頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄臨床分析

吳志林

【摘要】 目的 探討應(yīng)用頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果。方法 30例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療， 觀察臨床效果及并發(fā)癥。結(jié)果 經(jīng)治療后， 斑塊狹窄消失患者有17例， 殘余狹窄在10%～20%之間的患者有9例， 在10%以下的患者為4例；4例患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥， 且1例患者出現(xiàn)永久性偏癱， 致殘率為3.3%；隨訪1例患者再狹窄， 無(wú)腦卒中復(fù)發(fā)現(xiàn)象， 復(fù)發(fā)率為3.3%。結(jié)論 對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用頸動(dòng)脈支架成形術(shù)臨床效果顯著， 可行性、安全性高， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；癥狀性頸動(dòng)脈狹窄；并發(fā)癥

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因之一。常規(guī)療法為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）， 經(jīng)臨床證實(shí)能夠使卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯減少， 曾一度被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展， 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）應(yīng)運(yùn)而生， 且由于其適合在高?；颊咧惺褂茫?故而逐漸受到臨床重視。本文為探討對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用CAS的臨床效果， 回顧性分析30例符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年7月～2014年7月收治的頸動(dòng)脈狹窄患者30例作為研究對(duì)象， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均接受DSA或者CTA檢查證實(shí)為頸動(dòng)脈狹窄， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%；②無(wú)禁忌證；③意識(shí)清晰；④簽署知情同意書(shū)。30例患者中男17例， 女13例；年齡42～80歲， 平均年齡（61.5±7.4）歲；合并癥：21例高血壓， 10例糖尿病， 16例為高脂血癥；4例患者有神經(jīng)功能缺損史， 且有殘留病癥， 9例有腦梗死史。依據(jù)NASCET與DAS檢查后， 發(fā)現(xiàn)有10例患者狹窄程度在90%， 其余20例則均>70%， 病變長(zhǎng)度為7～28 mm。

1. 2 治療方法 開(kāi)展手術(shù)的前3 d每天服用規(guī)格為300 mg的腸溶阿司匹林及75 mg的波立維。術(shù)前6 h保持空腹?fàn)顟B(tài)， 30 min前給予尼莫地平， 行靜脈滴注。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中要嚴(yán)密觀測(cè)患者的氧飽和度、血壓以及心電圖等。行局部麻醉處理后， 應(yīng)用Seldinger對(duì)右股動(dòng)脈行穿刺處理， 將8 F導(dǎo)管鞘放入指定位置后給予患者全身肝素化， 控制在3000 IU即可， 而后追加量為1000 IU/h， 目的在于確?；罨獣r(shí)間超過(guò)正常值約2倍。先在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置好5 F造影管， 在造影過(guò)程中了解頸動(dòng)脈所在位置， 而后選取支架， 利用交換導(dǎo)絲將8 F導(dǎo)管放于頸總動(dòng)脈中， 離狹窄處約2 cm。而后結(jié)合路徑圖， 通過(guò)狹窄段將腦保護(hù)傘裝置放于遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈中， 之后將其釋放， 在腦保護(hù)傘導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入擴(kuò)張球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后撤除球囊， 通過(guò)保護(hù)傘導(dǎo)絲將已選取好的自膨脹支架傳至狹窄段， 兩端要將正常處血管覆蓋好， 通過(guò)造影選好位置后將支架釋放， 將保護(hù)傘收回， 再行造影處理。術(shù)后1 d持續(xù)觀察患者生命體征與神經(jīng)系統(tǒng)狀況， 于腹壁注射5000 U低分子肝素， 2次/d， 療程為5 d。而后繼續(xù)服用術(shù)前藥物， 于90 d后將拜阿司匹林規(guī)格改為100 mg。

2 結(jié)果

2. 1 臨床效果 30例患者均成功放入支架， 釋放支架數(shù)量為33枚， 保護(hù)傘共使用了23枚。所有患者均采用了腦保護(hù)裝置。術(shù)后對(duì)患者行造影處理后結(jié)果顯示：斑塊狹窄消失患者有17例， 殘余狹窄在10%～20%之間的患者有9例， 在10%以下的患者為4例。此外顱內(nèi)供血狀況得到改善。

