下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成原因分析及預防性應(yīng)用低分子肝素的研究

王 濤，張立洪，孫思磊，邱晶晶，李 杰

（揚州大學醫(yī)學院附屬泰興市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 泰興 225400）

下肢靜脈曲張手術(shù)(varicose veins surgery，VVS)一直被臨床認為是低風險手術(shù)，其常見并發(fā)癥包括深部血管損傷、切口感染、局部出血及隱神經(jīng)損傷等，而對并發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的發(fā)生率并沒有系統(tǒng)性的研究，目前國外文獻報道其發(fā)生概率相對較低［1-4］。而一旦并發(fā)深靜脈血栓形成，患肢功能將會明顯受到影響，如果導致肺梗死甚至威脅患者的生命［5］。哪些是影響VVS術(shù)后發(fā)生DVT 的高危因素，以及如何有效地避免其發(fā)生，越來越引起普外科醫(yī)生的重視。本研究對2008 年1 月至2013 年10 月，泰興市人民醫(yī)院收治的575 例行VVS 的臨床資料進行回顧性分析，觀察比較VVS 術(shù)后預防性使用和未使用低分子肝素的治療效果，探討VVS 術(shù)后發(fā)生DVT 的相關(guān)因素，并提出安全有效的預防措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院行VVS 的患者575 例，按入院時間的不同分為2 組。2008 年1 月至2010 年4 月入院者為非LMWH 組（290 例），男152 例，女138 例，年齡29～77 歲，平均62.4 歲。均為原發(fā)性下肢靜脈曲張（399 條肢體)，其中單側(cè)肢體181 例，雙側(cè)肢體109 例；大隱靜脈曲張269 例，小隱靜脈曲張21 例；術(shù)前伴有淺靜脈炎49 例，無深靜脈血栓形成后遺癥病例。按CEAP 分類：Ⅱ-Ⅲ級220 例，Ⅳ級51 例，Ⅴ級19 例。2010 年5 月至2013 年10 月入院者為LMWH 組（285 例），男152 例，女133 例，32～75 歲，平均61.3 歲。其中原發(fā)性下肢靜脈曲張283 例(382條肢體)，深靜脈血栓形成后遺癥2 例；單側(cè)肢體188 例，雙側(cè)肢體97 例；大隱靜脈曲張273 例，小隱靜脈曲張12 例；術(shù)前伴有淺靜脈炎25 例。按CEAP分類：Ⅱ-Ⅲ級288 例，Ⅳ級43 例，Ⅴ級14 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1）術(shù)前檢查：所有患者均行下肢深靜脈通暢試驗、交通靜脈瓣膜功能試驗、下肢彩色多普勒超聲及靜脈造影檢查，了解患肢深靜脈是否通暢、靜脈瓣膜有無功能不全。

2）手術(shù)方法：大隱靜脈曲張者行高位結(jié)扎大隱靜脈，激光腔內(nèi)閉合大隱靜脈主干全徑，部分曲張成團處行點式剝脫，淺靜脈曲張?zhí)幮卸帱c穿刺激光腔內(nèi)閉合，伴有交通靜脈功能不全的同時加行交通靜脈結(jié)扎；小隱靜脈曲張者則行小隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，同時激光燒灼其余淺表曲張靜脈，手術(shù)結(jié)束時患肢彈力繃帶加壓包扎。

3）術(shù)后處理：2 組患者術(shù)后6 h 內(nèi)均臥床休息，適當補充平衡液，術(shù)前伴有淺靜脈炎的患者術(shù)后繼續(xù)給予抗感染藥物治療，不使用止血藥，術(shù)后6 h 開始適當下床活動。LMWH 組術(shù)后6 h 皮下注射低分子肝素（LMWH）5 000 U，每天1 次，連用3～5 d。

1.3 觀察項目、檢測指標及隨訪

觀察2 組患者DVT 的發(fā)生情況及術(shù)后切口或（和）皮下瘀血、下肢腫脹或（和）疼痛情況。對下肢疼痛、腫脹的患者在松解加壓包扎后癥狀仍未減輕者，行彩超檢查及D-二聚體（D-dimer）測定，以判定是否合并有DVT。

檢測指標及隨訪：2 組均于術(shù)前和術(shù)后5 d 行血小板計數(shù)（PLT）、凝血功能[凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FG）、活化部分凝血酶時間（APTT）]及D-dimer 檢測，并設(shè)定術(shù)后1 個月為研究的隨訪終點，期間有任何情況者均可入院隨訪，1 個月入院隨訪時再次檢測D-dimer，并行下肢深靜脈的超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用STATA6.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗及多變量Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

