超敏肌鈣蛋白T對慢性收縮性心力衰竭患者危險分層和短期預后價值的探討

曹建紅 范慧敏 于萍 奚曉玲 朱琛穎 胡昊

超敏肌鈣蛋白T對慢性收縮性心力衰竭患者危險分層和短期預后價值的探討

曹建紅 范慧敏 于萍 奚曉玲 朱琛穎 胡昊

目的 探討超敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）對慢性收縮性心力衰竭（HF-rEF）患者危險分層和短期預后價值的影響。方法 158例HF-rEF患者入院后2 h內(nèi)測定血漿hs-TnT水平。經(jīng)規(guī)范化治療，隨訪3個月，觀察終點是心血管事件（心源性死亡及心力衰竭惡化再入院）。結(jié)果 ①隨著NYHA心功能分級的增高，hs-TnT水平亦呈增高趨勢，Ⅱ～Ⅳ級hs-TnT水平分別為（0.011±0.740）mmol/L、（0.176±0.900）mmol/L和（0.236±0.810）mmol/L，不同級別間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②不同病因所致HF-rEF各亞組間hs-TnT水平無明顯差異（P＞0.05）。③以hs-TnT均數(shù)0.014μg/L為界，升高hs-TnT亞組3個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯高于正常hs-TnT亞組（49.0%比27.8%，P＜0.01）。結(jié)論 檢測超敏肌鈣蛋白T升高提示短期預后不佳，主要心血管事件的增加可作為對早期HF-rEF患者危險分層的一個指標，并指導臨床治療。

心力衰竭；超敏肌鈣蛋白

慢性心力衰竭（CHF）患者正確的危險分層對于循證醫(yī)學的有效治療和高?；颊邚闹委熤蝎@益是至關重要的。檢測生化標記物不僅可用于判斷慢性收縮性心力衰竭（HF-rEF）危險分層，還可對潛在的病理機制進行探索，并為有效治療提供依據(jù)[1,2]。目前，許多實驗室檢查結(jié)果和HF-rEF的預后密切相關[3]。其中，超敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）作為一種敏感而特異的心肌損傷標記物，在心肌損傷和心肌梗死發(fā)生的數(shù)小時內(nèi)就有所升高，對急性冠脈綜合征的危險分層和預后有預測作用，但能否作為HF-rEF患者危險分層及短期預后評估的指標還不清楚。本研究旨在通過測定HF-rEF患者hs-TnT水平，探討hs-TnT與HF-rEF患者嚴重程度與預后的關系，從而對HF-rEF患者進行危險分層及短期預后評估，篩選出高?；颊?，以便進行更積極的干預及更嚴格的隨訪。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2013年3～8月在我院心力衰竭?？谱≡旱腍F-rEF患者158例，男性87例，女性 71例，平均年齡（76±18）歲。HF-rEF 基礎病因分別為冠心病93例、心臟瓣膜病25例、擴張型心肌病21例、高血壓性心臟病19例。HF-rEF患者嚴格按照Framingham的HF-rEF診斷標準及美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）的心功能分級標準，其中符合Ⅱ級31例、Ⅱ級82例、Ⅳ級45例。排除標準：急性冠脈綜合征、急性心肌炎、急性肺動脈栓塞、近6個月的卒中、嚴重的肺疾病、慢性腎功能不全。

1.2 方法 HF-rEF患者入院后2 h在前壁肘靜脈抽血留取標本，即送本院醫(yī)學檢驗中心，分離出血漿在4°C冰箱備測。采用羅氏 Troponin T檢測儀進行檢測，其最低的檢測濃度0.003μg/L，第99百分位數(shù)0.014μg/L，10%CV 0.013μg/L。入院后第2天清晨空腹于前壁肘靜脈抽血，進行肝功能、腎功能、心肌酶學、甲狀腺功能檢測，常規(guī)進行心電圖、胸片、超聲心動圖檢查，測定左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室室間隔厚度（IVST）和左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 病例隨訪 所有入院患者住院期間均給予規(guī)范化治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、螺內(nèi)酯、洋地黃和β受體阻滯劑。

