點陣模式Q-開關紅寶石激光治療黃褐斑

張振 費燁 劉健航 陳錦安 陳向東

·臨床經(jīng)驗·

點陣模式Q-開關紅寶石激光治療黃褐斑

張振 費燁 劉健航 陳錦安 陳向東

Q-開關紅寶石激光在Q-開關模式下脈沖寬度為20～40 ns，基于選擇性光熱作用原理，該波長作用目標為黑素，來自氧合血紅蛋白的競爭性吸收很小，選擇性破壞黑素，對周圍正常組織無明顯損傷。目前，Q-開關紅寶石激光已經(jīng)被廣泛且有效地用于治療雀斑、太田痣、咖啡斑及紋身等色素增加性皮膚病，但是不建議用于治療黃褐斑，因為這樣會加重黃褐斑[1-2]。點陣模式Q-開關紅寶石激光是近期出現(xiàn)的治療色素增加性皮膚病的新型激光設備，并已有小樣本研究顯示可治療黃褐斑[3]。我們觀察點陣模式Q-開關紅寶石激光治療女性黃褐斑的臨床療效、安全性和復發(fā)率，現(xiàn)報道如下。

一、對象和方法

(一)對象：

1.入選標準：門診病例，女性黃褐斑患者，診斷標準采用中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組2003年擬定的黃褐斑診斷和療效標準[4]。Fitzpatrick皮膚類型是Ⅲ ～Ⅳ型。

2.排除標準：①孕婦、哺乳期婦女；②3個月內(nèi)用過激光治療、化學剝脫或脫色劑治療；③現(xiàn)患單純皰疹；④光過敏。

(二)方法：該觀察經(jīng)過上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.患者準備：術前以清水清潔面部皮膚，在相同條件(包括光照等)下照相(Nikon D90，日本Tokyo公司)并進行患者相關信息收集。

2.治療流程：所有患者患處均采用Q-開關紅寶石激光(RubyStar，德國 Asclepion Laser Technologies公司)治療，波長694 nm，脈寬10 ns，選用點陣模式，光斑大小為7.1 mm×7.1 mm，包含196個微小光束，每個光束的直徑為300 μm，覆蓋面積27.7%，能量密度為2.5～3.5 J/cm2，頻率1.5 Hz，每次治療掃描1～2遍，光斑不重疊。治療時同步使用冷風以降低表皮溫度，治療終點為治療部位出現(xiàn)輕度紅斑。治療間隔2～4周，共行5次治療。

3.激光術后護理：術后當天晚上即可使用保濕類護膚品，治療期間使用防曬產(chǎn)品(SPF≥30，PA+++)，禁用任何美白藥物或美白護膚品。

4.療效評估：

(1)主要療效指標：治療前、5次治療結束后4周和6個月分別對患者拍攝的標準面部照片來記錄臨床效果，由兩名皮膚科醫(yī)生對患者皮損照片進行測評，計算黃褐斑面積及嚴重程度指數(shù)(melasma area and severity index，MASI)評分[5]，具體評分方法見表1。若產(chǎn)生較大差異，則由第3名醫(yī)生進行評測，取結果相近者。將(治療前MASI-治療后MASI)/治療前MASI×100%記為MASI評分下降百分率。

(2)患者滿意度評估：5次治療結束后4周，要求患者對治療效果進行評估，評價結果分為非常滿意、比較滿意、感覺一般和不滿意。

(3)安全性評價：在每次治療結束后即刻由患者進行疼痛程度評估(0～10分，0分為無痛感，10分為極度疼痛)；在每次隨訪時記錄前一次治療后的紅斑持續(xù)時間，結痂、色素沉著和色素減退的發(fā)生情況以及持續(xù)時間。

(4)復發(fā)情況分析：所有患者隨訪至5次治療結束后6個月，如果末次隨訪時MASI評分值高于5次治療結束后4周的MASI評分值，即為復發(fā)。

(三)統(tǒng)計學方法：用Excel 2003對病例資料進行匯總。數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。對治療前后MASI評分值比較采用配對t檢驗，計算P值，其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 黃褐斑面積及嚴重程度評分表(MASI)

二、結果

(一)MASI評分：共收集女性患者39例，年齡27～52歲(平均38.72歲)，病程10個月至12年(平均3.68年)。5次治療結束后4周，39例患者MASI評分平均分值從15.38±7.14降至 9.41±7.61，降低 38.82%，31例(79.49%)MASI評分值較治療前降低，20例(51.28%)患者MASI評分值下降超過50%，8例(20.51%)患者在治療后MASI評分值不變或輕度升高，治療前和5次治療結束后4周MASI評分差異有統(tǒng)計學意義(t=6.708，P＜0.05)。

(二)患者自我評估：5次治療結束后4周，患者對治療效果進行自我評估，其中22例(56.41%)患者非常滿意，8例(20.51%)患者比較滿意，3例(7.69%)患者感覺一般，6例(15.38%)患者不滿意。

