關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療及其法律監(jiān)督問(wèn)題的思考

于楷　馬曉晨

摘 要 青島市市南區(qū)人民檢察院于2013年辦理了青島市首例強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督案件，并在之后的一年多時(shí)間里對(duì)此案持續(xù)開(kāi)展法律監(jiān)督。從個(gè)案中發(fā)現(xiàn)強(qiáng)制醫(yī)療工作缺少專門性執(zhí)行機(jī)構(gòu)、強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用缺乏保障、被強(qiáng)制醫(yī)療人部分權(quán)益難以保障、法律監(jiān)督缺乏具體操作依據(jù)和法律監(jiān)督銜接機(jī)制不完善等五方面問(wèn)題，并對(duì)應(yīng)提出了設(shè)立專門性強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)、明確治療費(fèi)用承擔(dān)主體、完善相關(guān)法律法規(guī)和工作機(jī)制以及檢察機(jī)關(guān)應(yīng)積極探索強(qiáng)制醫(yī)療法律監(jiān)督工作方法四方面對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞 強(qiáng)制醫(yī)療 法律監(jiān)督 執(zhí)行機(jī)構(gòu) 檢察機(jī)關(guān)

作者簡(jiǎn)介：于楷，本科學(xué)歷，青島市市南區(qū)人民檢察院監(jiān)所科科長(zhǎng)；馬曉晨，研究生學(xué)歷，青島市市南區(qū)人民檢察院辦公室副主任。

中圖分類號(hào)：D926.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-0592（2014）11-157-02

修改后的《刑事訴訟法》規(guī)定了對(duì)依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序，其中明確了檢察機(jī)關(guān)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療實(shí)行監(jiān)督的職能。2013年以來(lái)，青島市市南區(qū)人民檢察院認(rèn)真貫徹執(zhí)行修改后的《刑事訴訟法》和《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則》，受理并提請(qǐng)法院對(duì)涉嫌尋釁滋事的行為人史某作出強(qiáng)制醫(yī)療決定，并對(duì)此案開(kāi)展了青島市首例強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行法律監(jiān)督。在開(kāi)展監(jiān)督工作的過(guò)程中，我院發(fā)現(xiàn)了諸多因法規(guī)缺位、機(jī)制不完善導(dǎo)致的問(wèn)題和困難，由此引發(fā)了對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療及其法律監(jiān)督問(wèn)題的思考。

一、案件基本情況

史某，男，32歲，漢族，初中文化，案發(fā)前系青島市北京路某家常菜館服務(wù)員。2012年12月19日晚，史某在菜館內(nèi)與領(lǐng)班劉某發(fā)生爭(zhēng)吵后，于當(dāng)晚20時(shí)返回蒙陰路1號(hào)住處，抄起菜刀沖出后，沿蒙陰路、湖南路至青島火車站站前廣場(chǎng)，接連砍傷過(guò)路群眾郭某某、吳某某等5人，后被民警制伏。2012年12月20日，史某因涉嫌犯尋釁滋事罪被青島市公安局市南分局刑事拘留，同日被取保候?qū)彛⒈还彩心戏志直Ｗo(hù)性約束，送至青島市精神衛(wèi)生中心（以下簡(jiǎn)稱“市精神衛(wèi)生中心”）接受治療。經(jīng)法醫(yī)鑒定，該案受傷群眾均構(gòu)成輕傷。經(jīng)法定程序鑒定，史某患有癲癇所致精神障礙，案發(fā)前有刺激因素，案發(fā)時(shí)辨認(rèn)能力、控制能力喪失，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)刑事責(zé)任能力。根據(jù)修改后刑訴法第五編“特別程序”中的第四章“依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序”規(guī)定，我院依法向市南區(qū)法院提出對(duì)史某強(qiáng)制醫(yī)療的申請(qǐng)。2013年8月2日，市南區(qū)法院依法作出對(duì)史某強(qiáng)制醫(yī)療的決定。目前，史某一直在市精神衛(wèi)生中心接受強(qiáng)制醫(yī)療。

史某強(qiáng)制醫(yī)療決定下達(dá)后，我院監(jiān)所科依法履行強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行法律監(jiān)督職責(zé)，實(shí)地檢查了醫(yī)院的醫(yī)治條件、監(jiān)管條件，并發(fā)現(xiàn)強(qiáng)制醫(yī)療中存在現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、強(qiáng)制醫(yī)療及其法律監(jiān)督工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

（一）缺少專門性強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)