2. 2 并發(fā)癥 支架放入后， 有2例患者出現(xiàn)血壓下降與心率減緩現(xiàn)象， 在立即注射規(guī)格為0.5 mg的阿托品后恢復(fù)正常；1例形成急性血栓， 給予30萬(wàn)U的尿激酶后動(dòng)脈恢復(fù)通暢；1例在釋放支架后發(fā)現(xiàn)瞳孔側(cè)部出現(xiàn)散大現(xiàn)象， 行CT掃描后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血嚴(yán)重， 即刻采用血腫腔穿刺引流術(shù)后仍然造成偏癱， 且為永久性， 致殘率為3.3%。

2. 3 出院后隨訪 隨訪發(fā)現(xiàn)有1例患者經(jīng)造影后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)再狹窄現(xiàn)象， 復(fù)發(fā)率為3.3%， 有學(xué)者經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)可能是受內(nèi)膜增生過(guò)度的影響。未出現(xiàn)復(fù)發(fā)腦卒中狀況。

3 討論

臨床證實(shí)腦卒中與頸動(dòng)脈狹窄關(guān)系緊密。據(jù)調(diào)查， 對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度在70%～99%的患者而言， 有26%的卒中發(fā)生率， 且發(fā)生后有11%的患者為死亡或者重度殘廢[2]。故對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者而言， 更需盡早接受治療， 以防止卒中發(fā)生， 從而降低死亡率與致殘率。在本研究中沒(méi)有患者出現(xiàn)腦卒中癥狀。

CEA作為常規(guī)療法， 有一定的臨床療效， 但是難以適用于高危或者狹窄處于高位的患者。而CAS卻可以， 同時(shí)還具有局麻、避免對(duì)顱神經(jīng)的損壞、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用CAS亦會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥， 多表現(xiàn)為血栓、顱內(nèi)出血、血壓降低以及心律失常等。在本研究中有4例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥， 3例經(jīng)過(guò)及時(shí)治療后恢復(fù)正常， 1例患者出現(xiàn)永久性偏癱， 致殘率為3.3%。本研究與郝強(qiáng)、馬繼軍等[3， 4]的研究結(jié)果相近。由于在本組研究中均應(yīng)用了保護(hù)裝置， 故未出現(xiàn)缺血性腦血栓。然而保護(hù)裝置無(wú)法防止顱內(nèi)出血事件的發(fā)生， 朱傳賢、馬大亮等[5， 6]學(xué)者認(rèn)為CAS出現(xiàn)顱內(nèi)出血的原因與CEA相似， 即過(guò)度灌注損傷。因此一定要對(duì)患者血壓進(jìn)行嚴(yán)格控制， 尤其是狹窄病變現(xiàn)象嚴(yán)重以及腦血流較低的患者。

術(shù)后再狹窄可作為衡量CAS是否有效的指標(biāo)之一， 對(duì)本組30例患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)有1例患者因受內(nèi)膜增生影響出現(xiàn)了復(fù)發(fā)現(xiàn)象， 復(fù)發(fā)率為3.3%， 本研究與簡(jiǎn)崇東等[7]的研究結(jié)果相近。而再狹窄還有可能受到以下兩種因素的影響：①血管重塑；②血管產(chǎn)生彈性回縮。由此可見(jiàn)， CAS存在復(fù)發(fā)可能， 需進(jìn)一步探討再狹窄機(jī)制， 以有效防控。

綜上所述， 對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用CAS能夠顯著降低卒中發(fā)生率與提高臨床有效性， 安全性高， 并發(fā)癥少， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[7] 簡(jiǎn)崇東， 黃榮珍， 黃建敏， 等.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的療效觀察.中國(guó)老年學(xué)雜志， 2012， 32（4）：801-802.

[收稿日期：2014-08-28]