(三)安全性評價：患者對治療時的疼痛程度評分為(2.13±0.83)分，治療結束后疼痛即消失，出現(xiàn)輕度的水腫性紅斑，持續(xù)時間為1～48 h，平均5.87 h。治療過程中有3例患者(7.69%)出現(xiàn)輕度色素沉著，在后續(xù)的治療時降低能量密度，5次治療結束后6個月色素沉著皆消失；1例患者在5次治療結束后4周出現(xiàn)輕度的點狀色素減退，5次治療結束后6個月色素減退好轉。本研究中無患者出現(xiàn)皮膚破潰、出血、結痂等不良反應。

(四)復發(fā)情況：5次治療結束后6個月時隨訪發(fā)現(xiàn)，在治療有效的31例患者中，22例(70.97%)患者的MASI評分值升高，6例(19.35%)患者的MASI評分值持平，3例(9.68%)患者的MASI評分值仍有持續(xù)下降。5次治療結束后6個月時MASI評分為10.82±7.31，較5次治療結束后4周時MASI評分9.41±7.61略有上升，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=3.792，P＜0.05)。

三、討論

激光對于黃褐斑的作用原理主要基于以下幾點[6]：①黑素有較寬的吸收光譜，因此可有多種波長的激光作用于黑素；②黑素顆粒的熱弛豫時間比較短，50～500 ns；③波長越長，激光的穿透能力越強，但被黑素的吸收效果越差。激光去除黑素的基本原理是基于選擇性光熱解作用，即一定波長的激光，以一定的時間照射病變部位皮膚后，被病變部位黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內(nèi)吞噬細胞吞噬后排出體外，而正常組織不會受到損傷。

點陣模式的Q-開關紅寶石激光是近幾年出現(xiàn)的用于治療色素增加性皮膚病的新型激光設備。一方面，該激光顯示出良好的療效，超過一半患者的MASI評分值下降50%以上。推測主要是由于相對其他波長，紅寶石激光釋放波長為694 nm的激光束對黑素有更高的選擇性(吸收系數(shù)是755 nm波長的1.7倍，1064 nm波長的8.8倍)，而且紅寶石激光對皮膚組織合適的穿透深度，對位于表皮層中的黑素顆粒和真皮淺層噬色素細胞內(nèi)的黑素顆粒來說已是足夠[3，7]。另一方面，點陣模式的Q-開關紅寶石激光術后紅斑持續(xù)時間短而且表現(xiàn)輕，沒有停工期，色素沉著的發(fā)生率低。這是因為在點陣模式下，激光作用區(qū)均勻分散，術后炎癥反應輕，并且治療過程中使用風冷，可將激光引起的對周圍組織的熱效應降到最低。由于黃褐斑在病理生理上表現(xiàn)為黑素細胞異?；钴S的特殊性，激光在治療黃褐斑時應最大程度減少對黑素細胞的刺激，在治療過程中需注意從低能量開始，緩慢提高能量密度，并且掃描需均勻，以避免產(chǎn)生色素不均。

本研究表明，點陣模式的Q-開關紅寶石激光治療黃褐斑的臨床療效好、不良反應少，因此，多次點陣模式的Q-開關紅寶石激光是治療黃褐斑的有效手段。最后，黃褐斑的復發(fā)是所有治療技術都不得不面對的重要問題，遺憾的是，目前還沒有一種激光或光子技術可以阻止黃褐斑的復發(fā)。因此，激光治療聯(lián)合其他方法，包括口服藥物、外用藥物及防曬等，可能是目前比較可行的治療選擇。

[1]Tse Y，Levine VJ，McClain SA，et al.The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. A comparative study[J].J Dermatol Surg Oncol，1994，20(12):795-800.

[2]Taylor CR，Anderson RR.Ineffective treatment of refractory melasma and postinflammatory hyperpigmentation by Qswitched ruby laser[J].J Dermatol Surg Oncol，1994，20(9):592-597.

[3]Jang WS，Lee CK，Kim BJ，et al.Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients[J].Dermatol Surg，2011，37(8):1133-1140.

[4]中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準(2003年修訂稿)[J].中華皮膚科雜志，2004，37(7):440.

[5]Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index(MASI)and a new modified MASI scoring method[J].J Am Acad Dermatol，2011，64(1):78-83，83.e1-2.

[6]Sheth VM，Pandya AG.Melasma:a comprehensive update:part I[J].J Am Acad Dermatol，2011，65(4):689-697.

[7]Chang CJ，Kou CS.Comparing the effectiveness of Q-switched Ruby laser treatment with that of Q-switched Nd:YAG laser for oculodermal melanosis(Nevus of Ota)[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(3):339-345.

2013-01-05)

(本文編輯：尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.017

200011上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科(張振、費燁、劉健航、陳向東)，激光美容科(陳錦安)