǎn)。目前對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要是基于局部病灶的風(fēng)險(xiǎn)模型，包括病灶的程度、長(zhǎng)度、成角、鈣化、偏心性、潰瘍、血管管腔大小等以及狹窄區(qū)有無(wú)大量穿支、有無(wú)適當(dāng)?shù)膫?cè)支循環(huán)、有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙等。endprint

綜上所述，介入治療重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄對(duì)30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦卒中的預(yù)防作用更優(yōu)于單純藥物治療，但是兩者總的長(zhǎng)期療效并沒(méi)有顯著差異，介入治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥仍然是限制其臨床推廣的主要因素[14，15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁柱樓，劉琦，歐陽(yáng)珍. 腦血管介入治療臨床特點(diǎn)分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，（15）：2229-2230.

[2] 王桂紅，鄭華光，王伊龍，等. 缺血性腦卒中患者顱內(nèi)/外腦大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布及其預(yù)測(cè)因素[J]. 中國(guó)卒中雜志，2006，1（8）：543-547.

[3] 倪立新，薛飛，袁建新. 血漿同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白與腦部大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的相關(guān)性[J]. 中國(guó)微循環(huán)，2008，12（6）：365-367.

[4] 王涵，賈白雪，郭秀海，等. 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的防治進(jìn)展[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（12）： 668-672.

[5] 于旭. 缺血性腦卒中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中外醫(yī)療，2014，33（8）： 67，69.

[6] 王斌達(dá)，唐維國(guó). 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后血管再狹窄危險(xiǎn)因素研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（17）： 25-28.

[7] 楊劍宏. 青年腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病因分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（2）：145-146.

[8] 覃星悅，樊金蓮. 粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（21）：3897-3899.

[9] 周澤仁，陳錦儉，蔣超. 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，（1）： 48-49.

[10] 陳淵，鐘維章，羅永堅(jiān)，等. 血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床研究[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（12）：1595-1597.

[11] 蘇化慶，徐平，朱世津，等. 前循環(huán)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后的遠(yuǎn)期療效[J]. 腦域神經(jīng)疾病雜志，2011，19（4）：304-307.

[12] 李生，李寶民，王君，等. 癥狀性前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2007，9（7）：439-442.

[13] 張輝，裴獻(xiàn)光，周星，等. 顱腦前循環(huán)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架介入治療的療效分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（8）：1117-1119.

[14] 殷志鋒，翟寶進(jìn)，焦德讓，等. Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床療效[J]. 疑難病雜志，2012，11（7）：505-508.

[15] 李英毅，杜遠(yuǎn)生，胡鵬飛，等. 經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄11例[J]. 臨床誤診誤治，2007，20（5）：67-68.

（收稿日期：2014-09-17）endprint