重復(fù)灌腸治療小兒腸套疊的臨床應(yīng)用

張超　劉德武　李明　等

[摘要] 目的 探討多次重復(fù)空氣灌腸治療小兒腸套疊的價(jià)值及安全性，以提高空氣灌腸治療小兒腸套疊的治愈率。 方法 對(duì)本院2010年7月～2014年2月130例行空氣灌腸治療的特發(fā)性小兒腸套疊臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 130例行空氣灌腸治療小兒腸套疊中119例空氣灌腸治療獲得成功，成功率為91.5%，21例行重復(fù)空氣灌腸治療，11例獲得成功，成功率為52.4%。10例重復(fù)空氣灌腸復(fù)位未成功者均出現(xiàn)回腸末端套入部周?chē)諝猸h(huán)繞。1例因首次空氣灌腸發(fā)生腸穿孔而未行重復(fù)灌腸治療。 結(jié)論 重復(fù)空氣灌腸治療小兒腸套疊是一種安全、有效的方法，能提高復(fù)位成功率。在患兒臨床情況穩(wěn)定的情況下，應(yīng)行延遲的重復(fù)空氣灌腸治療?；啬c末端周?chē)諝猸h(huán)繞可作為小兒腸套疊空氣灌腸治療難以復(fù)位成功的一個(gè)重要征象。

[關(guān)鍵詞] 腸套疊；空氣灌腸；X線

[中圖分類號(hào)] R816.92 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-167-04

腸套疊是小兒最常見(jiàn)急腹癥之一，是一段腸管套入另一段腸管而形成。自從灌腸治療小兒腸套疊出現(xiàn)以后，手術(shù)治療率大幅下降，而X線引導(dǎo)下的空氣灌腸治療成為主要方法。廣大影像工作者一直在不斷改進(jìn)治療技術(shù)以期提高其治愈率，降低患兒放射劑量及可能并發(fā)癥。本研究通過(guò)對(duì)本院小兒腸套疊資料進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)價(jià)空氣灌腸治療的成功率，評(píng)估重復(fù)空氣灌腸治療的安全性及其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院從2010年7月～2014年2月行空氣灌腸治療的130例腸套疊患兒的臨床資料，其影像學(xué)資料從我院PACS系統(tǒng)調(diào)取。空氣灌腸治療在X線引導(dǎo)下進(jìn)行，在此治療前均未用鎮(zhèn)靜劑。所有影像學(xué)資料由兩位高年資放射科主治醫(yī)師采用雙盲法分別分析，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，由這兩位醫(yī)師共同討論，直到意見(jiàn)統(tǒng)一為止。

1.2 方法

采用國(guó)產(chǎn)電腦遙控灌腸整復(fù)儀控壓下在德國(guó)西門(mén)子數(shù)字化胃腸機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。患兒仰臥于檢查床上，F(xiàn)oley管粘醫(yī)用石蠟油插入肛門(mén)后，向氣囊內(nèi)注入氣體使氣囊膨脹。低壓（4～6kpa）灌腸下發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊即可證實(shí)腸套疊存在。確診后，壓力控制在8kPa開(kāi)始灌腸治療，不能復(fù)位成功者，每次增壓2kPa，直至壓力升到16kPa為止。觀察套入部回復(fù)情況，當(dāng)套入部回縮變緩或停止回縮，應(yīng)停止注氣，并保持在該壓力下持續(xù)5～10min后排氣，間隔大約5min后可再次注氣治療。排氣期間輔以體外手法復(fù)位。對(duì)于臨床情況穩(wěn)定而首次空氣灌腸治療獲得部分成功的患兒，行重復(fù)空氣灌腸治療。對(duì)于經(jīng)4次重復(fù)灌腸治療難以成功的病例轉(zhuǎn)入手術(shù)治療。每次重復(fù)治療前均行超聲檢查以排除自行復(fù)位，本組病例不含有自行復(fù)位者。每次空氣灌腸治療均在外科醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

