地塞米松沖擊療法治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥的療效觀察

張付華+劉珍

【摘要】 目的：觀察地塞米松沖擊療法治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）的臨床療效。方法：自2006年7月-2013年9月間筆者所在醫(yī)院收治成人ITP患者38例，患者均給予胸腺肽α1聯(lián)合大劑量維生素C治療，其中19例同時(shí)應(yīng)用4 d地塞米松沖擊治療，觀察臨床癥狀、血小板計(jì)數(shù)和不良反應(yīng)。結(jié)果：胸腺肽α1+大劑量維生素C治療組總有效率78.9%，平均起效時(shí)間（16.8±3.2）d；胸腺肽α1+大劑量維生素C聯(lián)合地塞米松沖擊治療組總有效率84.2%，平均起效時(shí)間（6.7±2.7）d。兩種治療方案的不良反應(yīng)均較輕微。結(jié)論：胸腺肽α1聯(lián)合大劑量維生素C與沖擊量地塞米松聯(lián)合應(yīng)用治療成人ITP療效較好，副作用少，可縮短起效時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 免疫性血小板減少癥； 胸腺肽α1； 維生素C； 地塞米松

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）是臨床常見(jiàn)的出血性疾病，歐美國(guó)家年發(fā)病率約（5～20）/10萬(wàn)人口[1]。一般認(rèn)為成人ITP多發(fā)生于育齡期婦女，近年來(lái)國(guó)外流行病學(xué)研究表明65歲以上老年人是ITP的一個(gè)發(fā)病高峰人群[2-3]。目前針對(duì)成人ITP的治療，大劑量地塞米松（40 mg/d連用4 d）沖擊治療方案因起效快、不良反應(yīng)較輕微被推薦為一線治療，但持續(xù)反應(yīng)較低[4-5]。大劑量地塞米松沖擊治療后，患者血小板計(jì)數(shù)往往在短期上升后很快下降，雖然有研究證實(shí)進(jìn)行多循環(huán)地塞米松沖擊治療可增加療效，但明顯增加了激素的用量[6]。另外有些患者尤其是老年ITP患者合并癥較多，常合并高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，出血癥狀較重，臨床存在激素應(yīng)用禁忌。筆者所在醫(yī)院2006年7月-2013年9月間對(duì)ITP患者采用地塞米松沖擊療法，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月-2013年9月間在筆者所在醫(yī)院血液科住院治療的ITP患者38例，血小板均<30×109/L。其中新診斷ITP患者32例，持續(xù)性ITP6例，男11例，女27例，中位年齡42歲，平均（21～73）歲，10例年齡>65歲。診斷符合文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)。38例患者隨機(jī)分為兩組，每組19例。兩組治療前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 一組應(yīng)用Tα1+大劑量維生素C，Tα1 1.6 mg皮下注射每周3次，維生素C 3～5 g入液靜滴1次/d。另一組應(yīng)用Tα1+大劑量維生素C治療同時(shí)加用激素沖擊治療（地塞米松40 mg入液靜滴4 d）。每周復(fù)查血小板，治療前或治療中有嚴(yán)重自發(fā)出血癥狀者酌情輸注血小板懸液。治療2周評(píng)價(jià)近期療效，治療3～6個(gè)月評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：出血癥狀消失、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，隨訪3～6個(gè)月。有效：出血癥狀減輕或消失、血小板計(jì)數(shù)增加>30×109/L，或穩(wěn)定于50×109/L以上。無(wú)效：出血癥狀不減輕或加重，血小板計(jì)數(shù)增加<30×109/L，隨訪3～6個(gè)月。總有效=顯效+有效[7]。

1.4 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)觀察 （1）惡心、嘔吐、反酸、腹脹、腹瀉；（2）血鉀、血糖和肝腎功能；（3）庫(kù)欣綜合征；（4）與治療有關(guān)的感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

