公立醫(yī)院成本核算、收費價格和財政補償?shù)年P系研究

胡益民

(黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000)

2010年2月，《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》出臺，對醫(yī)藥價格做了明確的規(guī)定，相關方面的調整諸如藥品加成等也應當遵循合理的規(guī)章逐步取消，這一舉措為社會各界廣泛關注。而公立醫(yī)院的補償也從以往的服務收費、藥品加成收入和政府財政補助三個渠道轉變?yōu)榉帐召M和財政補助兩種。而這部分因卻小藥品加成而導致公立醫(yī)院合理收入的減少便需要在成本核算的基礎上采取相應的措施來彌補，諸如增設藥事服務費以及對部分技術方面的服務收費標準做出適當?shù)暮侠碚{整等等，加之其公益性，可以通過醫(yī)療保障基金支付的形式對公立醫(yī)院進行補償，同時還應當不斷增加政府的財政投入，通過財政補償為公立醫(yī)院的正常運營提供保障。

一、醫(yī)療服務與藥品收費的定價依據(jù)

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度是在對德國社會醫(yī)療保險制度與新加坡儲蓄型醫(yī)療保險制度加以合理借鑒的基礎上，結合我國的發(fā)展實際，逐步從公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療到合作醫(yī)療等不斷發(fā)展而來，最終實現(xiàn)社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶的有機結合。

依據(jù)2013年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報相關數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年末，全國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達5.7073億人，較2012年增漲6.4%。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達2.7443億人，較2012年增漲3.6%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為2.9629億人，較2012年增漲9.1%。2013年全國農村新農合參合率達99%，參合人數(shù)近8.02億。這說明，我國居民病有所醫(yī)的夢想逐步實現(xiàn)。

新醫(yī)改方案推出以后，公立醫(yī)院的總收入中，醫(yī)保收入的份額逐步增大，醫(yī)保制度中所涉及到新的支付方式和補償水平的調整及投入使用對于公立醫(yī)院自身的經營行為和業(yè)務收入的影響逐步增加。在此基礎上，政府責任也日益深化，強調加大政府投入，公立醫(yī)院成本控制也開始對基本醫(yī)療服務價格標準做出相應的調整，其成本預算必須扣除政府財政補償?shù)姆粘杀?。這樣一來，公立醫(yī)院收費的具體項目和收費標準得到進一步規(guī)范，依據(jù)病種收費的改革方式亦隨之投入嘗試。

在公立醫(yī)院的實際運營模式開展過程中，其成本核算相對較高，長此以往，若公立醫(yī)院對于醫(yī)療費用不能做出合理有效地控制和調整，人們很難真正享受到基本醫(yī)療保障制度的益處，這就需要公立醫(yī)院加強與醫(yī)保機構的互動交流和協(xié)調合作，不斷調整自身的結構及運行模式，降低醫(yī)院的醫(yī)療成本。當前，公立醫(yī)院在運營過程中對醫(yī)療服務和藥品的定價隨之新醫(yī)改方案的推行和實施逐步深化，并作出相應的調整。醫(yī)療服務定價一般包含職工基本工資和醫(yī)院日?；局С觯⑨t(yī)院在醫(yī)療服務定價時也嚴格遵循國家物價部門的相關收費標準來執(zhí)行，這一標準在實際的制定過程中考慮到公立醫(yī)院自身的公益性，一定程度上會對受眾群體的承受能力做出科學的評估后來制定，因而其定價往往會與醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務項目的實際價值產生一定偏差，普遍表現(xiàn)為低于實際價值的情況。并且，公立醫(yī)院所采納的國家物價部門關于醫(yī)療服務的定價標準中并不涵蓋醫(yī)院自身在規(guī)模、科研以及其他公共衛(wèi)生醫(yī)療服務等方面的一系列費用。不僅如此，新醫(yī)改方案對藥品定價也作出了新的規(guī)定，關于藥品定價只包含藥品進價部分，而逐步取消藥品加成，使得藥品的售價與進價日漸趨近。在這種情況下，公立醫(yī)院藥品銷售的收入便只能對藥品的進價成本做一定的彌補，而對于購銷藥品過程中產生的各項管理費用以及公立醫(yī)院的其他支出則無法通過該項收入得到相應的補償。

公立醫(yī)院在醫(yī)療服務與藥品定價中遵循新醫(yī)改方案的規(guī)定對收費標準進行調整，這樣一來，公立醫(yī)院通過以上收費標準獲得的收入僅可以勉強補給醫(yī)院日常運營中所損耗的人力、物力和藥品進價成本，其用于自身規(guī)模擴張、科研項目投入、工作人員專業(yè)技能培訓以及公共衛(wèi)生服務項目的承擔等等方面的投入成本便無法得到足夠的合理補償。加之公立醫(yī)院自身的非營利性機構特質，關于這些項目中的投入大多屬于自費或公益性性質的，并沒有營收的資金保障。基于此，政府必須加大財政補償，輔助公立醫(yī)院的正常運營的基礎上不斷為廣大群眾謀福利。