修改后刑訴法實(shí)施以前，我國(guó)對(duì)實(shí)施了違法或犯罪行為的精神病人，一般交由其家屬或監(jiān)護(hù)人予以看管和治療，只在必要的時(shí)候由安康醫(yī)院 收治。目前，全國(guó)僅有25所安康醫(yī)院，其中的23所屬于公安系統(tǒng)管理，另有2所屬于衛(wèi)生系統(tǒng)管理。修改后的刑訴法實(shí)施后，公安部已統(tǒng)一將其管理下的23所安康醫(yī)院改名為強(qiáng)制醫(yī)療所，明確其收治法院決定的被強(qiáng)制醫(yī)療精神病人以及未決的待強(qiáng)制醫(yī)療人員的職能。青島市內(nèi)暫時(shí)沒(méi)有安康醫(yī)院，市精神衛(wèi)生中心是青島市內(nèi)規(guī)模最大的市級(jí)精神?？漆t(yī)院，青島市區(qū)范圍內(nèi)的被強(qiáng)制醫(yī)療精神病人基本都被送往市精神衛(wèi)生中心接受強(qiáng)制醫(yī)療。但是，法律沒(méi)有明確規(guī)定精神?？漆t(yī)院收治患有精神病的犯罪行為人的義務(wù)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)也沒(méi)有具體規(guī)定。檢察機(jī)關(guān)開(kāi)展對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行活動(dòng)的監(jiān)督，很大程度上是對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)力的制約。然而，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體的不明確性，導(dǎo)致檢察機(jī)關(guān)采用何種方式開(kāi)展監(jiān)督、監(jiān)督效果如何推動(dòng)執(zhí)行過(guò)程改進(jìn)完善、對(duì)監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違法行為如何處置都缺乏具體操作依據(jù)。

（二）強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用缺乏保障

關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用由何方負(fù)擔(dān)、以何種形式支付，目前法律法規(guī)都沒(méi)有明確規(guī)定。從史某的個(gè)案來(lái)看，其剛被送入市精神衛(wèi)生中心時(shí)的押金是公安機(jī)關(guān)墊付的，之后其家人開(kāi)始支付治療費(fèi)用。目前，史某每月的治療費(fèi)都在六七千元，對(duì)他這樣一個(gè)并不富有的家庭而言，準(zhǔn)時(shí)繳納治療費(fèi)用成為難題，他治療過(guò)程中時(shí)常出現(xiàn)欠費(fèi)狀態(tài)，醫(yī)院一直在為其賒賬治療。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)制度規(guī)定，精神疾病的治療費(fèi)用最高可以報(bào)銷個(gè)人支付比例的70%，能夠大大減輕精神病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是需要患者出院后才可以報(bào)銷。為解決這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，市精神衛(wèi)生中心采取了較為變通的方式，即每三個(gè)月給史某辦理一次出院手續(xù)，從而進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷。但實(shí)際上在費(fèi)用結(jié)算的這幾天里，史某仍然在醫(yī)院接受治療，這幾天的費(fèi)用由醫(yī)院來(lái)負(fù)擔(dān)，等結(jié)算完畢再辦理一次住院手續(xù)，之后的費(fèi)用再由史某家庭負(fù)擔(dān)。但史某什么時(shí)候能真正結(jié)束強(qiáng)制醫(yī)療，真正意義上的出院呢？從醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，史某的治療將是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，短時(shí)間內(nèi)不能出院；從法律角度來(lái)看，史某作為被強(qiáng)制醫(yī)療人，必須由法院決定是否解除強(qiáng)制醫(yī)療手段，醫(yī)院只能提供醫(yī)學(xué)意見(jiàn)。市精神衛(wèi)生中心現(xiàn)階段以及將來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間都需要在催繳治療費(fèi)用、幫助被強(qiáng)制醫(yī)療人爭(zhēng)取醫(yī)保報(bào)銷甚至提供一定時(shí)期的免費(fèi)治療方面投入較大精力。如此惡性循環(huán)，勢(shì)必影響醫(yī)院正常財(cái)務(wù)流轉(zhuǎn)，在醫(yī)院無(wú)法定義務(wù)收治精神病犯罪行為人的前提下，醫(yī)院的強(qiáng)制醫(yī)療積極性會(huì)逐漸降低，治療過(guò)程也很有可能大打折扣。在實(shí)際監(jiān)督過(guò)程中，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)將檢察機(jī)關(guān)錯(cuò)誤地理解為政府的代表者，醫(yī)生對(duì)檢察官提及最多的不是被強(qiáng)制醫(yī)療人的人身情況，而是極力呼吁檢察機(jī)關(guān)幫助解決治療費(fèi)用拖欠的問(wèn)題，這已超越檢察機(jī)關(guān)的職能范疇。

