腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用體會(huì)

付西峰，董秀山，高 飛，趙浩亮(山西大醫(yī)院普通外科，太原 030032;通訊作者，E-mail:fxfyisheng@163．com)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石患者首選手術(shù)治療方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，其療效和優(yōu)點(diǎn)也逐漸被認(rèn)可。近年來(lái)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者比例也較前增多［1］，手術(shù)方式主要有開腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除+十二指腸鏡乳頭肌切開取石術(shù)。由于每種手術(shù)方式各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的疾病情況，遵循安全、有效和微創(chuàng)原則，選擇較為合理的手術(shù)。我們回顧分析2012-06～2013-12我院87例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，分別采用傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)治療，從住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后舒適度、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、總體住院費(fèi)用方面進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

回顧分析山西大醫(yī)院普通外科2012-06～2013-12間收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷明確，住院期間采取手術(shù)治療，且所有患者均行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者有嚴(yán)重重要臟器疾患無(wú)法手術(shù)者;②MRCP提示Mirrzzi綜合征、膽道惡性腫瘤者;③年老體弱難以耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者;④切口出現(xiàn)明顯脂肪液化或感染者，需術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間換藥治療患者。所有患者術(shù)前均出現(xiàn)過(guò)不同程度的右上腹絞痛及放射痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，部分患者有黃疸、右上腹壓痛、肌緊張，有時(shí)可捫及腫大膽囊，Murphy征陽(yáng)性。

87例患者中男性38例，女性49例，年齡33-72歲，平均年齡47．6歲。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為微創(chuàng)手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組，患者分組遵循下列原則:既往有上腹部手術(shù)史、膽總管結(jié)石大而多且懷疑結(jié)石嵌頓者、超聲提示膽囊炎重(巨大膽囊、膽囊壁嚴(yán)重水腫增厚)、經(jīng)評(píng)估全身狀況較差者，在上述這些條件下選擇傳統(tǒng)手術(shù);除這些條件外，優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)的術(shù)前檢查和評(píng)估，55例患者進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)組，即采用腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù)治療，32例患者進(jìn)入傳統(tǒng)手術(shù)組，即采用傳統(tǒng)開腹行膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù)治療。

1．2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)開腹手術(shù)取右肋緣下斜切口，順行或逆行切除膽囊，常規(guī)切開膽總管行膽道鏡探查、網(wǎng)籃取石、T管引流術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)操作要點(diǎn):采用四孔法，建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓在10-12 mmHg之間。解剖并顯露膽囊三角，辨別肝總管、膽囊管、膽總管的解剖關(guān)系，確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈，而膽囊管僅夾閉暫不離斷，然后自膽囊床完整游離膽囊。充分顯露膽總管十二指腸上段，縱行切開膽總管前壁，約0．5-1．0 cm。膽道鏡經(jīng)主操作孔置入，遵循膽道鏡檢查的原則進(jìn)行膽道檢查及網(wǎng)籃取石，對(duì)于結(jié)石巨大、嵌頓等不易取出時(shí)使用沖擊波碎石儀碎石處理(圖1)。檢查無(wú)結(jié)石殘留后置入16-20號(hào)T管，間斷縫合膽管。最后離斷膽囊管，取出膽囊，放置引流管。兩組病人在術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理大致相同，均在術(shù)后1周行T管造影，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1 腹腔鏡下膽總管探查、膽道鏡取石及T管引流術(shù)Figure 1 Bile duct exploration，gallbladder excision and T-tube drainage under laparoscopy

1．3 觀察指標(biāo)

對(duì)微創(chuàng)組和傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后舒適度、住院時(shí)間、總體住院費(fèi)用、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行比較。術(shù)后舒適度，影響舒適的因素分為傷口疼痛、胃管和尿管的刺激、口干、咳嗽、腹脹等。舒適度評(píng)分參考視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，分值 0-10，即 0 分為舒適，10分為不能耐受的不適。術(shù)后觀察病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥，包括腹腔出血、膽漏、感染、竇道形成不良、腹腔積液、切口感染等情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16．0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，用±s表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例行腹腔鏡手術(shù)治療患者中，3例因膽囊周圍炎癥重，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清中轉(zhuǎn)開腹，其余52例手術(shù)順利。開腹手術(shù)治療患者中32例手術(shù)過(guò)程順利。微創(chuàng)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后舒適度、住院時(shí)間、總體住院費(fèi)用、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，而兩組總體住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見表1)。

