B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在PICC 置管中的應(yīng)用

張玉紅，梅贛紅，范 彬，賀卓瑤，胡 婷

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院PICC 門診，南昌 330006)

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置時間較長、并發(fā)癥較少、安全有效等特點被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。傳統(tǒng)PICC 穿刺術(shù)雖然操作相對簡單省時但對患者血管要求局部血管狀況好，可以用肉眼觀察和觸摸估計的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復(fù)化療、長期靜脈輸液患者或本身靜脈條件差者，增加了置管難度，采用傳統(tǒng)穿刺方法成功率低，并且導(dǎo)管固定在肘窩下，影響患者活動，機械性靜脈炎發(fā)生率高。B 超引導(dǎo)下PICC 穿刺可以直觀地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，實時引導(dǎo)、全程可見，做到“心中有數(shù)”，提高了穿刺成功率，導(dǎo)管置入上臂，不影響患者肘關(guān)節(jié)活動，機械性靜脈炎發(fā)生率較低。2013 年1—11 月，筆者使用美國巴德公司視銳5（siterite）血管超聲儀結(jié)合改良塞丁格技術(shù)為174 例患者置入PICC，現(xiàn)將臨床應(yīng)用的護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

174 例中，男64 例，女110 例，年齡12～84 歲，平均41.2 歲。乳腺癌71 例，肺癌27 例，腸癌19 例，胃癌8 例，肝癌1 例，急性淋巴細胞白細胞10 例，淋巴瘤8 例，鼻咽癌8 例，卵巢癌4 例，食管癌4例，腦部腫瘤2 例，多發(fā)性骨髓瘤4 例，骨癌3 例，膀胱癌3 例，縱膈腫瘤1 例，甲狀腺癌1 例。有化療史42 例，PICC 置入史11 例，CVC 置入史53 例。置管前靜脈評估情況：外周靜脈明顯可見并彈性好34例，外周靜脈彈性差但能觸及42 例，不能觸及任何外周靜脈98 例。

1.2 儀器、材料與技術(shù)

1.2.1 儀器、材料

美國巴德公司視銳5（siterite）B 超儀；B 超套件：內(nèi)含不同型號橫斷面穿刺的專用導(dǎo)針器數(shù)個、無菌耦合劑、B 超探頭無菌套、無菌橡皮筋；巴德改良塞丁格套件：內(nèi)含導(dǎo)絲、擴皮刀、可撕裂型帶擴張器的置管鞘、20GA 和21GA 塞丁格穿刺針各1 個；巴德三向瓣膜式PICC 套件：內(nèi)含三向瓣膜式PICC、減壓套筒、延長管、施樂扣、輸液接頭；巴德PICC 穿刺包：內(nèi)含無菌測量尺1 個、無菌手套2 雙、無菌三聯(lián)盒1 個內(nèi)盛大棉球8 個、無菌鑷子2 吧、無菌防滲透治療巾1 塊、無菌治療巾1 塊、無菌壓脈帶1根、無菌孔巾1 塊、無菌手術(shù)衣1 件、無菌大治療巾1 塊、無菌彎盤1 個、無菌小治療盒1 個內(nèi)盛2 個大棉球、無菌剪刀1 把、無菌無齒鑷子1 把、無菌紗布3 塊、無菌貼膜1 張、無菌膠布3 條。

1.2.2 塞丁格技術(shù)

是指經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法。由瑞典一位叫Seldinger 的放射科醫(yī)生發(fā)明，1974 年Driscoll 提出改良塞丁格技術(shù)，是將小號套管針靜脈穿刺成功后退出針芯送入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲撤出套管，將可撕裂帶擴張器的置管鞘沿導(dǎo)絲送入，拔出導(dǎo)絲及擴張器，通過置管鞘置入PICC。此方法穿刺針細，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥少，已被醫(yī)生廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療上。