2 結(jié)果

本組130例患兒中男72例，女58例。其中首次空氣灌腸復(fù)位成功108例，成功率為83.1%。其余22例首次灌腸治療未成功者中21例行重復(fù)空氣灌腸治療，成功11例，成功率為52.4%，總成功率為91.5%。重復(fù)灌腸治療間隔時(shí)間為30～130min。重復(fù)灌腸治療次數(shù)為1～3次。重復(fù)空氣灌腸治療獲得成功的患兒平均年齡為22個(gè)月，未獲得成功患兒平均年齡為23個(gè)月，二者之間無(wú)明顯差異。11例腸套疊于空氣灌腸治療失敗后轉(zhuǎn)入手術(shù)治療。5例術(shù)中行手法復(fù)位未成功而行部分腸管切除，其中2例具有病理指征，2例發(fā)生腸壞死，1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。另外6例手術(shù)手法復(fù)位成功，其中2例具有病理指征，1例發(fā)生腸穿孔，其余3例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

本組病例中僅有1例行空氣灌腸治療伴發(fā)并發(fā)征，該病例為一9月齡發(fā)生小腸結(jié)腸型腸套疊男性患兒。該患兒套入部位于橫結(jié)腸，在空氣灌腸治療過(guò)程中，當(dāng)壓力升至13kp時(shí)套入部被推移到升結(jié)腸時(shí)，發(fā)現(xiàn)右膈下游離氣體而轉(zhuǎn)入手術(shù)治療。術(shù)中于右半結(jié)腸發(fā)現(xiàn)一個(gè)小穿孔而行手法復(fù)位及手術(shù)修補(bǔ)，未發(fā)現(xiàn)腸壞死，未行腸管切除。該患兒術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

腸套疊是導(dǎo)致嬰幼兒腸梗阻最常見(jiàn)的原因，是由一部分近端腸管套入遠(yuǎn)端腸腔而形成。腸套疊以突然發(fā)生的腹部痛疼、嘔吐、便中帶血及可觸摸到的腹部腫塊而發(fā)病。該病通過(guò)X線、超聲檢查及手術(shù)確診。目前主要治療方法為X線監(jiān)視下行空氣灌腸或含水溶液灌腸復(fù)位治療，然而仍有近10%患兒因腸壁血供受損而行腸切除術(shù)。腸套疊主要發(fā)生在嬰幼兒，高發(fā)年齡為4～10個(gè)月。Wan-ling Guo等[1]認(rèn)為其發(fā)病率與季節(jié)具有相關(guān)性。研究表明其發(fā)病率具有區(qū)域性差異[2]，其死亡率在發(fā)展中國(guó)家明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。灌腸治療已成為小兒腸套疊非手術(shù)治療的主要方法，具有較高的成功率而并發(fā)癥較少。灌腸治療的對(duì)比劑可選擇空氣，鋇劑或含鹽溶劑，那種對(duì)比劑較好目前沒(méi)有取得一致意見(jiàn)。我們認(rèn)為空氣灌腸復(fù)位是最好的一種方法，因?yàn)榕c其他對(duì)比劑相比空氣清潔，運(yùn)動(dòng)速度快

力傳導(dǎo)均勻，并且一旦穿孔不會(huì)造成腹腔污染。報(bào)道認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)小兒腸套疊空氣灌腸仍可作為主要治療方法[3]。

本組病例空氣灌腸治療的成功率為91.5%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-10]。本組病例中只有1例發(fā)生腸穿孔，發(fā)生率低于1%。穿孔主要發(fā)生于月齡低于6個(gè)月以下并伴有較長(zhǎng)病程腸套疊患兒，空氣灌腸治療壓力較高也是導(dǎo)致穿孔的原因之一，但這種并發(fā)癥是很難預(yù)測(cè)的。由于空氣灌腸治療過(guò)程中腸穿孔發(fā)生率較低，即使發(fā)生穿孔手術(shù)處理也較容易，并且?guī)缀醪粫?huì)發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以不會(huì)影響這種技術(shù)廣泛的臨床應(yīng)用。但作為放射科醫(yī)生應(yīng)掌握腸穿孔的X線表現(xiàn)，以便在空氣灌腸治療過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔。