二、公立醫(yī)院成本核算、收費價格與財政補償?shù)年P系

新醫(yī)改方案推行之后，公立醫(yī)院需要對自身的成本核算進行控制，通過醫(yī)保基金的支付來實現(xiàn)一些支出和損耗的經濟償付的同時，加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管。為協(xié)調公立醫(yī)院成本核算與收費價格之間的關系，政府必須在兼顧供需方利益的基礎上不斷強化對衛(wèi)生事業(yè)的投入，具體而言，公立醫(yī)院成本核算、收費價格與財政補償?shù)钠胶怅P系主要體現(xiàn)在以下三個方面。

1.立足城鄉(xiāng)需方人群加大公共財政投入

隨著新醫(yī)改的逐步深入，政府逐步關注城鎮(zhèn)職工和新農合醫(yī)保參保人群，深化二者在相關制度規(guī)定中所應當享有的權益的基礎上給予一定的資金補貼。我國當前的醫(yī)保管理體制是通過一定的經濟手段來管理管控公立醫(yī)院的資金走向，由醫(yī)保經辦的相關機構來代表參保者來掌管醫(yī)?；?，具體涉及到對該部分基金的籌資、日常管理及支出管理等等。對于醫(yī)療過程中所產生的相關費用的審核以及拒付行為等對于有效管理醫(yī)?；鹨饬x重大，可以對醫(yī)療費用的不合理增長起到抑制的作用。關于醫(yī)療基金的內容中，涉及到的項目較多，主要包括病人醫(yī)保資格審查，藥品與服務收費的合理性，患者病況檢查和治療的合理性，用藥的合理性等，其他還包括患者重復就診，對醫(yī)藥費個人支付的部分是否合乎規(guī)定等等，醫(yī)療費用審核制度是連接保險機構與醫(yī)院之間的橋梁，應該在尊重醫(yī)師臨床決策的基礎上，從中立公正的角度審核醫(yī)療費用。在醫(yī)療保健項目中，基本醫(yī)療屬于最基本的項目，政府致力于實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保健”而通過稅收和社會保險基金等公共籌資行為來進一步彌補市場對該部分費用供給的缺陷。

2.提高籌資水平逐步加大醫(yī)療保障覆蓋面

新醫(yī)改制度在對公民在《社會保險法》中所享有的一些基本權利諸如年老、失業(yè)、生育、患病、工傷等等情況下有權享有一定的經濟保障基礎上，確立了公民醫(yī)保關系接續(xù)、公民持醫(yī)保卡就醫(yī)以及費用即時結算等等與之相銜接的一些政策，這些措施的實施對于有效提高公立醫(yī)院的醫(yī)療保障水平有著積極而深遠的現(xiàn)實意義。一部分地區(qū)將常見病、多發(fā)病等門診的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的范圍之內。新醫(yī)改相關制度的規(guī)定使公立醫(yī)院處于以收定支的硬性預算約束中，無疑為醫(yī)療機構的運營造成極大的壓力。公立醫(yī)院統(tǒng)籌資金的過程中，注重提高基金的支付限額，可見，公立醫(yī)院的醫(yī)療改革只有與醫(yī)保項目協(xié)同共進，才能確保醫(yī)療保障的經濟補償?shù)某掷m(xù)性，不斷擴大基本醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍。也正因如此，醫(yī)療機構不斷加大與醫(yī)保經辦機構的穩(wěn)定合作，以不斷適應外界多變的環(huán)境，實現(xiàn)自身的和諧穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

3.通過第三方審核確保醫(yī)療審核的透明度

公立醫(yī)院對于醫(yī)保經辦機構采取的一系列費用控制措施的接納關鍵在于二者之間良性互動關系的建立和維持。公立醫(yī)院在實際的運營過程中應當立足于自身的成本核算，為涉及到的相關醫(yī)療經費投入做好充分的預算，留出充足的余地，在此基礎上不斷降低成本，最大限度的減少醫(yī)療浪費，以求得在既定預算限定下獲得相應的合理收益。當前，我國很多公立醫(yī)院在關于醫(yī)療費用的審核方面一般是交由地方性的勞動和社會保障局直轄的結算中心部門來執(zhí)行，從一定程度來講二者具有一定的內在關聯(lián)性，因此在審核過程中難以確保相關信息的透明度，因此有必要建立一個第三方的醫(yī)療費用審核機構來執(zhí)行，使參保人對自己所繳納的保險金的使用去向有明確合理的知情權，這樣更有助于貼近患者需求，真正促進患者利益實現(xiàn)的同時有效防范資金挪用和貪污行徑的發(fā)生。

