經腹會陰聯合切除術治療直腸癌47例效果觀察

河北省秦皇島市第一醫(yī)院普外二科（秦皇島066000） 張 浩 龐 艷

直腸癌屬于臨床上常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率、病死率高的特點，目前正呈現逐年上升趨勢［1］。直腸癌的主要治療方法是進行外科手術切除，目前臨床上常用的是全直腸系膜切除手術，可以明顯降低直腸癌手術后的局部復發(fā)率，提高生存率，目前已被認為是中低位直腸癌的手術治療“金標準”［2～3］。隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術逐漸在臨床上廣泛應用，具有切口小、出血少等優(yōu)勢，正逐漸得到腫瘤學界的認可。我院于2012年2月至2013年2月采取腹腔鏡經腹會陰聯合切除手術治療直腸癌患者47例，取得了較好臨床效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院直腸癌患者94例，隨機分為兩組。其中觀察組：47例（男26例，女21例），年齡36～77歲，平均52．62±4．47歲。組織學分型：管狀腺癌37例，乳頭狀腺癌7例，印戒細胞癌2例，黏液腺癌1例，其中分化程度為高分化患者16例，中分化患者23例，低分化患者8例；對照組中男性患者27例，女性患者20例，年齡38-76歲，平均年齡（52．16±4．59）歲，其中組織學分型中管狀腺癌患者39例，乳頭狀腺癌患者6例，印戒細胞癌患者1例，黏液腺癌患者1例。分化程度：高分化14例，中分化26例，低分化7例。兩組患者在性別、年齡、分化程度等方面經統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 手術方式 對照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術治療方式進行切除腫瘤。觀察組患者采取腹腔鏡經腹會陰聯合切除手術治療，建立持續(xù)氣腹，30度腹腔鏡經臍部觀察孔進入到腹腔，直視下置入穿刺器械，探查腹腔與盆腔，調整手術臺到頭低足高位置，暴露出盆腔，超聲手術剪刀剪開乙狀結腸右側的腹膜并保護輸尿管，沿著腹下的神經叢的淺面朝向腸系膜下的動脈根部方向對乙狀結腸系膜進行解剖，從腸系膜下動脈的根部進行銳性分離周圍的淋巴脂肪組織，暴露出血管，并于近根部使用Hemolok進行夾閉動脈與相應的平面腸系膜下靜脈然后離斷，防止損傷腹腔的神經叢。向下遵循全直腸系膜的切除原則進行銳性分離并離斷直腸側韌帶，后方超過尾骨尖部，防止損傷精囊腺與陰道壁，采用傳統(tǒng)腹膜外造口的方法建立腹膜外管道，會陰部手術采取傳統(tǒng)方式游離，同腹腔組匯合于會陰部切口拖出切除腫瘤的腸段，消毒后用手套保護乙狀結腸的斷端，將其經腹膜外隧道拖出造口，避免腸管的扭轉，開放盆底的腹膜，放置好引流管縫合會陰部的切口。

3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、手術切口的長度切口，記錄兩組患者排氣時間、進食時間和住院時間。觀察兩組患者手術并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學處理 本研對所有數據應用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用百分比（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者手術情況比較 見表1。觀察組患者手術出血量、手術切口長度小于對照組（P＜0．05）；兩組患者手術時間比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者手術情況比較［±s］

表1 兩組患者手術情況比較［±s］

注：★與對照組比較，P＜0．05

組 別 n 手術出血量（ml） 手術時間（min） 手術切口長度（cm）觀察組 47 379．72±201．13★ 189．34±38．75 5．19±1．73★對照組 47 527．62±237．62 178．69±37．23 20．68±3．41 t值 3．2570 1．3587 27．7723 P值0．0011 0．1742 0．0000

2 兩組患者排氣時間、進食時間和住院時間比較見表2。觀察組患者排氣時間、進食時間和住院時間均短于對照組（P＜0．05）。

表2 兩組患者排氣時間、進食時間和住院時間比較［±s］

表2 兩組患者排氣時間、進食時間和住院時間比較［±s］

注：★與對照組比較，P＜0．05

組 別 n 排氣時間（d） 進食時間（d） 住院時間（d）觀察組 47 2．12±1．13★ 3．34±1．25★ 11．19±3．73★對照組 47 3．87±1．62 4．89±1．93 15．68±5．41 t值 6．0741 4．6213 4．6843 P值0．0000 0．0000 0．0000

