新規(guī)范下如何加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制

李 霞

（撫順市第五醫(yī)院，遼寧撫順 113003）

由國(guó)家財(cái)政部門頒布實(shí)施的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》主要是為了強(qiáng)調(diào)行政事業(yè)單位構(gòu)建具有透明性、廉潔性的行政風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，從而使行政內(nèi)部控制管理得到進(jìn)一步規(guī)范，保障各部門具有較高的理財(cái)規(guī)劃的能力。結(jié)合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，醫(yī)院內(nèi)部控制具體體現(xiàn)為：醫(yī)院為了有效推動(dòng)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的順利開展，提高資產(chǎn)的安全完整及使用效率，防范舞弊等違法行為的發(fā)生，確保醫(yī)院會(huì)計(jì)信息及其他相關(guān)信息的真實(shí)可靠，規(guī)避各類風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院管理效率及效益的最大化，以醫(yī)院管理目標(biāo)為根本而制定并落實(shí)的一系列控制方法、措施和程序的總稱。

一、醫(yī)院實(shí)施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的意義

新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)踐成績(jī)顯著。今后，增強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行效率，促進(jìn)醫(yī)院深入改革將是核心任務(wù)。財(cái)政部頒發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中明確指出事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)肩負(fù)起構(gòu)建完善的內(nèi)部控制并有效實(shí)施的職責(zé)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)該規(guī)范要求構(gòu)建一套切實(shí)可行的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行管理，完善內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)。那么，怎樣才能不斷規(guī)范和強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作，提高醫(yī)院的公益性和效率性，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理者迫切需要處理的事項(xiàng)。內(nèi)部控制是醫(yī)院為了達(dá)到預(yù)期的控制目標(biāo)，通過構(gòu)建各類相應(yīng)的制度、措施及程序，加強(qiáng)防范與管控經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。內(nèi)部控制體系主要督促醫(yī)院職工嚴(yán)格遵循相關(guān)法規(guī)，保障醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整，增強(qiáng)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行效益最大化，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，貫徹落實(shí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，為醫(yī)院管理水平提供了保障。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題

內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理體系的重要組成部分，是指醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中制定的相互制約、互相牽制的內(nèi)部職責(zé)分工。目的是保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法合規(guī)、資產(chǎn)的安全和避免浪費(fèi)，從源頭上預(yù)防腐敗，從而提高醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院內(nèi)部控制屬于動(dòng)態(tài)管理范疇，由主觀因素、客觀因素及外部環(huán)境所決定。由于受到了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響，醫(yī)院管理者目前還未根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)情況對(duì)管理核心點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；并且在管理體制與會(huì)計(jì)人員素質(zhì)等各類因素的影響下，現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制還存在下列問題。

（一）內(nèi)部控制制度應(yīng)有的彈性不夠

當(dāng)前，有不少醫(yī)院在內(nèi)部控制中將重點(diǎn)放在了財(cái)務(wù)內(nèi)控上，未充分詳細(xì)地分析其他影響行政內(nèi)部控制的因素，最終造成內(nèi)部控制制度缺乏普遍性和適用性，在復(fù)雜的內(nèi)部控制環(huán)境下難以生存與發(fā)展。由于醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)部控制制度過程中未根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行，并忽視了和醫(yī)院外部環(huán)境有機(jī)結(jié)合，所以實(shí)行的內(nèi)部控制制度具有的適用性與針對(duì)性特點(diǎn)不明顯。如果醫(yī)院內(nèi)部控制制度太過于重視財(cái)務(wù)資金管理，對(duì)其他環(huán)節(jié)管控力度不足，那么醫(yī)院的內(nèi)部控制制度就難以有良好的彈性。

（二）內(nèi)部控制環(huán)境松懈

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制的重視度不夠，主要是因?yàn)獒t(yī)院過去一直處于國(guó)有事業(yè)單位范疇，對(duì)于成本效益的原則比較忽視，會(huì)計(jì)核算工作簡(jiǎn)單，所以未重視起醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建，削弱了醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。同時(shí)，由于醫(yī)院的思想、觀念以及管理還不夠成熟，在面臨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的新情況時(shí)很難適應(yīng)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層沒有充分掌握了解內(nèi)部控制的重要性，更有甚者對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)有誤，認(rèn)為內(nèi)部控制等同于內(nèi)部成本控制或是內(nèi)部資產(chǎn)安全控制。有部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層更是整天一副高高在上的樣子，導(dǎo)致醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)章制度流于形式，未起到任何作用，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與會(huì)計(jì)工作自身內(nèi)部控制比較弱化，給違規(guī)違紀(jì)行為提供了可能。