本組病例空氣灌腸治療獲得如此高的成功率得益于重復(fù)灌腸治療。本組病例中16.2%的病例應(yīng)用了重復(fù)灌腸治療，取得了52.4%成功率，使首次灌腸治療的83.1%成功率提高到91.5%。首次灌腸治療部分成功及重復(fù)灌腸治療之間的時(shí)間間隔使殘余套入部靜脈回流有所增加，殘余套入部充血程度下降，使殘余套入部與套鞘之間緊密程度下降，從而有利于后續(xù)灌腸治療。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[11-14]可知，重復(fù)灌腸治療之間的時(shí)間間隔不僅不同文獻(xiàn)報(bào)道不同，而且同一文獻(xiàn)同一組病例之間時(shí)間間隔亦有所不同，說(shuō)明重復(fù)灌腸治療間隔多長(zhǎng)時(shí)間能獲得較高的成功率是難以確定的。重復(fù)灌腸治療使部分患兒所受X線照射劑量增加，但使部分患兒免于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，而且我們?cè)诓僮髦胁扇￠g斷透視，對(duì)患兒除腹部外進(jìn)行嚴(yán)密防護(hù)，使患兒受到輻射劑量降到最低。

灌腸治療是治療小兒腸套疊的主要方法，盡管成功率很高，但仍有一小部分難以復(fù)位成功。這一部分患兒包括患有回腸-回腸型腸套疊伴有或不伴有手術(shù)病理指征而常規(guī)治療不能成功者，具有較長(zhǎng)病程而危害腸壁活力者，經(jīng)歷反復(fù)灌腸治療而失敗者。現(xiàn)在流行這樣一種趨勢(shì)，只要患兒臨床癥狀穩(wěn)定，灌腸治療有所進(jìn)展，就會(huì)對(duì)患兒在密切監(jiān)視下反復(fù)行空氣灌腸治療，以避免不必要的手術(shù)治療。但是區(qū)分哪些患兒灌腸治療能夠成功，哪些不能成功而需手術(shù)治療是很重要的。因?yàn)閷?duì)哪些灌腸治療不能成功的患兒反復(fù)行灌腸治療會(huì)耽擱時(shí)間，使該部分患兒錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療時(shí)間，從而導(dǎo)致這部分患兒腸管壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。

我們通過(guò)對(duì)本組10例重復(fù)空氣灌腸治療失敗的患兒腸套疊的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，均發(fā)現(xiàn)當(dāng)套入部回縮到回盲部時(shí)，套入部不再下降，套入部一部分位于盲腸，另一部分位于回腸，并通過(guò)一短頸通過(guò)回盲瓣相連。另外，我們還發(fā)現(xiàn)回腸末端套入部周?chē)諝猸h(huán)繞。本組病例顯示具有此征象的患兒在進(jìn)行空氣灌腸治療時(shí)，套入部復(fù)位到末端回腸，但沒(méi)有完全復(fù)位到小腸。具有此征象患兒復(fù)位難以成功可能是因?yàn)闅怏w進(jìn)入套入部與套鞘之間，由于氣體膨脹作用，套入部與套鞘之間的表面積增大，腸腔內(nèi)推動(dòng)套入部的壓力下降，低于完全復(fù)位所需的壓力。另外，進(jìn)入套入部與套鞘之間的氣體在套入部周?chē)a(chǎn)生壓力，從而對(duì)抗結(jié)腸內(nèi)氣體的壓力，降低了復(fù)位成功的可能性。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面的報(bào)道。Koplewitz等[15]通過(guò)對(duì)83例小兒腸套疊空氣灌腸治療的X線表現(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例具有回腸末端套入部周?chē)諝猸h(huán)繞，其中11例具有此征象者復(fù)位未成功，與本研究結(jié)果相一致。我們認(rèn)為在空氣灌腸治療小兒腸套疊的過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)此征象不應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行該治療，應(yīng)轉(zhuǎn)入手術(shù)治療。對(duì)于不具備手術(shù)條件偏遠(yuǎn)的醫(yī)院，如果在空氣灌腸治療小兒腸套疊的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)此征象應(yīng)立即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，以免耽擱患兒病情，發(fā)生腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，延遲重復(fù)空氣灌腸治療小兒腸套疊是一種安全、有效的方法，成功率高。當(dāng)再次空氣灌腸治療時(shí)套入部位置與上次空氣灌腸治療時(shí)位置有所下降時(shí)而患兒臨床情況穩(wěn)定，應(yīng)重復(fù)空氣灌腸治療。重復(fù)空氣灌腸治療之間間隔多長(zhǎng)時(shí)間最有利于復(fù)位成功是難以確定的，因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)道間隔時(shí)間差異較大而都取得了較高的成功率?；啬c末端套入部周?chē)諝猸h(huán)繞征可作為小兒腸套疊難以復(fù)位成功的一個(gè)重要征象。

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（收稿日期：2014-07-18）