575 例患者共發(fā)生DVT 15 例，發(fā)生率為2.6%，且多發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)（13/15）。其中非LMWH組發(fā) 生DVT 12 例(80.0%)，LMWH 組發(fā)生DVT 3 例(20.0%)，2 組DVT 發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。非LMWH 組發(fā)生切口或（和）皮下瘀血、下肢腫脹或（和）疼痛分別為24、36 例，LMWH 組發(fā)生切口或（和）皮下瘀血、下肢腫脹或（和）疼痛分別為20、28 例，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。糖尿病、年齡≥60 歲、心腦血管疾病、既往有下肢血栓史、長期口服激素類藥物及CEAP 分類≥Ⅳ級均與DVT 形成顯著相關(guān)(P＜0.05)，均是下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的主要危險因素。見表1。2 組術(shù)前、術(shù)后各時間點的PLT、凝血功能指標（PT、TT、FG、APTT）及D-dimer 變化的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05)。見表2。

表1 下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的危險因素

表2 2 組術(shù)前、術(shù)后凝血功能指標及D-dimer 變化的比較

表2 2 組術(shù)前、術(shù)后凝血功能指標及D-dimer 變化的比較

-：空缺。

3 討論

臨床對下肢靜脈曲張患者的治療大多采用手術(shù)方式，而術(shù)后并發(fā)DVT 并不多見，但卻是嚴重的并發(fā)癥。相對其他手術(shù)患者來說，手術(shù)結(jié)扎和破壞了部分賴以形成側(cè)支循環(huán)的淺靜脈，一旦發(fā)生患肢深靜脈阻塞，靜脈回流障礙癥狀會更加嚴重，下肢腫脹更難消退，同時也使原來靜脈曲張引起的皮膚色素沉著及潰瘍遷延不愈，甚至導致肺梗死。若不能進行及時的診斷和治療，將造成嚴重后果［5-6］。國外對DVT 的發(fā)生率的報道不一，相對較低［1-4］。而國內(nèi)尚無類似研究及統(tǒng)計。

有研究［7-8］顯示，DVT 的發(fā)病和高齡、肥胖、是否伴有惡性腫瘤等密切相關(guān)。本研究中VVS 術(shù)后并發(fā)DVT 的發(fā)生率為2.6%，且多發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)（13/15）；誘發(fā)DVT 的主要危險因素有：1）年齡。發(fā)生DVT 的患者年齡大多≥60 歲（12/15），年齡越大的患者，血流相對緩慢，均會增加凝血功能異常的風險。2）糖尿病、心腦血管疾病等。糖代謝等物質(zhì)代謝異常及血管功能、結(jié)構(gòu)的改變均可能引起血小板異常聚集，破壞體內(nèi)凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的平衡，使血液處于高凝狀態(tài)，加上血管功能、結(jié)構(gòu)的改變，可明顯增加DVT 的發(fā)生率。3）既往有DVT 病史。DVT 的再發(fā)生率明顯高于原發(fā)性下肢靜脈曲張手術(shù)后DVT 的發(fā)生率，本研究中LMWH 組發(fā)生的3例DVT，其中有2 例是既往有DVT 病史者。4）長期口服激素。因長期口服激素增加了血液黏稠度，從而增加血液凝血狀態(tài)，可以增加DVT 發(fā)生率。5）下肢靜脈曲張嚴重程度。發(fā)生DVT 的患者中CEAP 分類≥Ⅳ級的有13 例。國外也有類似的研究［9-11］報道，下肢靜脈曲張嚴重程度是DVT 發(fā)生的危險因素。

外科手術(shù)可以增加DVT 風險，尤其在下肢靜脈曲張手術(shù)中，如術(shù)中結(jié)扎交通支、大隱靜脈高位結(jié)扎，有可能導致交通支內(nèi)血栓或大隱靜脈殘端血栓形成并蔓延至深靜脈［12］。而不同的手術(shù)方式并不增加DVT 的風險［13-14］。對于靜脈曲張術(shù)后是否常規(guī)應(yīng)用抗凝治療仍有爭議。ACCP 抗栓指南推薦，在患者年齡＞40 歲或（和）伴有其他危險因素時要給予預防性抗凝治療［15］。LMWH 是通過裂解標準肝素制成的分子量較小的肝素，平均相對分子量4 000～5 000，抗因子FXa 的作用強而抗凝血酶的活性低，具有抗血栓形成的作用，而對凝血時間幾乎無影響，故出血傾向弱。本研究中LMWH 組患者常規(guī)使用LMWH預防DVT，DVT 的發(fā)生率低于非LMWH 組，且無嚴重的出血并發(fā)癥發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，雙下肢VVS 患者中，發(fā)生DVT例數(shù)高于單側(cè)肢體手術(shù)的患者，這可能與雙側(cè)手術(shù)時間長、患肢疼痛更加劇烈使患者下床活動更少有關(guān)。因此術(shù)后盡早鼓勵患者下床活動，對預防DVT有一定的意義。

總之，VVS 術(shù)后發(fā)生DVT 的原因是多方面的，對于發(fā)生DVT 的危險因素，術(shù)前需全面評估，并積極采取有效措施干預；術(shù)后預防性應(yīng)用LMWH，對降低DVT 有積極的意義。

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