關于內蒙古自治區(qū)基層醫(yī)改工作落實情況的調研

武星+魏玉霞

為進一步落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，夯實和擴大改革成效，按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務部署，結合我區(qū)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的總體要求，內蒙古自治區(qū)醫(yī)改辦對全區(qū)基層醫(yī)改工作落實情況進行了專項調研?？傮w來看，醫(yī)改工作啟動以來，各地、各部門高度重視，特別是將基層綜合改革作為“?；?、強基層、建機制”的重點，完善政策，深入落實，取得了明顯成效。

一、重點改革工作進展情況

（一）全面實施基本藥物制度

全區(qū)1576個政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和11622個嘎查村衛(wèi)生室，全部配備和使用了基本藥物，實行零差率銷售。為保障結款工作順利實施，全區(qū)102個旗縣（市、區(qū)）全部設立基本藥物貨款財務（會計）收付核算中心，目前運行狀況良好。截至8月，全區(qū)基本藥物已經完成64期網上采購，累計采購金額10.79億元。為保障群眾基本用藥，維護人民健康權益，解決常用低價藥品短缺問題，自治區(qū)已啟動常用低價藥品采購工作。

從調研地區(qū)看，基本藥物制度實施以來，藥品價格普遍下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構次均門診費用和住院費用均有所下降，在一定程度上減輕了群眾看病負擔。為解決部分藥品供應短缺，保證我區(qū)各級醫(yī)療機構的用藥需求，衛(wèi)生部門及時與生產廠商聯(lián)系實行定點生產。截至目前，藥品短缺供應問題得到明顯緩解。

（二）逐步完善多渠道補償機制

各盟市及所轄旗縣區(qū)按照國家、自治區(qū)有關政策要求，結合當地實際，制定并實施了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經費補償辦法。按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則，對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行補償。對上級下達的基層醫(yī)療機構實施藥品零差率補助資金、基層醫(yī)療機構綜合配套改革以獎代補資金，實施基本藥物制度的嘎查村村醫(yī)補助資金和基本公共衛(wèi)生服務補助資金，除部分地區(qū)因績效考核和一體化進程等原因影響了撥付進度，多數地區(qū)能夠及時撥付到位。各旗縣區(qū)積極安排各項補助資金的使用和支出，積極落實本級配套資金和基本公共衛(wèi)生服務經費，逐步建立并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多渠道補償機制，確保了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各項工作的有序運轉。

從調研情況來看，各地都能夠按照自治區(qū)統(tǒng)一要求和部署，開展多渠道補償工作。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均為全額撥款事業(yè)單位，各地政府在保障基本建設、設備購置、人員經費的同時，在確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構正常運轉方面都提供了資金保障。巴彥淖爾市五原縣為鼓勵基層醫(yī)療機構使用基本藥物，規(guī)范補償標準，由縣級財政安排專項資金，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行按診療人次補償基本藥物制度零差率銷售，每診療一人由縣級財政支付5.5元。該辦法有效調動了醫(yī)生使用基本藥物積極性，有效遏制了隨意輸液和濫用抗生素現(xiàn)象。鄂爾多斯市加大對村醫(yī)補助力度，對實施基本藥物制度的村醫(yī)在國家和自治區(qū)補助基礎上，每年再由市級財政、旗縣級財政增加補貼資金。

（三）加快推進人事、分配制度改革

按照自治區(qū)編制管理部門核定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總編制數，實行總量控制，核定了各旗縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制數。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實行全員聘用制，蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任由旗縣區(qū)衛(wèi)生行政部門公開選拔任用，其余人員實行競聘上崗、全員聘用和合同制管理，對未聘人員采取了合理分流、妥善安置的辦法。調研過程中，所有被抽查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均能出具人事制度考核相關材料。

各地初步建立起以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心的，多方參與、公開透明、便于操作的績效考核辦法和考評機制。所有旗縣衛(wèi)生局每半年對各基層醫(yī)療機構進行一次集中考核，基層衛(wèi)生院定期對職工及一體化管理的嘎查村衛(wèi)生室進行績效考核，根據工作量、服務質量和服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標進行量化評分，考核結果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補助和醫(yī)務人員收入水平掛鉤，實行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配方式。為了引導人才服務基層，各地還進行了有益探索。如烏蘭察布市對基層新聘人員采取“市考縣聘鄉(xiāng)用”的方式，一經聘用即被統(tǒng)一納入旗縣醫(yī)院編制管理。鄂爾多斯市烏審旗實行縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構一體化管理模式，旗醫(yī)院成立一體化管理中心，衛(wèi)生技術人才統(tǒng)一由旗醫(yī)院入編、管理、統(tǒng)籌調劑、輪流下鄉(xiāng)、有序流動，形成了較為穩(wěn)定、良性的人才使用、培養(yǎng)和管理的體制機制。

