等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

王玉花，陳艷梅

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

護(hù)理質(zhì)量管理是臨床護(hù)理工作中保證病人安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障和基礎(chǔ)，2012年衛(wèi)生部正式啟動(dòng)了新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作[1].在新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審之初，護(hù)理質(zhì)量管理依然存在若干問題，保守落后的護(hù)理質(zhì)量管理理念，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式的管理方法，有實(shí)施無效果的質(zhì)量管理局面一直困擾著各級(jí)護(hù)理管理者.2011版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中將質(zhì)量與安全作為標(biāo)準(zhǔn)的核心，對(duì)質(zhì)量與安全管理體系、管理目標(biāo)、日常監(jiān)控都做了明確規(guī)定，護(hù)理安全和質(zhì)量更是護(hù)理工作中的重要內(nèi)容[2].為提高護(hù)理質(zhì)量管理能力，完善質(zhì)量控制組織的職能作用，加強(qiáng)護(hù)理管理者的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意識(shí)，不斷提升護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)[3].我院護(hù)理部在2013年12月份，通過對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)解讀，以及臨床的論證調(diào)查研究，在充分征求臨床護(hù)理管理者意見的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)進(jìn)行了編寫設(shè)計(jì)及2014年一年時(shí)間的臨床使用，使用效果較好，現(xiàn)介紹如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急診急救于一體的三級(jí)綜合醫(yī)院，現(xiàn)開放床位1970張，分為新城院區(qū)和老城院區(qū)兩個(gè)院址.設(shè)有77個(gè)護(hù)理單元.全院護(hù)理人員1005名，全院護(hù)士與床位比1：0.51；臨床一線護(hù)士720人，床護(hù)比1:0.36；學(xué)歷：本科532名，大專464名，中專9名；職稱：主任護(hù)師12名，副主任護(hù)師57名，主管護(hù)師180名；護(hù)師416名；護(hù)士340名.

1.2 護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

1.2.1 建立護(hù)理質(zhì)量管理組織 成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理部主管護(hù)理質(zhì)量管理的副主任組織會(huì)議，對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵進(jìn)行培訓(xùn)，針對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及臨床上的護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀問題進(jìn)行調(diào)研及討論，組織人員對(duì)2013年臨床77個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行問卷調(diào)查，并將結(jié)果進(jìn)行原因分析，結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求逐條設(shè)定相應(yīng)的質(zhì)量項(xiàng)目，根據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略設(shè)計(jì)質(zhì)量管理流程及表格.進(jìn)行手冊(cè)的設(shè)計(jì)和重新修訂質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包含所有護(hù)理質(zhì)量管理的要素點(diǎn).

1.2.2 護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)的設(shè)計(jì) 依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五章《護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》內(nèi)容，設(shè)計(jì)以下幾大方面.（1）護(hù)理質(zhì)量管理組織體系構(gòu)圖，護(hù)理部及科室的質(zhì)量管理組織及人員職責(zé)，設(shè)計(jì)出院科兩級(jí)規(guī)劃計(jì)劃粘貼處以及完成情況記錄頁，護(hù)理質(zhì)量管理專題會(huì)議記錄頁，年度護(hù)理管理目標(biāo)值及每月落實(shí)目標(biāo)值記錄頁，護(hù)理部每月進(jìn)行的計(jì)劃落實(shí)跟蹤頁，按PDCA模式設(shè)計(jì)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)項(xiàng).（2）修訂了十三項(xiàng)病區(qū)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和十三項(xiàng)特殊科室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，包含了所有等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五章的質(zhì)量內(nèi)涵要素，裝訂在手冊(cè)的最后面，便于查詢.（3）把護(hù)理部每月跟蹤內(nèi)容、科室跟蹤內(nèi)容進(jìn)行分類，制定護(hù)理部月質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況記錄頁，科室月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄頁，并依據(jù)PDCA質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)步驟設(shè)計(jì)跟蹤方法進(jìn)行裝訂.（4）設(shè)計(jì)了科室每周護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄PDCA小循環(huán).（5）質(zhì)控會(huì)議記錄設(shè)計(jì)為護(hù)理部和科室兩部分（分月和季度），使質(zhì)量落實(shí)有反饋軌跡以及重新改進(jìn).（6）護(hù)理安全管理方面：設(shè)計(jì)了不良事件上報(bào)月分析討論記錄；跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等評(píng)估、分析、整改、上報(bào)月記錄.（7）設(shè)計(jì)了危重病人月上報(bào)記錄，便于護(hù)理部及科室進(jìn)行全面分析，科學(xué)管理.（8）依據(jù)護(hù)理質(zhì)量核心條款，設(shè)計(jì)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)值落實(shí)記錄，月滿意度調(diào)查記錄，包括患者、醫(yī)生、護(hù)士三方面.（9）為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)設(shè)計(jì)了質(zhì)量管理季度總結(jié)項(xiàng)和半年總結(jié)項(xiàng)以及年度總結(jié)項(xiàng)目.