微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生腹腔出血、膽漏、感染、竇道形成不良、腹腔積液、切口感染等并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);但總的并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。

表1 兩組間胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后舒適度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用比較Table 1 Comparison of recovery time of gastrointestinal function，postoperative comfort，operation time，hospital stays and hospitalization costs between two groups

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)Table 2 Comparison of incidences of postoperative complications cases(%)

3 討論

開腹膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常用的經(jīng)典術(shù)式，但隨著對(duì)微創(chuàng)理念的推廣和腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，目前國(guó)內(nèi)外多采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療此類疾病。十二指腸鏡乳頭肌切開取石(EST)不僅破壞了Oddis括約肌的功能，常伴有反流性膽管炎、膽道結(jié)石復(fù)發(fā)、乳頭瘢痕狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，還增加了醫(yī)療費(fèi)用［2］，筆者不推薦小于60歲患者常規(guī)采用。腹腔鏡膽總管探查取石雖然手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于開腹手術(shù)，但保留了Oddis括約肌正常功能，目前在臨床中被廣泛應(yīng)用。

筆者認(rèn)為成功實(shí)施腹腔鏡膽總管探查取石手術(shù)的關(guān)鍵是手術(shù)禁忌證的把握、嫻熟的技術(shù)和操作技巧。我們臨床體會(huì)以下情況不宜選擇腹腔鏡治療:肝內(nèi)膽管結(jié)石及上腹部手術(shù)史;懷疑膽囊穿孔，膽囊及其三角炎癥較重者;膽總管結(jié)石較多，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者;梗阻性黃疸結(jié)石嵌頓急性期感染患者;伴有較為嚴(yán)重的重要器官功能不全者等。本研究55例患者中3例因炎癥嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，3例患者急性發(fā)作均超過(guò)72 h，膽囊壁厚度在0．5-0．8 cm之間，因此根據(jù)發(fā)病時(shí)間和膽囊的炎性程度判斷手術(shù)難易有重要作用。術(shù)中操作難度主要有膽總管十二指腸上段的顯露和膽道鏡的使用。筆者體會(huì)膽總管顯露主要包括以下幾個(gè)方面:輔助孔器械將肝臟左葉向上、向前頂起;用不離斷的膽囊管因膽囊管未離斷，向右上牽拉膽囊可增加膽管張力(圖2A);盡可能地頭高和右側(cè)高體位。初學(xué)者膽道鏡經(jīng)主操作孔進(jìn)入膽管難度較大，筆者通過(guò)下壓Trocar以接近膽總管切口來(lái)獲得更低的支點(diǎn)(圖2B)，這樣操作較為容易實(shí)現(xiàn)。

選擇合理的術(shù)式、安全和熟練的手術(shù)過(guò)程直接影響到術(shù)后的恢復(fù)速度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后舒適度、住院時(shí)間、總體住院費(fèi)用、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)組比較有明顯優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥中較嚴(yán)重的是膽管損傷，其發(fā)生率為 0．5%-0．72%［3］。本研究結(jié)果表明兩種術(shù)式術(shù)后發(fā)生腹腔出血、膽漏、感染、竇道形成不良、腹腔積液、切口感染等并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異，但是，總體并發(fā)癥的發(fā)生率微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組明顯減少，當(dāng)然這個(gè)術(shù)式的選擇和仔細(xì)的操作是分不開的。由此可見，腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石對(duì)于膽囊并膽管結(jié)石疾病來(lái)說(shuō)是一種很好的微創(chuàng)手術(shù)方法，除具備腹腔鏡特有的優(yōu)點(diǎn)外，還保留了 Oddis括約肌的功能［4，5］，但筆者更強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)方式的合理、安全有效和微創(chuàng)。

圖2 腹腔鏡下膽總管切開與膽道鏡檢查操作體會(huì)Figure 2 Surgical skills of common bile duct incision and examination under biliary tract endoscope

［1］Sanchez A，Rodriguez O，Bellorin O，et al．Laparoscopic common bile duct exploration in patients with gallstones and choledocholithiasis［J］．JSLS，2010，14(2):246-250．

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［5］許卓明，蘇樹英，甄作均，等．腹腔鏡膽總管切開術(shù)與內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的比較［J］．中華普通外科雜志，2007，22(6):410-412．