出院后隨訪3個月，通過心衰專科門診隨訪，繼續(xù)原治療方案。心血管終點事件包括心源性死亡和心力衰竭惡化再入院。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料用率（%）表示，計量資料以±s表示。連續(xù)變量組間差異的顯著性檢驗用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HF-rEF患者不同心功能分級之間hs-TnT水平比較 NYHAⅢ級及Ⅳ級患者的hs-TnT水平明顯高于NYHAⅡ級者（P＜0.05），但NYHAⅢ級及Ⅳ級兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各項比較見表1。

表1 各組間hs-TnT和NT-proBNP水平（±s）

表1 各組間hs-TnT和NT-proBNP水平（±s）

注：與 NYHAⅡ級比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) hs-TnT（μg/L） NT-proBNP（pg/ml）Ⅱ級 31 0.011±0.740 412.63±271.64Ⅲ級 82 0.176±0.900a 985.73±137.41aⅣ級 45 0.236±0.810a 1321.52±253.46a

2.2 不同病因HF-rEF患者hs-TnT、NT-proBNP水平比較 將HF-rEF患者按不同病因分為IHD亞組 93例，VHD亞組 25例，DCM亞組 21例，HHM亞組 19例。各亞組間血漿 hs-TnT、NT-proBNP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同病因HF-rEF患者hs-TnT、NT-proBNP 水平（±s）

表2 不同病因HF-rEF患者hs-TnT、NT-proBNP 水平（±s）

組別 例數(shù) hs-TnT（μg/L） NT-proBNP（pg/ml）IHD 亞組 93 0.027±0.310 814.17±119.21 VHD 亞組 25 0.037±0.890 776.67±113.23 DCM 亞組 21 0.036±0.720 787.54±121.74 HHM 亞組 19 0.029±0.670 778.46±132.64

2.3 Hs-TnT水平對HF-rEF患者短期預后的評價

將158例HF-rEF患者以目前所采用的hs-TnT正常參考值0.014μg/L為界限分為2組，正常組hs-TnT＜0.014 μg/L，升高組 hs-TnT≥0.014 μg/L。短期隨訪3個月，共發(fā)生心血管事件66例，包括心源性死亡17例（正常hs-TnT組0例、高hs-TnT組17例），心力衰竭惡化再入院49例（正常hs-TnT組15例、高hs-TnT組34例）。高hs-TnT亞組3個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率為49.0%，明顯高于正常hs-TnT亞組（P均＜0.05）。見表3。

表3 不同hs-TnT患者心血管事件發(fā)生比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

肌鈣蛋白T（TnT）是心肌細胞的一種收縮蛋白，為心肌收縮和舒張所必需。TnT作為一種心肌損傷的確定標記物已在臨床上得到廣泛應用，其敏感性和特異性均很高[4]。超敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）是在此基礎上發(fā)展起來的，較之更靈敏更特異，可用于判斷心肌損害嚴重程度[5,6]。

CHF是各種類型心臟病晚期的共同結(jié)局。盡管心衰的原因各不相同，但心衰時心肌由于機械損傷、缺血缺氧、能量耗竭、氧自由基損傷等原因，均可出現(xiàn)肌纖維溶解、肌漿網(wǎng)畸變，或為纖維組織取代，甚至壞死，細胞膜的完整性遭到破壞，細胞內(nèi)大分子物質(zhì)彌散至心臟間質(zhì)組織，最后進入梗死區(qū)的微血管和淋巴結(jié)等組織，心肌細胞損傷可致心力衰竭，長期心力衰竭也會引起心肌損傷，二者互為因果。故心衰患者hs-TnT水平升高[7]。Latini等[8]的研究中4053例慢性收縮性心力衰竭患者進行常規(guī)肌鈣蛋白和超敏肌鈣蛋白檢測，結(jié)果表明，10.4%的HF-rEF患者檢測到常規(guī)肌鈣蛋白濃度，92%的HF-rEF患者檢測到超敏肌鈣蛋白濃度，hs-TnT升高的患者心力衰竭臨床表現(xiàn)更為嚴重，預后更差。Carsten等[9]的研究提示，hs-TnT獨立于NT-proBNP對CHF患者有預后意義，hs-TnT的應用范圍從心肌缺血延展到慢性心力衰竭。Saunders等[10]對參與ARIC研究的9698例CHF患者進行分析研究，確認hs-TnT水平是HF-rEF患者預后（心源性死亡或因心衰惡化再入院）的獨立預測因子。本研究發(fā)現(xiàn)，HF-rEF患者hs-TnT水平隨著NYHA分級的增加而明顯上升，NYHAⅢ和Ⅳ級患者的hs-TnT水平與NYHAⅡ級患者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示 hs-TnT水平與 HF-rEF患者心功能嚴重程度有顯著相關性，從而反映HF-rEF患者心肌壞死的變化和進展，并能預測HF-rEF患者未來心血管事件的發(fā)生[11-13]。