三、公立醫(yī)院強化成本核算的策略分析

基于上述對公立醫(yī)院成本核算、收費價格與財政補償關系的分析，結合自身的工作經驗總結得出，公立醫(yī)院內部成本核算內在機制的形成需要強化病種支付、總額預付等新型的醫(yī)保費用支付方式的改革嘗試，以不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的績效管理，激勵醫(yī)療服務行業(yè)工作人員的服務意識，不斷提高醫(yī)療服務的質量，切實實現(xiàn)患者的合法權益。

1.采取按病種收費的形式不斷強化成本核算

公立醫(yī)院以往按照項目來支付費用的方式在操作過程中體現(xiàn)出其便捷性和易管理性，但其對于醫(yī)療服務者的行為并不能直接進行約束，也無法有效控制醫(yī)療過程中所產生的一系列費用。這一經驗在各國的改革中都得到了一定的教訓，即按照項目來付費的方式很容易加大醫(yī)療服務的贅余，對患者進行誘導性需求等，因此在當前許多發(fā)達國家，逐步采取包含總額預付、人均定額預付和病種預付等等在內的預付制度，并取得了一定成效。按病種付費是以國際疾病診斷分類標準將疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種、病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥確定疾病診斷分類標準，結合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各級別的醫(yī)療費用標準，并預先支付給醫(yī)療機構的醫(yī)療保險支付方式。在預付費率硬預算約束下，服務提供者要獲得高于社會平均水平的經濟效益，就必須按最具效率的方式實施診療，從而轉變醫(yī)患雙方激勵不相容的情形，扭轉過度醫(yī)療的局面。

2.強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用

醫(yī)療機構所得到的醫(yī)保費用償付是按每位病人所屬的疾病分類和等級定額預付，相同級別的不同醫(yī)院間的單病種病人，應使用相似數(shù)量的醫(yī)療資源，醫(yī)院面對固定價格支付時，超費用不補，醫(yī)院將自身承擔起相應的經濟損失，如有結余費用則歸醫(yī)療機構所得，激勵醫(yī)療機構提高效率，合理使用衛(wèi)生資源，以降低總成本而獲得收益。新醫(yī)改方案明確提出，要強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

3.綜合管理醫(yī)療行為中產生的費用損耗

2009年衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，制定出22個專業(yè)112個病種的臨床路徑。2010年衛(wèi)生部通過專家研究后再增19個病種臨床路徑，至此，公立醫(yī)院改革確定的臨床路徑試點病種已達131種。以臨床路徑為基礎進行單病種成本測算，每類病種的臨床路徑中考慮了各類型的病人在入院后可能接受的治療流程，即在整個臨床路徑中考慮了病種分型的問題，一旦確定了某個病種的臨床路徑，就可較簡潔、合理地計算該病種平均成本。對按臨床路徑測算的標準化病種成本與DRGs病種成本進行同病種不同成本的比較，分析評價這兩種病種測算方法的差異，可以為醫(yī)院實施病種成本控制，為社保及衛(wèi)生部門提供科學的按病種收費標準。按病種付費改革涉及醫(yī)療機構醫(yī)療保險部門和患者多方面的利益分割和配合，需要多部門反復溝通、協(xié)調，制定醫(yī)院、社會、醫(yī)保部門共同認可的按病種付費標準“外。對醫(yī)療費用容易超出的部分進行重點管理，如進口藥物、高值衛(wèi)生材料、手術材料、特殊耗材等，減少醫(yī)生的誘導需求，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

四、結語

總之，隨著我國全民醫(yī)療保險目標的實現(xiàn)，占市場份額多數(shù)的自費患者將被醫(yī)療保險參?；颊咚〈?，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的保險機制、以籌定支的費用補償原則、醫(yī)療費用總量控制和支付方式變革，強化了對醫(yī)患雙方的約束。醫(yī)療保險機構通過對醫(yī)療服務提供方的服務范圍、種類、價格、費用結算進行約定，對醫(yī)療服務提供方的行為進行監(jiān)督;同時，通過制定醫(yī)療保險強制參保、繳費和按規(guī)定就醫(yī)等政策對參保人的行為進行監(jiān)督。在新醫(yī)改形勢下，政府一方面要通過加大財政投入、拓寬醫(yī)?；鸹I集渠道、加強保費征繳力度和合理控制醫(yī)療費用等措施，保障醫(yī)?；鸬钠胶?另一方面要基于成本核算，完善公立醫(yī)院財政補償機制，為醫(yī)院減負，推進醫(yī)療、醫(yī)保、財務監(jiān)管信息化建設，建立以醫(yī)療質量、費用控制、就醫(yī)秩序和患者滿意度等為指標的醫(yī)院績效評價體系，為醫(yī)院發(fā)展加籌碼。公立醫(yī)院要結合臨床路徑的實施，強化成本核算，摸清底數(shù)，為做好單病種費用控制工作打好基礎;完善醫(yī)務人員、科室的醫(yī)保考核獎懲體系，合理控制費用，減輕參保人員負擔。

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