（三）監(jiān)督檢查作用不明顯

醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督涉及到了內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督兩方面的內(nèi)容。其中，外部監(jiān)督不具有連續(xù)性與主動(dòng)性特點(diǎn)，外部審計(jì)機(jī)構(gòu)必須得到主管部門的委托方可在醫(yī)院中實(shí)施審計(jì)職能，并且無論是審計(jì)范圍還是審計(jì)內(nèi)容均受到了主管部門一定的限制，審計(jì)意見只有獲得主管部門的認(rèn)可后方可發(fā)表。這在很大程度上削弱了外部審計(jì)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度。內(nèi)部監(jiān)督就是內(nèi)部審計(jì)，由醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門詳細(xì)評(píng)價(jià)內(nèi)部控制執(zhí)行情況。同樣，內(nèi)部審計(jì)部門也受院長(zhǎng)的管制，缺乏應(yīng)有的獨(dú)立性，并且缺乏清晰的制度依據(jù)。所以對(duì)內(nèi)部控制最后呈現(xiàn)出的效果很難全面有效監(jiān)督評(píng)價(jià)，審計(jì)中發(fā)現(xiàn)存在的問題未及時(shí)處理，審計(jì)結(jié)果整改不力，阻礙了審計(jì)監(jiān)督作用的發(fā)揮。

（四）執(zhí)行人員素質(zhì)不高，內(nèi)控制度更新滯后

內(nèi)部控制系統(tǒng)的運(yùn)行需要人來實(shí)現(xiàn)，因而執(zhí)行人員職業(yè)綜合素質(zhì)的高低，都會(huì)影響其執(zhí)行效果。就目前公立醫(yī)院的情況來看，一方面，由于機(jī)構(gòu)冗余，人員眾多，員工中普遍存在工作缺乏主動(dòng)性，思想缺乏責(zé)任性的消極特點(diǎn)，另一方面，由于醫(yī)療體制改革的不斷深入，新情況、新問題不斷出現(xiàn)，但是內(nèi)部控制的相關(guān)制度沒有做出適時(shí)的補(bǔ)充和調(diào)整，更新滯后。

三、新規(guī)范下加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的具體對(duì)策

按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的有關(guān)要求，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建與自身情況相符的內(nèi)部控制體系，醫(yī)院內(nèi)部控制工作主要涵蓋以下步驟：一是對(duì)醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，確立具體的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)；二是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析，確立具體的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；三是優(yōu)化選擇防范風(fēng)險(xiǎn)的策略；四是按照有關(guān)規(guī)定，構(gòu)建針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)踐操作性強(qiáng)的內(nèi)部控制管理制度；五是通過高效的監(jiān)督措施，督促有關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行與落實(shí)；六是充分評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的構(gòu)建和實(shí)施結(jié)果，加強(qiáng)完善。

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部控制制度，規(guī)避內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)

一套完善的內(nèi)部控制制度是醫(yī)院管理工作的重要依據(jù)，要想切實(shí)保證醫(yī)院內(nèi)部控制的高效率，就必須積極構(gòu)建一套完善的適應(yīng)于內(nèi)部控制的制度，并明確相應(yīng)的政策措施。首先，醫(yī)院應(yīng)落實(shí)科學(xué)決策、民主決策，確保決策的精準(zhǔn)無誤，防止制度執(zhí)行過程中發(fā)生不必要的政策失誤風(fēng)險(xiǎn)，采納和尊重民意，避免輿論對(duì)制度的順利推行造成影響；其次，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)建設(shè)與行政管理相互應(yīng)獨(dú)立起來，以防止職能部門間的干擾，從而削弱了醫(yī)院內(nèi)部控制的嚴(yán)肅性及公正性；另外，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的方式進(jìn)行創(chuàng)新，保證資源的有效利用。針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建橫向與縱向的協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部管理信息的及時(shí)傳遞，提高信息的真實(shí)性、可靠性。

（二）營(yíng)造良好的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

首先，醫(yī)院管理層應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性；從醫(yī)院管理層所具有的管理理念及工作風(fēng)格上就能夠看出內(nèi)部控制在醫(yī)院中的受重視程度，并且還能夠獲悉內(nèi)部控制的方法手段，所以醫(yī)院管理層的管理理念與工作風(fēng)格是決定內(nèi)部控制環(huán)境的核心因素。醫(yī)院管理層必須從思想上轉(zhuǎn)變，認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制在醫(yī)院的作用，明確強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行力度，將全面貫徹落實(shí)內(nèi)部控制制度作為促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升的核心點(diǎn)，作為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的原動(dòng)力。只有這樣，才能保證內(nèi)部控制制度的有效性。

