醫(yī)療保險(xiǎn)模式下門診“先診療后付費(fèi)”的實(shí)踐與體會(huì)

吳 鋼 張 杰 呂衛(wèi)華 盛曉東 仲曉偉*

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也越來越廣。2011 年，中國城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13 億，其中參加新農(nóng)合的人口8.32 億，覆蓋率達(dá)到95%以上，中國已經(jīng)建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)［1］。因此老百姓的醫(yī)療需求也日益增長(zhǎng)，尤其是門診診療人次呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。面對(duì)越來越大的門診就診壓力，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷的創(chuàng)新門診就診流程以適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)?！跋仍\療后付費(fèi)”是國家衛(wèi)計(jì)委倡導(dǎo)的醫(yī)療結(jié)算方式，但是“先診療后付費(fèi)”涉及社會(huì)征信體系、醫(yī)保基金運(yùn)行安全等多部門協(xié)調(diào)問題，很難作為行政命令“一刀切”推行，全國推廣尚沒有時(shí)間表［2］。

常熟市為國家衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)改綜合聯(lián)系點(diǎn)，逐年提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)的參保率，全市范圍基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。至2011 年，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)60.61 萬人，參保率均穩(wěn)定在99%以上;居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)52.44 萬人，參保率99.8%［3］。常熟市第二人民醫(yī)院作為江蘇省新醫(yī)改試點(diǎn)單位，為了適應(yīng)門急診量的快速增長(zhǎng)，我院依托本地參保人員比例高的特點(diǎn)，逐步探索了適應(yīng)本地醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)的門診“先診療后付費(fèi)”就診流程。

1 “先診療后付費(fèi)”現(xiàn)狀分析

國內(nèi)已實(shí)施“先診療后付費(fèi)”的醫(yī)院，主要是以自主發(fā)行就診卡或與銀行合作發(fā)行“銀醫(yī)卡”作為院內(nèi)的“一卡通”，其核心在于持卡就診的病人在“一卡通”內(nèi)存入或凍結(jié)一定數(shù)額的現(xiàn)金，在金額范圍內(nèi)可以采用先記賬的模式，病人一般還需要至自助結(jié)算的設(shè)備上進(jìn)行結(jié)算，一旦結(jié)算金額大于預(yù)存金額時(shí)，病人還需再次存入或凍結(jié)部分金額，才能繼續(xù)自助結(jié)算。但是不論是采用醫(yī)院自主發(fā)卡還是“銀醫(yī)卡”的模式，都是在一定金融擔(dān)保的前提下，提供相應(yīng)的就診便利，但是其核心還是“預(yù)付費(fèi)后診療”，與國家衛(wèi)計(jì)委要求的“先診療后付費(fèi)”的要求不符;同時(shí)對(duì)于來醫(yī)院就診的廣大老年人，自助設(shè)備的利用率很低。正鑒于此，在國內(nèi)較先推出“預(yù)付費(fèi)后診療”模式的浙江，全省已經(jīng)發(fā)行了40 萬余張健康龍卡，但是每天到浙醫(yī)二院來看門診的患者中，僅約10 人會(huì)使用這張卡，而醫(yī)院的日門診量達(dá)到1 萬多人次［4］。

2 我院“先診療后付費(fèi)”流程改造

2.1 充分理解和運(yùn)用本地醫(yī)療保險(xiǎn)政策 常熟市作為全國較早開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的縣級(jí)市，在實(shí)施國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)就形成了具有本地特色的醫(yī)療結(jié)算體系。我市門診醫(yī)療保險(xiǎn)就診流程與其他實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城市相比，門診就診流程類似于住院的就診流程，允許醫(yī)療保險(xiǎn)病人在一次掛號(hào)后，在處方有效期內(nèi)，對(duì)于各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查可以采用中途記賬的模式，只記賬而不用每次結(jié)算，當(dāng)整個(gè)門診診療完成后，只需最后一次性結(jié)算。但是醫(yī)保病人如果不在已掛號(hào)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)算，將不能在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行新的掛號(hào)。當(dāng)然在應(yīng)急情況下，醫(yī)保病人在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未結(jié)算，但是需要在別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，則可以事后到醫(yī)保中心審核報(bào)銷。常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)門診流程的核心就是以政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為信用擔(dān)保機(jī)構(gòu)，市內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持卡就診的門診病人都可采用先記賬、再診療、后付費(fèi)的模式。2010 年1 月1 日起，常熟市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)也采用了這種門診付費(fèi)結(jié)算方式。