ITP是由機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂引起血小板破壞增加而數(shù)目減少的一種自身免疫性出血性疾病，以自身抗體介導(dǎo)的破壞性血小板減少為特征。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，ITP是一組異質(zhì)性疾病，其發(fā)病機(jī)制既包括體液免疫的紊亂，也包括細(xì)胞免疫功能的失調(diào)。ITP患者骨髓巨核細(xì)胞存在成熟障礙，表現(xiàn)為缺少胞漿顆粒及血小板形成減少，胞漿及胞核呈退行性變。電鏡顯示，50%～75%的ITP患者巨核細(xì)胞廣泛損傷，主要表現(xiàn)為膜系統(tǒng)的損傷，在一些病例出現(xiàn)了巨噬細(xì)胞吞噬巨核細(xì)胞現(xiàn)象。Houwerzijl等[8]觀察到ITP患者巨核細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)存在凋亡和副凋亡（para apoptosis）現(xiàn)象，表現(xiàn)為線粒體空泡腫脹、質(zhì)膜變厚、核內(nèi)染色質(zhì)濃縮。大多數(shù)巨核細(xì)胞被中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞包圍，有的正在被吞噬；經(jīng)強(qiáng)的松和免疫球蛋白治療，上述患者所表現(xiàn)的凋亡現(xiàn)象消失。

Tα1是從胸腺中分離出的一種酸性多肽類激素，作用于胸腺細(xì)胞分化成熟早期和晚期，刺激T細(xì)胞的分化成熟，具有極強(qiáng)的提高免疫功能的活性。Tα1能有效增強(qiáng)氫化可的松治療的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性細(xì)胞因子和其他胸腺激素，被認(rèn)為在調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞發(fā)展分化和功能中起到重要作用[9]。Tα1作為機(jī)體內(nèi)一種免疫活性肽，已被應(yīng)用于臨床的多個(gè)領(lǐng)域，胸腺肽用于治療ITP已有多個(gè)報(bào)道，但均配合激素治療，根據(jù)已有報(bào)道與激素連用可提高療效[10-13]。

1988年Brox[14]首次報(bào)道使用大劑量維生素C難治性復(fù)發(fā)性ITP 11例，總有效率達(dá)81.1%，以后國(guó)內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)報(bào)道，顯示了較好的療效，維生素C治療ITP的機(jī)制推測(cè)為大劑量維生素C能促使巨核細(xì)胞成熟，使外周血小板壽命延長(zhǎng)[15-16]。

ITP治療的難題在于復(fù)發(fā)難治性ITP、老年性ITP及存在激素應(yīng)用禁忌患者的治療，至今為止，國(guó)內(nèi)外對(duì)Tα1及大劑量維生素C單獨(dú)或聯(lián)合激素治療ITP多項(xiàng)研究均表明有較好的治療效果，本研究應(yīng)用Tα1+大劑量維生素C治療成人ITP，同時(shí)加用大劑量激素沖擊治療，結(jié)果顯示有效率較高，安全性好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，患者耐受性良好。在存在應(yīng)用激素禁忌的情況下，尤其是老年性ITP，具有更好的適應(yīng)性。

本研究顯示，Tα1+大劑量維生素C聯(lián)合地塞米松沖擊治療成人ITP，起效快，有效率高，對(duì)不存在應(yīng)用激素沖擊治療禁忌證的患者推薦優(yōu)先使用。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] Cines D B ，Liebman H A.The immune thrombocytopenia syndrome：a disorder of diverse pathogenesis and clinical presentation[J].Hematol Oncol Clin North Am，2009，23（6）：1155-1161.

[2] Neylon A J，Saunders P W，Howard M R，et al.Clinically Significant newly Presenting auto-immune thrombocytopenia purpura in adults：a prospective study of a population-based cohort of 245 patients[J].Br J Haematol，2003，12（2）：966.

[3] Segal J B，Powe N R.Prevalence of immune thrombocytopenia：analysis of administrative data[J].J Thromb Haemost，2006，22（4）：2377.

[4] Mazzucconi M G，F(xiàn)azi P，Bernasconi S，et al.Therapy with high-dose dexamethasone （HD-DXM） in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura：a GIMEMA experience [J].Blood，2007，109（4）：1401-1407.