（三）被強(qiáng)制醫(yī)療人部分權(quán)益難以保障

精神病?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院不同，醫(yī)院里的醫(yī)生都是精神專科醫(yī)生，沒(méi)有資格也沒(méi)有能力對(duì)患者身患的其他疾病進(jìn)行醫(yī)治。而大多數(shù)精神病人所服用的藥物，或多或少都含有一定的副作用，對(duì)擔(dān)負(fù)人體代謝排毒的肝臟、腎臟等主要器官會(huì)有不同程度的損傷，比如史某的定期體檢中肝功項(xiàng)指標(biāo)一直不正常。普通患者在家人的監(jiān)護(hù)陪伴下，在精神主治醫(yī)生的許可下可以前往其他醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治，但是史某這樣的被強(qiáng)制醫(yī)療人的人身自由是受到嚴(yán)格限制的，他不能離開(kāi)強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此也無(wú)法前往綜合醫(yī)院醫(yī)治身體的其他疾病。市精神衛(wèi)生中心為幫助史某治療癲癇病，曾邀請(qǐng)其他綜合性醫(yī)院的相關(guān)科室專家前往市精神衛(wèi)生中心進(jìn)行會(huì)診，也允許史某的家人從醫(yī)院外帶入一定藥品給其服用。這些舉措雖然可以緩解病情，但這種治療方式畢竟不盡科學(xué)完整，其服用的治療癲癇的藥物如若與治療精神疾病的藥物發(fā)生抵觸時(shí)，精神主治醫(yī)生只能對(duì)自己開(kāi)具的藥物負(fù)責(zé)，個(gè)別情況下會(huì)控制其服用治療身體其他疾病的藥物，長(zhǎng)此以往被強(qiáng)制醫(yī)療人容易形成頑疾難以治愈。而這些從外部帶來(lái)的藥物因?yàn)椴辉卺t(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，又給被強(qiáng)制醫(yī)療人增添了新的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行法律監(jiān)督缺乏具體操作依據(jù)

強(qiáng)制醫(yī)療作為一項(xiàng)新的特別程序，在具體司法實(shí)踐過(guò)程中缺少可依據(jù)的實(shí)施細(xì)則。根據(jù)《刑事訴訟規(guī)則》的規(guī)定，檢察機(jī)關(guān)在強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行程序中的法律監(jiān)督手段有通知、提出糾正意見(jiàn)或檢察建議等。其中，最主要的手段是提出糾正意見(jiàn)，但對(duì)于如何糾正以及不糾正的法律后果，相關(guān)法律和司法解釋并沒(méi)有明確。檢察機(jī)關(guān)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療程序的監(jiān)督基本依賴于被監(jiān)督者的主動(dòng)配合，而沒(méi)有相應(yīng)的制度保障，一旦被監(jiān)督者不愿再接受監(jiān)督或者對(duì)監(jiān)督意見(jiàn)不予理睬，監(jiān)督就將無(wú)法開(kāi)展，法律賦予檢察機(jī)關(guān)的法律監(jiān)督職權(quán)就可能淪落為一紙空文。同時(shí)，具體執(zhí)行監(jiān)督的檢察官?zèng)]有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)，檢察機(jī)關(guān)內(nèi)部即使有法醫(yī)也不一定是精神?？漆t(yī)生，因此對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷評(píng)估報(bào)告或反饋的治療情況，檢察機(jī)關(guān)不能評(píng)判其合理性和準(zhǔn)確性。

三、完善強(qiáng)制醫(yī)療法律監(jiān)督的意見(jiàn)和建議

（一）設(shè)立專門性強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)

考慮到對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療人看管的封閉性、康復(fù)治療的專業(yè)性以及實(shí)施法律監(jiān)督的便利性，在現(xiàn)有的精神病治療機(jī)構(gòu)中，安康醫(yī)院是最符合要求的。但目前，安康醫(yī)院的數(shù)量和分布遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足各地司法實(shí)踐的需要。在沒(méi)有安康醫(yī)院的地區(qū)，可以整合社會(huì)其他資源，優(yōu)先考慮行政體制內(nèi)的精神病院，逐漸通過(guò)體制改革，將精神病院改造為強(qiáng)制醫(yī)療專門執(zhí)行機(jī)構(gòu)。在只有私立精神病院的地區(qū)，有必要在明確其強(qiáng)制醫(yī)療專門執(zhí)行機(jī)構(gòu)主體的同時(shí)，由當(dāng)?shù)卣谪?cái)政上予以支持，保障其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，應(yīng)該在各地，至少是一個(gè)地級(jí)市設(shè)立一個(gè)定點(diǎn)強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在經(jīng)費(fèi)、人員等方面充分保障其強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行權(quán)的有力行使。