（四）加強人才隊伍建設

各盟市積極落實全科醫(yī)生培養(yǎng)工作，每年選派有臨床工作經驗、臨床學科中有一定造詣的醫(yī)生，參加國家和自治區(qū)組織的全科醫(yī)學知識培訓、全科醫(yī)生轉崗培訓。2013年全科醫(yī)生轉崗培訓工作全部完成，2014年已安排490名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在崗人員進行全科醫(yī)生轉崗培訓。按照《內蒙古自治區(qū)農村牧區(qū)衛(wèi)生人員培訓項目》安排，各旗縣衛(wèi)生局每年組織對鄉(xiāng)村醫(yī)生集中培訓一次，各蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均已建立月例會制度定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓。各地積極探索鄉(xiāng)村醫(yī)生社會保障政策，包頭市固陽縣為60歲以下村醫(yī)購買了工傷保險。呼倫貝爾市阿榮旗為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題每年按照城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險最高限額1000元標準為鄉(xiāng)村醫(yī)生繳納養(yǎng)老金。鄂爾多斯市對全市曾經受聘在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構工作過的村醫(yī)發(fā)放養(yǎng)老補助，符合條件的每人每月發(fā)放補助1200元。包頭市土右旗已制定了《鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險實施方案》，初步設定將在村衛(wèi)生室工作年滿一年以上，承擔公共衛(wèi)生服務的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生納入保障范圍。呼和浩特市和林格爾縣分級籌資建立了醫(yī)療風險共擔機制。以上措施在保證嘎查村衛(wèi)生室藥品零差率銷售、讓利于廣大群眾的同時，盡最大努力增加村醫(yī)的收入，保障了基層醫(yī)療人才隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設

醫(yī)改工作啟動以來，各地積極開展衛(wèi)生信息化建設工作，以居民健康檔案為抓手，搭建基于居民健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、醫(yī)院信息化、新農合監(jiān)管、疾病預防控制系統(tǒng)建設等方面取得了積極進展。截至今年二季度，全區(qū)城鄉(xiāng)居民規(guī)范化健康檔案電子建檔2029.59萬人，規(guī)范化電子健康檔案建檔率81.78%。目前，全區(qū)絕大多數的衛(wèi)生院開通了電子信息網絡，村衛(wèi)生室全部配備了電腦，有效提高了基層醫(yī)療機構的信息化水平和服務能力。endprint

基層醫(yī)改的深入推進，有效維護了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性，為破除“以藥補醫(yī)”起到了積極作用，改革的綜合效應持續(xù)釋放。一是看病就醫(yī)費用穩(wěn)步下降，群眾就醫(yī)負擔明顯減輕。今年3月份統(tǒng)計數據顯示，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次達705.14萬人次，環(huán)比提高20.18%，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次為306.52萬人次，環(huán)比提高13.10%。二是基層醫(yī)務工作者積極性逐步提高。政府辦基層醫(yī)療機構的工作人員工資水平達到當地事業(yè)單位水平，各地通過開展績效考核工作，實現(xiàn)了優(yōu)績優(yōu)酬，多勞多得，進一步提高了基層醫(yī)務工作者積極性。三是基層醫(yī)療機構服務模式有所轉變。農村牧區(qū)突破思維局限，積極開展巡回醫(yī)療服務，通過“小藥箱”工程，為農村牧區(qū)送醫(yī)送藥，部分旗縣還推行全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生制度。

二、存在的主要問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才短缺

由于我區(qū)經濟社會發(fā)展相對落后，城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大，基層生活條件艱苦，待遇水平低，業(yè)務水平提升空間小，導致醫(yī)學類院校畢業(yè)生不愿到基層，特別是不愿到偏遠的農村牧區(qū)工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構普遍出現(xiàn)人才短缺、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足、整體服務水平不高和隊伍老齡化等問題。旗縣衛(wèi)生部門工作人員普遍反映招聘基層醫(yī)療機構工作人員難度較大，雖然一再降低準入標準，仍然不能保證人才引入。烏蘭察布市商都縣反映除招收本科畢業(yè)生困難外，基層醫(yī)療機構還出現(xiàn)了現(xiàn)有人才外流的現(xiàn)象?；鶎尤瞬湃笔б呀泧乐刈璧K基層醫(yī)療機構的發(fā)展，影響到基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務等工作的正常開展。

（二）基本藥物配送仍存在問題

一是企業(yè)對供應基本藥物不積極，我區(qū)確定的基本藥物招標采購品種1029種，只有746個品規(guī)完成采購，284個品規(guī)因生產企業(yè)報價太高或無企業(yè)投標無法完成采購。二是受我區(qū)地廣人稀，偏遠地區(qū)環(huán)境惡劣等客觀條件影響，造成配送企業(yè)為偏遠衛(wèi)生院配送數量較少的基本藥物成本較高，配送不到位現(xiàn)象時有發(fā)生。三是由于藥品生產企業(yè)以較低價格中標，有限的利潤導致藥企不能及時、足量供應藥品，配送企業(yè)無藥可配，在一定程度也影響了配送工作的開展。四是由于單一來源采購，只有一家生產企業(yè)供貨，沒有備選生產企業(yè)，即使生產企業(yè)供貨不及時，為了保證該品種藥品不停供，自治區(qū)也只能采取通報批評等辦法，無法將該生產企業(yè)清除出內蒙古市場。

