發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn) 滿足醫(yī)保需求

文 農(nóng)工黨北京市委員會(huì)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)赤字，職工醫(yī)保已經(jīng)開始消耗往年結(jié)余，來自醫(yī)保支付體系的壓力為下一步推進(jìn)醫(yī)改敲響了警鐘，必須要引起高度重視。

近年來，北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)赤字，職工醫(yī)保已經(jīng)開始消耗往年結(jié)余，來自醫(yī)保支付體系的壓力為下一步推進(jìn)醫(yī)改敲響了警鐘，必須要引起高度重視。

目前，我市醫(yī)保制度主要存在三方面問題。一是保障原則不明晰，以有限基金應(yīng)對(duì)無限的醫(yī)療需求;二是未能有效引導(dǎo)患者分流和雙向轉(zhuǎn)診，一定程度造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)；三是難以滿足老年醫(yī)養(yǎng)康護(hù)的需求，失能、半失能老人只能住院治療，既擠占社會(huì)資源又造成自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。為此建議：

首先，對(duì)于醫(yī)保基金應(yīng)該有明確的界定。醫(yī)保基金當(dāng)務(wù)之急是力保收支平衡，制度可持續(xù)。醫(yī)保主管部門應(yīng)該完善醫(yī)保收入和支出預(yù)算管理，建立籌資水平與保障水平緊密掛鉤的科學(xué)決策機(jī)制；應(yīng)該盡快厘清基本醫(yī)保的職能邊界，科學(xué)合理地制定醫(yī)保補(bǔ)償目錄，超出基本保障范圍的,要鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,滿足社會(huì)不同人群的保障需求。

其次，對(duì)于明確由基本醫(yī)保保障的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保基金支付，應(yīng)該有整體系統(tǒng)的考慮。一是推行門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金應(yīng)該統(tǒng)籌安排，?？顚Ｓ?，嚴(yán)防其他消費(fèi)支出;醫(yī)保部門要加強(qiáng)個(gè)人賬戶基金的支出管理和監(jiān)督，引導(dǎo)參保人合理使用，使個(gè)人賬戶基金在解決門診或小額醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也能成為參保人年老體弱及生大病時(shí)積累醫(yī)療資金的重要渠道。

二是改革總額預(yù)付制度。在北京市三甲醫(yī)院四成以上患者來自外地的情況下，醫(yī)院在總額受約束的情況下必然優(yōu)先收治非醫(yī)保病人，導(dǎo)致年底本市醫(yī)保病人開藥難、住院難的現(xiàn)象屢有發(fā)生，容易引發(fā)社會(huì)矛盾，迫切需要改革。建議普通門診采用按人頭付費(fèi)管理，普通住院推行國(guó)際通行的診斷分組付費(fèi)方式，確保參保人權(quán)益，同時(shí)避免基金的無謂浪費(fèi)和過度醫(yī)療對(duì)參保人健康的傷害。

三是逐步推行社區(qū)首診制度。2012年全市三級(jí)醫(yī)院診療人次占全市總診療人次的60.8%，很多常見病患者并不選擇基層就醫(yī)。建議切實(shí)落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、提高待遇水平、放寬用藥限制等有效措施，讓好醫(yī)生真正下沉，提升服務(wù)，引導(dǎo)患者在基層首診。同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)濟(jì)手段，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行去大醫(yī)院看病的患者，降低醫(yī)保支付比例，有效引導(dǎo)病人分流，這樣疑難危重患者才能在大醫(yī)院得到及時(shí)診治。

最后，對(duì)于老年群體的醫(yī)療照護(hù)問題，應(yīng)該通過改革予以制度性的安排和保障。當(dāng)前本市每天凈增60歲以上老年人口410人，到2020年，全市常住老年人口將超過400萬，其中失能、半失能老人60萬。老齡化加劇將使傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式難以為繼，迫切需要建立社會(huì)化的醫(yī)療照護(hù)體系。

建議學(xué)習(xí)青島經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，通過調(diào)整基本醫(yī)保統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶金比例的方式籌集，財(cái)政給予一定補(bǔ)助，用人單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。醫(yī)?；鹂梢圆扇?fù)合型付費(fèi)方式，支持社會(huì)資本舉辦康復(fù)、護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并鼓勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)院轉(zhuǎn)型，從制度層面引導(dǎo)全社會(huì)力量，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式。新的付費(fèi)機(jī)制應(yīng)該引導(dǎo)患者主動(dòng)從大醫(yī)院轉(zhuǎn)入專門機(jī)構(gòu)完成醫(yī)養(yǎng)康護(hù)，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會(huì)和個(gè)人的疾病負(fù)擔(dān)。