1.2.3 護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)的應(yīng)用與管理 護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)手冊(cè)使用方法及設(shè)計(jì)理念進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)使用過程中存在問題進(jìn)行收集整理，使用一年后再次進(jìn)行問卷調(diào)查，分析使用前、改進(jìn)后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)行效果驗(yàn)證，確定本手冊(cè)設(shè)計(jì)與應(yīng)用的必要性.

1.3 評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)2013年1-12月份手冊(cè)使用前與2014年1-12月份手冊(cè)使用后護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)內(nèi)涵知曉及持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)，通過前后對(duì)照效果研究和問卷調(diào)查結(jié)果顯示，使用質(zhì)控手冊(cè)后，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)新的標(biāo)準(zhǔn)的理解、掌握、執(zhí)行能力都有了顯著的提高，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效顯著，在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中，護(hù)理管理者更愿意接受改進(jìn)后的質(zhì)量管理方法，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理起到了一定的推動(dòng)作用.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)描述及x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05.

2 結(jié)果

我院自2014年1月啟動(dòng)《護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)》設(shè)計(jì)編寫以來，77名護(hù)士長參與使用，其中副主任護(hù)師50名，占65%；主任護(hù)師2名，占3%；主管護(hù)師24名，占31%；護(hù)師1名，占1%.在編寫過程中，全體護(hù)士長學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)會(huì)內(nèi)涵要求.同時(shí)對(duì)2013年未使用質(zhì)量管理手冊(cè)前的護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查，對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)狀況進(jìn)行了分析，2014年1月手冊(cè)編寫完成并投入到臨床使用.2015年1月，對(duì)2014年手冊(cè)使用一年時(shí)間的效果進(jìn)行了調(diào)研分析，運(yùn)用對(duì)照手法，將2013年與2014年的質(zhì)量改進(jìn)效果進(jìn)行了對(duì)照.

手冊(cè)使用前后各護(hù)理單元護(hù)士長對(duì)護(hù)理管理內(nèi)涵知曉、質(zhì)量管理工具的使用、PDCA護(hù)理質(zhì)量管理方法和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果進(jìn)行了調(diào)查.2013年11月份及2015年1月份對(duì)全院77個(gè)護(hù)理單元于同一時(shí)間進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，共有77位護(hù)士長參與調(diào)查，回收有效問卷77份，回收率100%.結(jié)果見表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).使用護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)后，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著提高(P<0.05)，結(jié)果見表2.差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

表1 使用護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)前后在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方式、方法、科學(xué)管理方面的調(diào)查問卷結(jié)果分析

表2 認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有效果調(diào)查問卷

3 討論

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)審圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”幾個(gè)關(guān)鍵要素[4]，通過質(zhì)量管理手段，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使質(zhì)量管理更加規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)、體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果，有效地提高自身的管理水平，保證護(hù)理安全，從本次研究結(jié)果可以看出，使用護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)的編寫是將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的質(zhì)量管理理念及持續(xù)改進(jìn)的規(guī)范化管理方法引入臨床，編入手冊(cè)，為更科學(xué)、更系統(tǒng)的做護(hù)理管理提供了依據(jù)，帶來了方便，使質(zhì)量管理更加科學(xué)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)更有效，目標(biāo)化管理更加完善，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)新的標(biāo)準(zhǔn)的理解、掌握、執(zhí)行能力都有了快速的提高，從而使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效更加顯著.