1.3 方法

采用美國巴德公司生產(chǎn)的視銳5 血管超聲儀、改良塞丁格穿刺套件、單腔三向瓣膜式導(dǎo)管（型號4Fr、長度60 cm、內(nèi)徑0.85 cm、流速300～500 mL·h-1）。先評估穿刺部位皮膚并用B 超探測評估血管狀況，確定穿刺點，測量導(dǎo)管置入長度及臂圍，患者戴口罩帽子。操作者戴口罩帽子穿無菌衣，消毒穿刺側(cè)整個手臂，建立無菌區(qū)，備齊置管用物，在B 超引導(dǎo)下穿刺，B 超清晰顯示針尖進入血管后，穿刺針尾端可見回血溢出，送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲送入15～20 cm，退出穿刺針。然后擴皮，沿導(dǎo)絲送置管鞘，將導(dǎo)絲和擴張器一并退出，勻速從置管鞘內(nèi)送入導(dǎo)管，送至預(yù)測刻度將置管鞘退出，超聲下排除導(dǎo)管異位再撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管鎖定連接器與減壓套筒，抽回血后立即沖管，接輸液接頭正壓封管，導(dǎo)管固定。操作完畢后行X 線攝片確定導(dǎo)管末端位置。

2 結(jié)果

1）不同部位、不同靜脈的穿刺成功率見表1。總穿刺線功率為96.0%。

表1 不同部位、不同靜脈的穿刺成功率 n=174

2）置管并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 置管并發(fā)癥發(fā)生情況 n=174

3 討論

3.1 血管超聲儀結(jié)合改良塞丁格技術(shù)在置入PICC中的重要性

傳統(tǒng)置入PICC 選擇患者肘下穿刺，穿刺針為14G，對置管靜脈要求高，有不少患者周圍靜脈經(jīng)過長期穿刺、注射，被藥物嚴(yán)重破壞或本身靜脈條件差，實在不易穿刺者才接受置PICC，增加了置管的難度，降低了置管成功率。而且導(dǎo)管固定在肘窩下，影響患者活動，機械性靜脈炎發(fā)生率高。

肘關(guān)節(jié)上置管是美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）推薦的通過外周靜脈置入導(dǎo)管的安全置管部位［2］63。使用超聲儀可以清晰區(qū)分動脈和靜脈，能幫助操作者找到靜脈并測量靜脈內(nèi)徑、深度，評估患者上臂靜脈走行、寬度、血流情況、及有無變異，使操作者能清楚觀察到血管狀態(tài)，避開靜脈瓣和分支，提高置管成功率。對于肥胖、水腫、靜脈彈性差無法行傳統(tǒng)PICC 穿刺患者，B 超能清晰探測到肘關(guān)節(jié)以上肉眼無法看到，手指無法觸摸到的貴要靜脈和肱靜脈。肘上靜脈比肘下靜脈要粗，血流量大，不易造成血管壁的損傷，同時置入的導(dǎo)管長度也短一些。導(dǎo)管置入上臂，不影響患者肘關(guān)節(jié)活動，機械性靜脈炎發(fā)生率低。

3.2 置管時機

最好首次化療患者進行PICC 置管，此時患者一般情況良好，各項血指標(biāo)基本正常，初發(fā)病，治療期望高，心理接受力強。正常狀態(tài)下的血管內(nèi)膜是光滑的，在血管內(nèi)膜未損傷前置入PICC，可以減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生?；熐? d 置管，即可減少穿刺點滲血等并發(fā)癥，又可增加患者舒適度。本組有1例穿刺失敗，患者是右側(cè)乳房根治術(shù)及右腋窩淋巴清掃術(shù)，多次化療后復(fù)發(fā)，然后改為頸內(nèi)靜脈置管成功。