（三）基層醫(yī)療機構綜合改革相關政策落實不到位

基層醫(yī)療機構多渠道補償機制建設不夠完善，自治區(qū)開展的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構一般診療費收費標準，以通過改變服務收費的方式逐步完善多渠道補償機制，調研中，部分地區(qū)收費標準及其要求不一。2011年各地基層醫(yī)療機構按照自治區(qū)要求進行了人員編制核定工作，但編制的核定與分配主要依據城鄉(xiāng)戶籍人口來確定，沒有同工作任務、業(yè)務量有機結合，造成在編制總量有限的情況下，編制分配不均衡現(xiàn)象，各地出現(xiàn)了不同程度的缺編和空編問題。人口流出較多的地方，比如烏蘭察布市部分旗縣基層醫(yī)療機構空編卻招不到人才，編制得不到有效利用。但對于赤峰市寧城、敖漢等旗縣基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較好，原有醫(yī)療資源豐富，群眾需求高，改革前衛(wèi)生院在崗、聘用人員較多，新的編制核定數額明顯短缺。在醫(yī)改過程中，受編制限制，分流工作困難，基層服務人員不足導致基層衛(wèi)生院服務能力下降。

（四）基層醫(yī)療機構基礎設施建設存在差異

隨著醫(yī)改進程的推進，國家逐年加大對基層醫(yī)療機構的投入力度，由于部分地區(qū)地方財力有限，項目配套資金不能及時足額到位，僅解決了部分基層醫(yī)療機構建設問題，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、村衛(wèi)生室建設不能達到標準要求?；鶎有l(wèi)生機構建設標準達不到要求，一方面給群眾看病帶來不便;另一方面服務能力有限，限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展。國家醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構達標率要達到95%以上。雖然自治區(qū)正在加緊開展相應建設工作，但完成國家的要求壓力依然巨大。

三、下一步工作建議

（一）著力培養(yǎng)人才，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平

解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)人才短缺，人員下不去、留不住問題，需要多措并舉。目前很多地方的醫(yī)務人員下不到基層，基層工作者向上級醫(yī)療機構流動也十分困難，形成“死水”。一方面需要從編制問題入手。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制全部落到旗縣醫(yī)院，實行縣鄉(xiāng)一體化管理模式。如呼和浩特和林格爾縣采用這一辦法，取得了很好的效果。另一方面制定優(yōu)惠政策， 引進醫(yī)學人才。吸引區(qū)內外醫(yī)學類人才及醫(yī)學院校畢業(yè)生服務基層，留在基層工作，并在繼續(xù)深造、工資收入和職稱晉升方面制定更加優(yōu)惠的政策。對具有中級以上職稱資格，且與用人單位簽訂服務合同的高級醫(yī)技人員，提高其工資薪級水平的同時發(fā)放一定數額的安家補助經費，解決其配偶、子女在就近城市就業(yè)和就學問題，為醫(yī)務人員安心服務基層做好相關工作。

（二）完善基本藥物招標采購機制

一是突破單一貨源承諾的采購機制，每一品規(guī)藥品在我區(qū)中標企業(yè)3家左右，分區(qū)域供貨，每個區(qū)域都有主副供貨企業(yè)，主供貨企業(yè)不能及時供藥，及時取消其中標資格，由副供貨企業(yè)供藥。使生產企業(yè)不僅在投標環(huán)節(jié)存在競爭，供貨階段也存在競爭。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構90%的藥品使用基本藥物，其余10%以旗縣為單位，從醫(yī)保目錄中選擇，從非基本藥物采購平臺采購，實行零差率銷售，旗縣采購目錄按照年度動態(tài)調整。充分滿足各地的用藥需求差異，也保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展特色服務的用藥需求。三是調整非基本藥物采購政策，逐步同基本藥物采購政策銜接，實現(xiàn)基本藥物和非基本藥物統(tǒng)一政策、同城同價、捆綁配送。

（三）落實多渠道補償政策，扎實推進編制制度改革

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革能夠穩(wěn)步推進，離不開財政“保工資、保運轉”，為進一步調動基層工作者積極性，需要有效落實綜合補償政策。建議加強“核定任務、核定收支”、“超收返還”工作指導力度，多方面調動基層工作人員工作積極性，防止“大鍋飯”現(xiàn)象，此外自治區(qū)衛(wèi)生計生部門針對“一般診療費開展”工作要加強引導。對于各旗縣區(qū)反映的缺編和空編問題，建議自治區(qū)因地制宜確定基層醫(yī)療機構編制數，實行動態(tài)調整。對于常住人口多、人員編制少的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適當增加人員編制。

（作者單位：1.內蒙古自治區(qū)醫(yī)改辦;2.巴彥淖爾市臨河區(qū)第四中學）

責任編輯：張莉莉endprint