老年顱腦手術(shù)患者術(shù)后危險(xiǎn)因素護(hù)理分析

宋玉慧，徐小飛，趙曉輝，何冰娟，盛玉霜，徐晚月（北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100700）

隨著生活條件的改變和醫(yī)療科技水平的提高，人類平均壽命較三十年前已經(jīng)有了較大的提高，人口老齡化和老年患者手術(shù)問(wèn)題也隨之而來(lái)。老年患者手術(shù)難度明顯大于年輕患者［1］，主要原因是身體機(jī)能衰退，使得老年患者術(shù)后恢復(fù)較年輕患者慢，并發(fā)癥更多，因而具有更大的危險(xiǎn)性。對(duì)老年患者的術(shù)后護(hù)理、危險(xiǎn)因素的預(yù)防，促進(jìn)老年顱腦手術(shù)患者的恢復(fù)已成為一項(xiàng)有研究?jī)r(jià)值的課題。通過(guò)對(duì)本院老年顱腦手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)影響老年顱腦手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的因素，對(duì)臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2011至2013年收治并進(jìn)行顱腦手術(shù)的297例老年顱腦手術(shù)患者的臨床資料，其中男193例，年齡（73.5±9.3）歲；女104例，年齡（73.5±9.3）歲；跌傷154例（51.9%）；鈍物打擊傷34例（11.4%）；車禍傷98例（33.0%）；其他傷11例（3.7%）。對(duì)所有患者進(jìn)行腦部核磁共振成像（MRI）和螺旋CT檢查，腦挫裂傷合并顱內(nèi)出血99例，占33.3%，硬膜下出血104例，占35.1%，腦內(nèi)血腫31例，占10.4%，顱內(nèi)多發(fā)性血腫24例，占8.1%，遲發(fā)性血腫14例，占4.7%，原發(fā)性腦干出血11例，占3.7%，硬膜外出血14例，占4.7%。

1.2 臨床癥狀所有患者均存在不同程度的意識(shí)模糊，使用格拉斯哥評(píng)級(jí)［2］對(duì)患者昏迷程度進(jìn)行評(píng)分。13～15分的輕度昏迷患者90例，占30.3%；9～12分的中度昏迷患者124例，占47.8%；5～8分的重度患者47例，占15.8%；嚴(yán)重腦損傷患者36例，占12.1%。

1.3 治療患者均在就診36h內(nèi)進(jìn)行顱腔血腫清除手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，根據(jù)病情發(fā)展進(jìn)行后續(xù)治療。連續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)護(hù)可以盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，有助于判斷預(yù)后。若患者ICP大于20mm Hg時(shí)行脫水治療；大于35mm Hg可判斷為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。對(duì)術(shù)后仍然昏迷的患者行亞低溫治療，以減輕腦水腫癥狀，加速腦細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。防止術(shù)后低血壓及低氧血癥。48h內(nèi)若患者意識(shí)情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則手術(shù)切開氣管進(jìn)行充分供氧。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注射氨基酸、葡糖糖、脂肪乳營(yíng)養(yǎng)液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel2003對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

手術(shù)后136例患者發(fā)生并發(fā)癥，占45.8%（136／297）；主要有呼吸道病變、消化道出血、心腎功能不全等。共死亡127例（42.8%），并發(fā)癥致死97例（32.7%），占并發(fā)癥發(fā)病人數(shù)的71.3%（97／163），占死亡人數(shù)的76.4%（97／127）。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥狀況的統(tǒng)計(jì)［n（%）］

3 討 論

老年患者血管彈性較差，老化跡象明顯，在受到外界應(yīng)力擊打時(shí)易發(fā)生破裂，且破裂后難以自行愈合，故老年患者遲發(fā)性血腫的發(fā)病率較高［2］。而且遲發(fā)性血腫的早期表現(xiàn)不明顯，血腫經(jīng)腦部毛細(xì)血管微量滲出積累到一定程度后，病情會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化，導(dǎo)致腦疝的形成［3］。本研究中27例患者在頭疼后突然昏迷送醫(yī)救治，但因貽誤了最佳搶救時(shí)機(jī)，最終造成不治死亡。老年患者腦膜與顱骨內(nèi)板附著更加緊密，術(shù)中不易剝離，且會(huì)出現(xiàn)程度不一的腦萎縮癥狀，導(dǎo)致顱內(nèi)壓更低，手術(shù)等外部創(chuàng)傷更易誘發(fā)橋靜脈滲血點(diǎn)持續(xù)滲血，進(jìn)一步導(dǎo)致硬膜下血腫的發(fā)生［4］。老年患者機(jī)體代謝水平降低，循環(huán)系統(tǒng)功能衰退，這是老年患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)的高危因素之一，同時(shí)也是老年顱腦手術(shù)患者的死亡的主要原因［5-6］。老年患者進(jìn)行手術(shù)的另一大危險(xiǎn)因素就是病情變化較快，病情發(fā)展不穩(wěn)定［7］。

在對(duì)老年患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）對(duì)生命體征變化進(jìn)行密切的觀察。老年顱腦手術(shù)患者術(shù)后病死率、致殘率均高于年輕患者。許多患者由于患有高血壓，術(shù)后24h內(nèi)易引發(fā)腦部再出血，壓迫腦組織、神經(jīng)，往往會(huì)引起不可逆的腦部損傷。因此，對(duì)術(shù)后患者尤其是患有高血壓的患者，在血壓有波動(dòng)時(shí)應(yīng)立刻向醫(yī)生匯報(bào)［8］。（2）進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。由于顱腦手術(shù)屬于侵入性損傷，增加交感神經(jīng)興奮度，血管收縮，顱內(nèi)壓力增大而易導(dǎo)致腦低氧血癥，加上老年患者心臟功能普遍存在衰退，可以導(dǎo)致心肌受到傷害［9］。（3）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后死亡的主要原因，若出現(xiàn)多臟器衰竭時(shí)死亡率更高。本研究中術(shù)后136例患者發(fā)生并發(fā)癥，占45.8%。主要有呼吸道病變、消化道出血、心腎功能不全等。共死亡127例（42.8%），并發(fā)癥致死97例（32.7%），占并發(fā)癥發(fā)病人數(shù)的71.3%，占死亡人數(shù)的76.4%。

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少非必要的侵入性操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染的發(fā)生概率；對(duì)口咽分泌物及時(shí)清理，保持呼吸道通暢，防止肺炎的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，防止病區(qū)患者間傳染和以護(hù)理人員為媒介的傳染，養(yǎng)成良好的消毒意識(shí)和嚴(yán)格的隔離制度，可有效防止感染的發(fā)生。對(duì)于確診并發(fā)癥的患者，進(jìn)行合理的抗菌藥物治療有助于患者康復(fù)。原發(fā)病與并發(fā)癥同時(shí)治療，可以減少患者的恢復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)患者的抵抗力［10］。

老年顱腦手術(shù)患者院內(nèi)危險(xiǎn)因素有很多，多數(shù)誘因可尋，可通過(guò)儀器或檢查進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平，做好病區(qū)消毒、清潔、隔離工作，加上合理運(yùn)用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，可有效減少老年顱腦手術(shù)患者的病死率、致殘率，提高治療質(zhì)量。

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