3.3 選擇不同部位、不同靜脈對穿刺成功率的影響

本組右側(cè)穿刺成功率明顯高于左側(cè)，貴要靜脈穿刺成功率高于肱靜脈。本組55 例患者選擇左側(cè)的原因是：右側(cè)胸部、頸部、腋部有手術(shù)史、放射治療史；右側(cè)上肢外傷史；右側(cè)穿刺送管不成功；右側(cè)肢體偏癱；患者要求左側(cè)置管以利于生活起居。

3.4 置管并發(fā)癥及處理

3.4.1 穿刺點滲血

本組有21 例置管當(dāng)天出現(xiàn)局部滲血。由于穿刺破壞了血管的完整性，應(yīng)用超聲穿刺時擴皮及置管時推送置管鞘等原因，導(dǎo)致PICC 置管后血液沿著導(dǎo)管直接從穿刺點滲出，多見于穿刺后12～24 h［2］270。本組滲血患者均是化療當(dāng)天置管，置管后立即行X片檢查，置管室離放射科有一定的路程，加上反復(fù)穿脫上衣，易造成穿刺點滲血。處理：患者血小板計數(shù)和出凝血時間正常，穿刺點壓紗塊及透明膜固定，然后用示指和中指局部按壓30 min 或以上的止血法；凝血功能差者滲血量多者，穿刺點壓藻酸鈣鹽敷料，然后用透明膜固定，再用彈力繃帶纏繞置管肢體加壓包扎2 h，制動30 min，24 h 內(nèi)限制上肢用力，避免置管肢體受壓。但加壓包扎易導(dǎo)致肢體腫脹，影響局部血液循環(huán)，應(yīng)慎重。

3.4.2 靜脈炎

靜脈炎是輸液治療中最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生主要是由于各種原因?qū)е卵鼙趦?nèi)膜損傷繼發(fā)的炎癥反應(yīng)。PICC 在留置過程中發(fā)生的靜脈炎包括機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎，Aglleatgl 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在美國75%靜脈炎的發(fā)生與護士穿刺技術(shù)有關(guān)［2］266。本組有2 例出現(xiàn)靜脈炎均為機械性靜脈炎，表現(xiàn)為置管后第3 天穿刺側(cè)手臂紅腫、硬、疼痛，發(fā)生的可能原因是：有一例置入困難，送管不順，反復(fù)送管對靜脈內(nèi)膜的機械性損傷而導(dǎo)致機械性靜脈炎；另一例置管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，因多次調(diào)位損傷了血管的內(nèi)膜。2 位均為長期臥床老年患者，置管后護理措施也未到位。有效預(yù)防措施：合理選擇置管時間、穿刺部位及靜脈能有效減少機械性靜脈炎的發(fā)生；專人置管，PICC護士專業(yè)知識扎實、操作技術(shù)熟練規(guī)范、置管經(jīng)驗豐富，一次性置管成功率高，并發(fā)癥少；置管后多觀察，及時采取預(yù)防措施如局部外涂喜遼妥軟膏、濕熱敷，每日2～3 次，每次15～20 min，持續(xù)1 周。本組2 例患者外貼“10 cm×10 cm 薄形泡沫敷料”并局部濕熱敷，當(dāng)天疼痛緩解，5 d 后靜脈炎痊愈。

3.4.3 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管的異位率達3.7%～40%，PICC 導(dǎo)管經(jīng)頭靜脈穿刺最常發(fā)生異位的靜脈是腋靜脈，經(jīng)貴要靜脈進行置管時常異位頸內(nèi)靜脈［3］。導(dǎo)管異位在盲穿PICC 時很難及時發(fā)現(xiàn)，本組患者均在B 超引導(dǎo)下置管，選擇了貴要靜脈和肱靜脈穿刺，術(shù)中用超聲探頭探查是否有導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈，如發(fā)現(xiàn)異位可及時在B 超引導(dǎo)下調(diào)整，降低了導(dǎo)管異位率的發(fā)生。本組有1 例異位，是經(jīng)貴要靜脈置入，導(dǎo)管在鎖骨下靜脈迂回，經(jīng)調(diào)整后，導(dǎo)管位于上腔靜脈。原因分析：患者情緒緊張；胸腔內(nèi)占位性病變致胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致置管過程中導(dǎo)管頑固性反折。