Hs-TnT水平升高所代表的心肌壞死是心力衰竭惡化的強有力預測因子，hs-TnT的監(jiān)測有助于識別高?；颊?，從而證實hs-TnT是心力衰竭患者發(fā)病和死亡的獨立預測因子，應根據(jù)其濃度盡早對心力衰竭患者進行危險分層。本研究發(fā)現(xiàn)，較高基線水平hs-TnT患者3個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯高于較低基線水平hs-TnT患者，因此可得出結(jié)論：hs-TnT水平升高預示近期預后不良和主要心血管事件的增加，此類患者應劃分為高?；颊?。因此，hs-TnT水平升高實際上反映了心肌細胞的損傷增加和死亡，最終心肌細胞總數(shù)減少，導致心肌重構(gòu)和心功能進行性下降，hs-TnT是獨立于NT-proBNP的 HF-rEF患者心血管事件的預測指標，與國外研究結(jié)果[8]相一致。本研究表明，hs-TnT對判斷HF-rEF患者的心肌損傷和評估近期預后有重要的預測價值。測定hs-TnT有助于篩選HF-rEF高危患者，對于這部分易發(fā)生心源性猝死、心力衰竭惡化的患者早期進行干預、積極治療，可減少心源性猝死、心力衰竭惡化的發(fā)生。

綜上所述，臨床檢測hs-TnT可發(fā)現(xiàn)早期心肌損傷，不僅提示急性缺血或冠脈事件，而且提示心肌損傷進行性加重導致心力衰竭發(fā)生，對于HF-rEF患者心功能嚴重程度識別、臨床危險性評估、指導治療均有重要價值。

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The value of high sensitive cardiac troponin T in risk stratification and short-tim e prognosis in heart failure w ith reduced ejection fraction

CAO Jian-hong，F(xiàn)AN Hui-min，YU Ping，et al.Department of Heart Failure，East Hospital of Affiliated to Tongji University Shanghai，Shanghai 200120，China

FAN Hui-min，E-mail：frankfan@#edu.cn

Objective To investigate the value of high sensitive cardiac troponin T in risk stratification and short-time prognosis in heart failure with reduced ejection fraction patients.Methods 158 patients in heart failure with reduced ejection fraction were as study group.All patients admitted to hospital in serum hs-TnT levelwere completed and

standard therapy and followed up for 3 months.The primary end points were cardiac events including cardiac death and readmission for worsening heart failure.Results ⑴Hs-TnT levels tended to increase as higher NYHA class.From group Ⅱ to group Ⅳ，the levels of hs-TnT ranged from（0.011±0.740）mmol/L，（0.176±0.900）mmol/L to（0.236±0.810）mmol/L.There was significantly difference compared with different NYHA class（P＜0.05）.⑵There was no significant difference in hs-TnT levels in patients of heart failure with reduced ejection fraction due to different causes（P＞0.05）.⑶The patients in heart failure with reduced ejection fraction were divided into high-hs-TnT subgroup （104 persons）and normal-hs-TnT subgroup （54 persons）according to hs-TnTmean 0.014μg/L，the incidence of cardiovascular events was 49.0%in high-hs-TnT group,significantly higher than 27.8%in normal-hs-TnT group in three months（P＜0.01）.Conclusion In heart failure with reduced ejection fraction patients,the levels plasma hs-TnT can detectmore myocardial necrosis，while the levels of hs-TnT can be as a predictor in evaluation of the risk stratification and short-time prognosis in heart failure with reduced ejection fraction and guide clinical treatment.

Heart failure；Hs-TnT

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領先人才培養(yǎng)計劃資助（基金項目：PKR2011-01）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科群建設資助（基金項目：PKzxkq2010-01）；同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院朝陽人才計劃（基金項目：DFZY-17）

200120 上海市，同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院心衰?？?/p>

范慧敏，E-mail：frankfan@#edu.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.007

R541.6

A

1672-5301（2014）02-0115－04

2013-12-13）