其次，強(qiáng)化醫(yī)院會(huì)計(jì)人員的管理，培養(yǎng)其良好的素質(zhì)；會(huì)計(jì)人員實(shí)際扮演著內(nèi)部控制執(zhí)行者的角色，這些人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及職業(yè)操守如何對(duì)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行的有效性起到了決定性的作用，工作過程中，不僅要選聘專業(yè)素質(zhì)過硬的財(cái)務(wù)核心崗位優(yōu)秀人才，還應(yīng)實(shí)施輪崗制度、二級(jí)核算單位會(huì)計(jì)委派制，發(fā)揮相互牽制和監(jiān)督的作用。不僅要針對(duì)會(huì)計(jì)人員開展專業(yè)的崗位培訓(xùn)，使其政治素質(zhì)與業(yè)務(wù)素質(zhì)有質(zhì)的飛躍，還應(yīng)對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行職業(yè)道德教育，提高他們的工作責(zé)任心，工作中逐步形成自我控制、自我約束的內(nèi)部控制制約機(jī)制。注重內(nèi)部控制各環(huán)節(jié)部分，確保全體職工人員都能積極主動(dòng)地根據(jù)內(nèi)部控制制度的要求對(duì)自身行為進(jìn)行規(guī)范，這樣內(nèi)部控制制度的效用才會(huì)得到發(fā)揮，才會(huì)真正貫徹落實(shí)到實(shí)處。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督與評(píng)價(jià)

負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督與評(píng)價(jià)工作的是紀(jì)檢、監(jiān)察和內(nèi)部審計(jì)部門。首先，醫(yī)院應(yīng)積極構(gòu)建專門的紀(jì)檢、監(jiān)察及審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)的人員，并制定與之相匹配的制度，以保證這些部門機(jī)構(gòu)的權(quán)利得到有效使用。其次，樹立全過程的監(jiān)督意識(shí)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)管理業(yè)務(wù)進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督。此外，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)率高的部門、核心崗位及人員，同時(shí)，對(duì)監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)制定有效的措施予以解決，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)監(jiān)控的作用。良好的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)直接決定了完善的激勵(lì)與約束機(jī)制的形成，醫(yī)院應(yīng)充分考慮分析內(nèi)部控制制度的構(gòu)建和執(zhí)行情況，嚴(yán)格評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的高效性，制定并發(fā)表內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)報(bào)告。內(nèi)部控制的考評(píng)結(jié)果應(yīng)與職工人員的職務(wù)晉升、薪酬等掛鉤。

（四）加強(qiáng)全面預(yù)算管理控制，嚴(yán)格預(yù)算的執(zhí)行控制

醫(yī)院預(yù)算是對(duì)一年的財(cái)務(wù)管理的安排，是醫(yī)院以定量的方式展現(xiàn)年度計(jì)劃，預(yù)算與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、年度計(jì)劃密不可分的。預(yù)算是內(nèi)部控制的重要組成部分之一，首先，加強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性。預(yù)算的編制是建立在一系列的假設(shè)之上，這就要求編制時(shí)時(shí)刻關(guān)注假設(shè)的合理性，結(jié)合各科室或職能部門的各自工作特點(diǎn)以及業(yè)務(wù)要求，采用不同的預(yù)算編制方法，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性。其次，加大預(yù)算執(zhí)行的事中控制，關(guān)鍵是對(duì)過程的控制。嚴(yán)格按照預(yù)算控制數(shù)來管理，過程的控制不是對(duì)發(fā)生的所以業(yè)務(wù)的控制，而是要抓住關(guān)鍵控制點(diǎn)，是對(duì)重點(diǎn)預(yù)算項(xiàng)目的控制，這樣才能做到事前有分析，事中有監(jiān)督。最后，完善的內(nèi)部控制制度是剛性控制與柔性控制的有機(jī)結(jié)合，醫(yī)院內(nèi)部控制是業(yè)務(wù)需求與財(cái)務(wù)預(yù)算的有機(jī)結(jié)合，通過將醫(yī)院總預(yù)算分解至各科室，不僅可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，而且也能明確醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)。

四、結(jié)論

綜上所述，隨著《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的頒布，必將加快我國(guó)行政事業(yè)單位的改革進(jìn)程，促進(jìn)行政事業(yè)單位服務(wù)效益的提升。在該規(guī)范下，現(xiàn)代醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身的內(nèi)部控制，減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，保障醫(yī)院良好的行政管理能力，同時(shí)，根據(jù)自身實(shí)際情況，制定相關(guān)的政策制度，提高內(nèi)部控制的監(jiān)督力度，規(guī)范內(nèi)部控制流程，防范內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化內(nèi)部控制管理。在醫(yī)院管理水平日趨規(guī)范和完善的今天，建立一套完善的醫(yī)院內(nèi)部控制體系對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的提升、管理水平的提高及競(jìng)爭(zhēng)能力的增強(qiáng)具有重要意義。

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