[5]毛玉峰，劉定勝，丁幫和，等.短周期大劑量地塞米松治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效分析[J].中華內(nèi)科雜志，2009，53（48）：734-736.

[6] Naithani R，Mahapatra M，Kumar R，et al.High dose dexamethasone therapy shows better response in acute immune thrombocytopenia than in chonic immune thrombocytopenia[J].Platelet，2010，11（5）：2755-2762.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)血栓與止血組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012版）[J].中華血液學(xué)雜志，2012，36（33）：975-977.

[8] Houwerzijl E J，Blom N R，Vanderwant J J，et al.Ultrastructural study shows morphologic features of apoptosis and para apoptosis in megakaryocytes from patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Blood，2004，103（2）：500-506.

[9] Hadden J W，Saha A，Sosa M，et al.Immunotherapy with natural interleukins and/or thymosin alpha 1 potently augments T-lymphocyte responses of hydrocortisone-treated aged mice[J].Int J Immunopharmacol，1995，17（5）：75-82.

[10]陳玉，林瓊，吳冠宇，等.大劑量胸腺肽治療血小板紫癜的免疫指標(biāo)和臨床觀察[J].上海免疫學(xué)雜志，2000，20（4）：230.

[11]祝文娟.小劑量胸腺肽治療特發(fā)性血小板減少性紫癜（附30例報(bào)告）[J].血栓與止血學(xué)，2008，14（3）：128-129，132.

[12]郭成山.大劑量地塞米松聯(lián)合胸腺肽α1治療ITP的療效和細(xì)胞免疫機(jī)制的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2005.

[13]李根區(qū)，郭學(xué)軍.大劑量胸腺肽配合治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，37（31）：18-19.

[14] Brox A G，Howson-JanK，F(xiàn)auser A A.Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura with ascorbate[J].Br J Heamatol，1988，70（3）：341.

[15]孫玲，孫慧，陳紹倩，等.大劑量維生素C治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜14例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2003，38（6）：983.

[16]張啟科，王婷，周紅英.大劑量維生素C配合激素治療ITP療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，21（11）：2109.

（收稿日期：2014-05-18） （本文編輯：石亞飛）endprint

參考文獻(xiàn)

[1] Cines D B ，Liebman H A.The immune thrombocytopenia syndrome：a disorder of diverse pathogenesis and clinical presentation[J].Hematol Oncol Clin North Am，2009，23（6）：1155-1161.

[2] Neylon A J，Saunders P W，Howard M R，et al.Clinically Significant newly Presenting auto-immune thrombocytopenia purpura in adults：a prospective study of a population-based cohort of 245 patients[J].Br J Haematol，2003，12（2）：966.

[3] Segal J B，Powe N R.Prevalence of immune thrombocytopenia：analysis of administrative data[J].J Thromb Haemost，2006，22（4）：2377.

[4] Mazzucconi M G，F(xiàn)azi P，Bernasconi S，et al.Therapy with high-dose dexamethasone （HD-DXM） in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura：a GIMEMA experience [J].Blood，2007，109（4）：1401-1407.

[5]毛玉峰，劉定勝，丁幫和，等.短周期大劑量地塞米松治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效分析[J].中華內(nèi)科雜志，2009，53（48）：734-736.

[6] Naithani R，Mahapatra M，Kumar R，et al.High dose dexamethasone therapy shows better response in acute immune thrombocytopenia than in chonic immune thrombocytopenia[J].Platelet，2010，11（5）：2755-2762.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)血栓與止血組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012版）[J].中華血液學(xué)雜志，2012，36（33）：975-977.

[8] Houwerzijl E J，Blom N R，Vanderwant J J，et al.Ultrastructural study shows morphologic features of apoptosis and para apoptosis in megakaryocytes from patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Blood，2004，103（2）：500-506.

[9] Hadden J W，Saha A，Sosa M，et al.Immunotherapy with natural interleukins and/or thymosin alpha 1 potently augments T-lymphocyte responses of hydrocortisone-treated aged mice[J].Int J Immunopharmacol，1995，17（5）：75-82.