3.4.4 導(dǎo)管堵塞

本組有6 例出現(xiàn)不同程度的堵管，PICC 導(dǎo)管發(fā)生率可達21.3%［2］287。2 例患者在輸血過程中出現(xiàn)堵管，3 例患者未定期到醫(yī)院維護造成堵管，1 例患者是護士維護不當(dāng)造成堵管。使用尿激酶后6 例導(dǎo)管均疏通，方法：取尿激酶10 萬U 1 支加0.9%氯化鈉注射液20 mL 稀釋成5 000 U·mL-1，將三通與導(dǎo)管連接，三通一端接空注射器，另一端接尿激酶注射器，先將導(dǎo)管與空注射器相通，回抽注射器使導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負壓，再使導(dǎo)管與尿激酶注射器相通，利用負壓將尿激酶注入PICC 內(nèi)，保留15～30 min 后再抽吸導(dǎo)管，如不通繼續(xù)重復(fù)幾次，如通暢，將導(dǎo)管內(nèi)藥液和溶解掉的血液回抽3 mL 后棄之，立即用20 mL 0.9%氯化鈉注射液以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管，然后再繼續(xù)輸液或正壓封管。堵管發(fā)現(xiàn)得越早，處理起來效果越好，堵管時間越長，溶通越困難，甚至可能溶不通，導(dǎo)致拔管。所以在臨床工作中，要加強巡視、加強導(dǎo)管功能的評估與觀察、正確沖管封管、加強患者的出院指導(dǎo)，減少堵管的發(fā)生。

3.4.5 滲液

PICC 穿刺部位滲液與患者自身疾病、穿刺激法、導(dǎo)管維護、纖維蛋白鞘形成等許多因素有關(guān)［4］。

本組有3 例發(fā)生穿刺點有不明原因的滲液現(xiàn)象，滲出液為無色或淡黃色液體，發(fā)生原因目前不明確。原因分析可能是：纖維蛋白鞘形成，纖維蛋白鞘包裹部分導(dǎo)管后導(dǎo)致輸液時液體流向發(fā)生改變，輸注的液體中有少量從穿刺點滲出；淋巴損傷，置管時可能損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液順導(dǎo)管引流至穿刺處；低蛋白血癥，低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體向血管外滲出，形成皮下水腫，滲液順從穿刺處滲出體外。本組1 例患者置管92 d 后輸液時出現(xiàn)滲液，當(dāng)時立即用無菌紗布壓迫穿刺點并用透明膜固定，停止從PICC 給藥，用50 U·mL-1肝素鹽水5 mL 封管，每24 h 封管1 次，連續(xù)2 次，48 h 后通過PICC 輸液未出現(xiàn)穿刺點滲液，此導(dǎo)管一直使用到療程結(jié)束拔管。另1 例患者是置管后第5 天出現(xiàn)滲液，按以上方法處理并用彈力繃帶加壓包扎，無效，1 周后導(dǎo)管拔除，檢查導(dǎo)管完整無破損。第3 例患者置管后第7 天出現(xiàn)穿刺點滲液，按以上方法處理48 h 后有效，第16 天患者又出現(xiàn)穿刺點滲液再按同樣方式處理，觀察1 周后無效，導(dǎo)管拔除，檢查導(dǎo)管完整無破損。究竟?jié)B液與以上原因是否存在相關(guān)，由于本組例數(shù)較少，原因還不清楚，有待今后研究。

［1］丁小萍，夏彩蓮，李紅梅，等.外周中心靜脈導(dǎo)管在血液病化療患者中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2006，60（5）：415.

［2］聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC 臨床應(yīng)用及安全管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

［3］喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:91.

［4］潘清蓮.PICC 穿刺部位玩固性滲液1 例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2012，26（1）：121.