2.2 自助掛號(hào)系統(tǒng)的實(shí)施與門診掛號(hào)收費(fèi)方式的調(diào)整 醫(yī)院門診流程的第一個(gè)環(huán)節(jié)就是掛號(hào)，在傳統(tǒng)的掛號(hào)流程中，掛號(hào)窗口需要向就診人員收取掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi);而采用自助掛號(hào)方式時(shí)，掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)需要通過投幣或銀行卡扣費(fèi)的方式來支付，因此無法做到“先診療后付費(fèi)”。常熟醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用診療費(fèi)記賬，掛號(hào)費(fèi)個(gè)人自理的模式。2008年，針對(duì)我院70%以上的是門診醫(yī)保病人的特點(diǎn)，我院在自主開發(fā)自助掛號(hào)系統(tǒng)時(shí)，通過和常熟市醫(yī)保中心協(xié)商，再進(jìn)一步將個(gè)人自理的掛號(hào)費(fèi)也采用了記賬的方式，在結(jié)束就診結(jié)算時(shí)，自理的掛號(hào)費(fèi)一并結(jié)算。原有醫(yī)療保險(xiǎn)病人門診掛號(hào)由于要收取掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，平均需要1 分30 秒，而自助掛號(hào)系統(tǒng)掛號(hào)時(shí)不收費(fèi)，僅需25 秒就可以完成掛號(hào)及門診候診單的打?。?］。由于自助掛號(hào)速度快、使用便捷，投入使用后受到了醫(yī)療保險(xiǎn)病人的一致好評(píng)，目前日均使用達(dá)到了600 人次/日;2011 年3 月開始，通過對(duì)整個(gè)門診掛號(hào)系統(tǒng)的改造，使所有的醫(yī)保門診掛號(hào)都采用了掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)同時(shí)記賬，結(jié)束就診時(shí)一并結(jié)算的模式。至此，我院醫(yī)保門診掛號(hào)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“先診療后付費(fèi)”。