[10]陳玉，林瓊，吳冠宇，等.大劑量胸腺肽治療血小板紫癜的免疫指標(biāo)和臨床觀察[J].上海免疫學(xué)雜志，2000，20（4）：230.

[11]祝文娟.小劑量胸腺肽治療特發(fā)性血小板減少性紫癜（附30例報(bào)告）[J].血栓與止血學(xué)，2008，14（3）：128-129，132.

[12]郭成山.大劑量地塞米松聯(lián)合胸腺肽α1治療ITP的療效和細(xì)胞免疫機(jī)制的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2005.

[13]李根區(qū)，郭學(xué)軍.大劑量胸腺肽配合治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，37（31）：18-19.

[14] Brox A G，Howson-JanK，F(xiàn)auser A A.Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura with ascorbate[J].Br J Heamatol，1988，70（3）：341.

[15]孫玲，孫慧，陳紹倩，等.大劑量維生素C治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜14例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2003，38（6）：983.

[16]張啟科，王婷，周紅英.大劑量維生素C配合激素治療ITP療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，21（11）：2109.

（收稿日期：2014-05-18） （本文編輯：石亞飛）endprint

參考文獻(xiàn)

[1] Cines D B ，Liebman H A.The immune thrombocytopenia syndrome：a disorder of diverse pathogenesis and clinical presentation[J].Hematol Oncol Clin North Am，2009，23（6）：1155-1161.

[2] Neylon A J，Saunders P W，Howard M R，et al.Clinically Significant newly Presenting auto-immune thrombocytopenia purpura in adults：a prospective study of a population-based cohort of 245 patients[J].Br J Haematol，2003，12（2）：966.

[3] Segal J B，Powe N R.Prevalence of immune thrombocytopenia：analysis of administrative data[J].J Thromb Haemost，2006，22（4）：2377.

[4] Mazzucconi M G，F(xiàn)azi P，Bernasconi S，et al.Therapy with high-dose dexamethasone （HD-DXM） in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura：a GIMEMA experience [J].Blood，2007，109（4）：1401-1407.

[5]毛玉峰，劉定勝，丁幫和，等.短周期大劑量地塞米松治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效分析[J].中華內(nèi)科雜志，2009，53（48）：734-736.

[6] Naithani R，Mahapatra M，Kumar R，et al.High dose dexamethasone therapy shows better response in acute immune thrombocytopenia than in chonic immune thrombocytopenia[J].Platelet，2010，11（5）：2755-2762.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)血栓與止血組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012版）[J].中華血液學(xué)雜志，2012，36（33）：975-977.

[8] Houwerzijl E J，Blom N R，Vanderwant J J，et al.Ultrastructural study shows morphologic features of apoptosis and para apoptosis in megakaryocytes from patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Blood，2004，103（2）：500-506.

[9] Hadden J W，Saha A，Sosa M，et al.Immunotherapy with natural interleukins and/or thymosin alpha 1 potently augments T-lymphocyte responses of hydrocortisone-treated aged mice[J].Int J Immunopharmacol，1995，17（5）：75-82.

[10]陳玉，林瓊，吳冠宇，等.大劑量胸腺肽治療血小板紫癜的免疫指標(biāo)和臨床觀察[J].上海免疫學(xué)雜志，2000，20（4）：230.

[11]祝文娟.小劑量胸腺肽治療特發(fā)性血小板減少性紫癜（附30例報(bào)告）[J].血栓與止血學(xué)，2008，14（3）：128-129，132.

[12]郭成山.大劑量地塞米松聯(lián)合胸腺肽α1治療ITP的療效和細(xì)胞免疫機(jī)制的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2005.

[13]李根區(qū)，郭學(xué)軍.大劑量胸腺肽配合治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，37（31）：18-19.

[14] Brox A G，Howson-JanK，F(xiàn)auser A A.Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura with ascorbate[J].Br J Heamatol，1988，70（3）：341.

[15]孫玲，孫慧，陳紹倩，等.大劑量維生素C治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜14例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2003，38（6）：983.

[16]張啟科，王婷，周紅英.大劑量維生素C配合激素治療ITP療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，21（11）：2109.

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