（二）明確治療費(fèi)用承擔(dān)主體

精神病人的康復(fù)多數(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，如果僅僅依靠精神病人個(gè)人或家庭承擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)形成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易形成社會(huì)不穩(wěn)定因素。在強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用方面，國(guó)家應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主體責(zé)任。一方面，在設(shè)立強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)的同時(shí)，由各級(jí)財(cái)政每年為強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行工作專列預(yù)算、統(tǒng)一撥付，給予充足的經(jīng)費(fèi)保障。另一方面，在被強(qiáng)制醫(yī)療人的醫(yī)保方面設(shè)置特別程序，對(duì)階段性報(bào)銷方式從法律法規(guī)層面予以認(rèn)可和明確，從而緩解長(zhǎng)期支付應(yīng)接不暇的困境。同時(shí)，對(duì)于特別困難的被強(qiáng)制醫(yī)療人，應(yīng)由民政部門出臺(tái)補(bǔ)助幫扶措施，緩解因病致貧的狀況。

（三）完善相關(guān)法律法規(guī)和工作機(jī)制

強(qiáng)制醫(yī)療程序涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)環(huán)節(jié)，目前急需出臺(tái)統(tǒng)一的執(zhí)法細(xì)則，對(duì)公安機(jī)關(guān)、法院、檢察機(jī)關(guān)和強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)的分工予以明確，理清責(zé)任，規(guī)范流程，促進(jìn)強(qiáng)制醫(yī)療從案發(fā)、提請(qǐng)、決定、執(zhí)行到監(jiān)督都有章可循。尤其是建立多部門之間的案件溝通協(xié)作機(jī)制，如公訴部門在向法院提出強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)之前，事先向監(jiān)所部門通報(bào)相關(guān)情況及采取的何種臨時(shí)保護(hù)性約束措施；公安機(jī)關(guān)在收到法院強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行通知書后，及時(shí)通知檢察機(jī)關(guān)的監(jiān)所部門，并將擬交付執(zhí)行的情況向監(jiān)所部門備案等等。對(duì)于被強(qiáng)制醫(yī)療人治愈所患精神病以外疾病的權(quán)益，也應(yīng)當(dāng)從立法層面予以保障，對(duì)由哪個(gè)部門掌握被強(qiáng)制醫(yī)療人離開(kāi)強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)權(quán)、外出過(guò)程中哪個(gè)部門的人員對(duì)其進(jìn)行看管、一旦發(fā)生意外造成第三者權(quán)益受到侵害誰(shuí)來(lái)負(fù)擔(dān)刑事或民事責(zé)任等系一列問(wèn)題都需要出臺(tái)相關(guān)規(guī)定細(xì)則予以明確。

（四）檢察機(jī)關(guān)應(yīng)積極探索強(qiáng)制醫(yī)療法律監(jiān)督工作方法

在現(xiàn)階段法律規(guī)定較粗疏、部門間協(xié)作機(jī)制不完善的情況下，檢察機(jī)關(guān)應(yīng)積極探索工作方法，在職責(zé)范圍內(nèi)力爭(zhēng)做好強(qiáng)制醫(yī)療法律監(jiān)督工作。如可以采取主動(dòng)提前介入、跟蹤監(jiān)控等方式對(duì)公安機(jī)關(guān)臨時(shí)保護(hù)性約束階段的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督；可以采取聯(lián)席會(huì)議、列席審委會(huì)等方式對(duì)法院作出強(qiáng)制醫(yī)療決定進(jìn)行監(jiān)督；可以采取向強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)派駐檢察官，定期和不定期查閱病歷、咨詢專家、要求通報(bào)治療情況等方式對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

注釋：

1979年，我國(guó)刑法確立了“精神病人在發(fā)病期間不負(fù)刑事責(zé)任”的基本原則；1988年初，公安部印發(fā)《全國(guó)公安機(jī)關(guān)第一次精神病管制工作會(huì)議紀(jì)要》中要求各地抓緊建立公安機(jī)關(guān)管理的精神病管治院，并將各地此類機(jī)構(gòu)統(tǒng)一定名為“安康醫(yī)院”，取安定康復(fù)的意思，以區(qū)別于普通精神病醫(yī)院。

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