2.3 門診醫(yī)生站的實(shí)施與門診醫(yī)技信息系統(tǒng)的改造 門診醫(yī)生站系統(tǒng)是醫(yī)院門診信息系統(tǒng)的核心，也是醫(yī)院從以收費(fèi)為中心向以診療為中心轉(zhuǎn)變的的技術(shù)保證;同時(shí)也要看到的是門診醫(yī)生站系統(tǒng)不是孤立的系統(tǒng)，除了實(shí)現(xiàn)方便處方錄入，實(shí)現(xiàn)藥物配伍檢查等功能外，還需要與門診收費(fèi)窗口實(shí)現(xiàn)收費(fèi)信息的自動(dòng)傳遞，在提高收費(fèi)窗口工作效率的同時(shí)，保證收費(fèi)的準(zhǔn)確。原有醫(yī)院門診檢驗(yàn)與檢查的流程是病人先至收費(fèi)窗口繳費(fèi)后，憑繳費(fèi)單據(jù)至醫(yī)技科室做相應(yīng)檢查。2007 開始，我院引進(jìn)了門診醫(yī)生站系統(tǒng)，在2008 年實(shí)現(xiàn)了全院應(yīng)用，并且同期對(duì)門診醫(yī)技信息系統(tǒng)進(jìn)行了改造，使得門診醫(yī)技信息系統(tǒng)也能直接讀取門診醫(yī)生站開具的醫(yī)技電子申請(qǐng)單，為下一步推進(jìn)門診檢驗(yàn)與檢查的后付費(fèi)流程打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 門診檢驗(yàn)與檢查后付費(fèi)流程的調(diào)整 根據(jù)無錫市人民醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，患者一次門診就醫(yī)過程中，掛號(hào)付費(fèi)平均每人達(dá)3.7 次［6］。由此可見，在醫(yī)院就診時(shí)患者大量的時(shí)間都消耗在檢驗(yàn)與檢查的付費(fèi)排隊(duì)等待上，尤其是上午醫(yī)院門診就診高峰階段，由于掛號(hào)人流和門診檢查與檢驗(yàn)付費(fèi)人流的疊加，一次檢查與檢驗(yàn)的付費(fèi)的等待時(shí)間將更為漫長(zhǎng)。雖然大多數(shù)醫(yī)院采用分層掛號(hào)或增加自助設(shè)備的方式，盡量縮短付費(fèi)排隊(duì)的時(shí)間，但并沒有減少付費(fèi)的環(huán)節(jié)，因此在實(shí)際效果上并不能完全解決付費(fèi)等待時(shí)間長(zhǎng)的問題，尤其是對(duì)于不善于使用自助設(shè)備的老年人。針對(duì)以上付費(fèi)排隊(duì)等待時(shí)間長(zhǎng)問題，2011 年開始，我院開始嘗試應(yīng)用常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)允許記賬的功能，結(jié)合門診醫(yī)生站直接開具檢驗(yàn)與檢查電子申請(qǐng)單，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)技檢驗(yàn)與檢查的“先診療后付費(fèi)”流程。改進(jìn)后的檢驗(yàn)與檢查流程是，由醫(yī)生在醫(yī)生工作站上直接開具檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單，在勾選檢查部位與檢查項(xiàng)目后，由系統(tǒng)自動(dòng)生成病人的收費(fèi)信息，并由門診醫(yī)生站直接打印醫(yī)技檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單，在申請(qǐng)單上注明病人類型，明確檢查部位、項(xiàng)目及收費(fèi)信息，醫(yī)保(持卡)病人憑醫(yī)生站的申請(qǐng)單直接至醫(yī)技科室(減少了付費(fèi)環(huán)節(jié))，醫(yī)技科室通過信息系統(tǒng)核對(duì)檢驗(yàn)與檢查項(xiàng)目及收費(fèi)信息后，就可以為病人做相關(guān)檢驗(yàn)與檢查;而自費(fèi)(非持卡)病人還需要去收費(fèi)窗口或自助設(shè)備付費(fèi)后，才能至醫(yī)技科室做相關(guān)檢驗(yàn)與檢查。而非持卡人員的等待時(shí)間因持卡人員的分流退出排隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)，所以也會(huì)大大降低整個(gè)過程中的等待時(shí)間［7］。通過以上醫(yī)技檢驗(yàn)與檢查流程的改進(jìn)，對(duì)于占我們門診75%的醫(yī)療保險(xiǎn)病人，完全起到了“先診療后付費(fèi)”的效果，在方便病人的同時(shí)，極大地減輕了收款窗口的壓力，并減少了門診檢查與檢驗(yàn)付費(fèi)排隊(duì)的人數(shù)。

3 傳統(tǒng)門診流程與我院先診療后付費(fèi)門診流程的比較(見圖1、2)

圖1 傳統(tǒng)門診流程

圖2 先診療后付費(fèi)門診流程

通過圖1 傳統(tǒng)流程與圖2 先診療后付費(fèi)流程的比較，可見門診流程從以收費(fèi)為核心向以診療為核心轉(zhuǎn)換，在傳統(tǒng)門診流程中會(huì)反復(fù)出現(xiàn)的收費(fèi)環(huán)節(jié)將減少到1 次。正因?yàn)闇p少了反復(fù)收費(fèi)排隊(duì)的環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了一次掛號(hào)，多次檢驗(yàn)與檢查，診療結(jié)束后一次付費(fèi)的優(yōu)化流程，有效地緩解了醫(yī)院門診收費(fèi)窗口排長(zhǎng)隊(duì)的狀況，流程更為合理，完全符合所倡導(dǎo)的“先診療后付費(fèi)”的門診就診流程。