3 兩組患者手術并發(fā)癥對比 見表3。兩組患者手術并發(fā)癥對比無顯著性差異（P＞0．05）。

表3 兩組患者手術并發(fā)癥情況比較［n（%）］

討 論

近年來隨著我國直腸癌發(fā)病的的不斷提高，低位直腸癌的發(fā)生可占到所有直腸癌的三分之一左右，目前臨床上采取的腹會陰聯合切除手術是治療低位直腸癌的經典術式。自從腹腔鏡在臨床上應用后目前多項研究表明腹腔鏡同開腹直腸癌全腸系膜切除手術在無瘤生存期、局部復發(fā)情況、病死率、并發(fā)癥發(fā)生情況及切緣與淋巴結清掃數目等方面比較均無顯著性差異［4～5］。只要在臨床上嚴格遵循手術指征，腹腔鏡手術是可以達到根治的效果，而對于部分患者發(fā)現了腫瘤侵潤到周圍的組織且游離直腸困難、患者骨盆較小腫瘤較大造成的切割閉合腸管困難、患者肥胖出現廣泛粘連和懷疑有實質的臟器出現轉移，以上情況下使用腹腔鏡盡可以進行觀察但是無法進行觸診，因此對于無法有效控制出血與損傷的情況要考慮進行開腹手術或者中轉開腹手術治療。

腹腔鏡經腹會陰聯合切除手術治療直腸癌具有微創(chuàng)、近期療效好等諸多優(yōu)點，與傳統(tǒng)開腹手術比較，首先，腹腔鏡可以擴大手術的視野，對于患者盆筋膜臟、壁兩層的疏松結締組織組織的間隙判定與入路的選擇更加準確；其次，采取30度腹腔鏡能夠消除小骨盆內的盲區(qū)，放大局部的視野，對于盆腔的植物神經叢識別與保護具有重要作用，可以有效減少手術中副損傷。其次患者手術后恢復較快，住院的時間短，而且由于傳統(tǒng)的手術瘢痕長，而腹腔鏡手術的切口相對隱蔽，疤痕不明顯局部更美觀，患者的腹壁堅韌，這對于提高患者生活質量具有重要意義；再次，腹腔鏡手術下的創(chuàng)傷較小，術后的疼痛更輕微，患者在術后的早期就可以進行翻身、活動，這可以有助于恢復患者腸功能，減少發(fā)生腸粘連的可能［6～8］。在手術中我們體會：對于腸系膜下動脈的游離是手術治療的重點與難點，在解剖腸系膜下動脈要充分剔除血管周圍的淋巴脂肪組織，動靜脈要使用Hemolok進行夾閉并切斷，然后根據盆腔解剖特點在直腸的右側盆腔具有較大的操作空間，因此手術要在右側的盆腔實施，并充分的解剖骶前，并通過左側的盆腔會和，降低操作的技術難度。而且腹腔鏡手術同傳統(tǒng)開腹手術不同的地方是會陰部切斷乙狀結腸后對乙狀結腸進行充分游離，腸系膜下動脈的斷端與大部分的乙狀結腸可以從會陰部拉出。本研究結果顯示：觀察組患者手術出血量（379．72±201．13ml）、手術切口長度（5．19±1．73cm）、排氣時間（2．12±1．13d）、進食時間（3．34±1．25d）、住院時間（11．19±3．73d）均明顯優(yōu)于對照組。觀察組患者手術時間為189．34±38．75min，對照組患者手術時間為178．69±37．23min，兩組無顯著性差異。觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例，對照組發(fā)生并發(fā)癥4例，兩組無顯著性差異。

總之，采用經腹會陰聯合切除術治療直腸癌療效可靠，術中出血量少，能夠縮短患者排氣時間和住院時間，并發(fā)癥未見增加，值得在臨床上推廣使用。

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