（2）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)理管理的關(guān)鍵內(nèi)涵，本著護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的流程管理理念，以滿足病人需求為導(dǎo)向，以病人滿意為目標(biāo)，保證安全為目的而制定出各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)均按流程進(jìn)行操作.護(hù)理管理者對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的把握更加準(zhǔn)確，對(duì)質(zhì)量、安全、服務(wù)內(nèi)涵落實(shí)有了更精準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)，PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果更加明確，為落實(shí)目標(biāo)化管理起到了積極的推動(dòng)作用，有效提高了醫(yī)院整體的護(hù)理管理水平.

（3）護(hù)理質(zhì)量管理是臨床護(hù)理工作中保證病人安全、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障和基礎(chǔ)，更是醫(yī)院護(hù)理事業(yè)規(guī)范發(fā)展的生命線[5].對(duì)患者而言：嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的護(hù)理管理維護(hù)了醫(yī)院的良好形象；對(duì)醫(yī)院而言：護(hù)理質(zhì)量管理更加科學(xué)和規(guī)范，落實(shí)“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)提供了質(zhì)量與安全的保障.提升了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理水平，樹立醫(yī)院更優(yōu)質(zhì)的社會(huì)形象；對(duì)護(hù)理同仁而言：由于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)療管理質(zhì)量的提升產(chǎn)生的重要影響，轉(zhuǎn)變了長期以來落后的護(hù)理質(zhì)量管理理念，僵化保守的管理方法，有實(shí)施無持續(xù)改進(jìn)效果的質(zhì)量管理局面，注重從臨床實(shí)際角度出發(fā)，重視基層護(hù)理人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)流程的掌握，從宏觀和微觀不同角度出發(fā)將整體管理思維模式貫穿，使管理及學(xué)習(xí)模式簡明化，流程化，體現(xiàn)護(hù)理人才培養(yǎng)的高增值化[6].護(hù)理工作效率提高，由于護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)的使用簡化了護(hù)理工作過程，設(shè)計(jì)合理，項(xiàng)目清楚，流程科學(xué)化、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化，爭取了最佳的護(hù)理服務(wù)效果，減輕了護(hù)理管理者的工作負(fù)擔(dān)，保障了患者安全，為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值.

綜上所述，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，廣為臨床護(hù)理管理者歡迎和接受.此手冊(cè)可廣泛應(yīng)用于各醫(yī)院各科室，落實(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下的質(zhì)量管理內(nèi)涵，轉(zhuǎn)變護(hù)理質(zhì)量管理理念，應(yīng)用科學(xué)的管理手段提高管理水平.此手冊(cè)理論優(yōu)勢(shì)突出，臨床使用方便，管理方法易于掌握，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著，應(yīng)用前景廣闊.

〔1〕衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知[S].2011-12-23.

〔2〕李婷婷.轉(zhuǎn)變觀念持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作常態(tài)化——訪衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室主任陳曉紅 [J].中國護(hù)理管理，2012,12（8）：18-19.

〔3〕吳欣娟，張紅梅，曹晶，等以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審該工作促進(jìn)護(hù)理工作的持續(xù)發(fā)展[J].護(hù)理管理雜志，2012,12（8）：546-547.

〔4〕吳丹，杜鵑，吳德全，柳燕．等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2013，10（28）：4－5．

〔5〕張幸國,劉庭芳,楊泉森.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)價(jià)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,(09):691-694.doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2011.09.017.

〔6〕Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Tracer methodology:tips and strategies for continuous systems improvement[M].Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Comm ission Resources,2011.25-70.