4 “先診療后付費(fèi)”門診流程實(shí)施效果

超聲檢查是門診中較為常見的檢查項(xiàng)目，因此以門診病人從醫(yī)生開具超聲檢查申請(qǐng)單到病人至超聲科排隊(duì)候診所用時(shí)間為例，同時(shí)為了統(tǒng)計(jì)的合理性，以1 次就診中只開具超聲檢查，沒有其他檢查項(xiàng)目的醫(yī)保病人和自費(fèi)病人所用平均時(shí)間比較見圖3，其中深灰代表醫(yī)保病人和淺灰代表自費(fèi)病人。

圖3 醫(yī)保病人和自費(fèi)病人開單至超聲科所用時(shí)間對(duì)比

由圖3 可以明顯看出醫(yī)保病人所用時(shí)間是自費(fèi)病人的一半還不到，其中減少了的環(huán)節(jié)就是一次排隊(duì)繳費(fèi);同時(shí)從2011 年至2013 年9 月，我院醫(yī)保病人單次就診只做超聲檢查的人數(shù)從10 971 人次增加到22 752 人次，而醫(yī)保病人從醫(yī)生開單到超聲室候診的時(shí)間只是從4.93 分鐘增加到5.21 分鐘，所用時(shí)間的增長(zhǎng)比例遠(yuǎn)小于翻倍的檢查人次增長(zhǎng);而自費(fèi)病人單次就診只做超聲檢查的人數(shù)從9 944 人次增加到14 424 人次，但是從醫(yī)生開單，然后繳費(fèi)，再到超聲室候診的時(shí)間從13.07 分鐘減少到11.99分鐘，也進(jìn)一步論證了“而非持卡人員的等待時(shí)間因持卡人員的分流退出排隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)，所以也會(huì)大大降低整個(gè)過程中的等待時(shí)間”［7］的理論。

5 “先診療后付費(fèi)”的體會(huì)

我院通過實(shí)施“先診療后付費(fèi)”的門診流程，在方便了病人就醫(yī)的同時(shí)，極大地提高了我院門診的工作效率，使得設(shè)計(jì)容量為1 000 人次/天的門診樓，實(shí)現(xiàn)了4 000 人次/天的日常門診量，門診量的提升也促進(jìn)了醫(yī)院診療水平與服務(wù)水平的提高，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院跨越式的發(fā)展，使得我院發(fā)展成為本地最大的綜合性醫(yī)院。在2011 年建院25 周年時(shí)，順利地跨入了江蘇省首批縣級(jí)市“三乙”綜合性醫(yī)院的行列。

我院實(shí)施“先診療后付費(fèi)”的門診流程，依托了本地醫(yī)療保險(xiǎn)制度和本地參保比例高的特點(diǎn)，充分運(yùn)用了政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信用擔(dān)保功能，遵循了總體規(guī)劃、循序漸進(jìn)、信息化管理、逐步實(shí)施的建設(shè)思路，為探索適合我國國情的“先診療后付費(fèi)”流程提供參考。

1 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).醫(yī)改快訊第89 期［EB/OL］.(2012-10-23)［2013-05-26］.http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s9665/201210/56157.shtml.

2 魏銘言.衛(wèi)生部表示先治后付費(fèi)尚無時(shí)間表［N］.新京報(bào)，2013-02-20(A01).

3 常熟市統(tǒng)計(jì)局.2011 年常熟市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.(2012-03-31)［2013-05-26］.http://www.cstjj.gov.cn/Content/lst_communique.asp?id=3409.

4 黃淼君.看病先診療后付費(fèi)為何受冷遇［N］.今日早報(bào)，2012-07-10(07).

5 仲曉偉，王建強(qiáng).醫(yī)療保險(xiǎn)自助掛號(hào)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，2(9):129-131.

6 吉建偉，陳炳錫，陶德志，等.大型公立醫(yī)院“預(yù)存診療一次付費(fèi)”的實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院管理雜志，2012，8(28):630-632.

7 戴春林.門診流程時(shí)間優(yōu)化預(yù)測(cè)分析［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，5(2):83-84，86.