乙肝肝硬化并發(fā)低鉀血癥的誘發(fā)因素與護理干預

南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院(江門市新會人民醫(yī)院)(529100)馮少英

在我國，肝硬化以病毒性肝炎所致為主，近年來隨著生活水平的提高，酒精性肝硬化的發(fā)病率逐步升高，但仍以乙型肝炎后肝硬化多見?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)不同程度的電解質紊亂，文獻報道，低鈉血癥最常見，其中95.16%的低鈉血癥患者伴低鉀血癥［1］。本文對我院感染科2010年5月至2013年12月收治的54例肝硬化并發(fā)低鉀血癥患者的資料進行回顧性分析，總結其誘因及提出針對性的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者中男42例，女12例。年齡25～68歲，平均45.3歲。均有乙肝病史，肝硬化病程6個月至10年。輕度低鉀(3.0～3.5mmol/L)26例，中度低鉀(2.5～3.0mmol/L)21例，重度低鉀(＜2.5mmol/L)7例。經(jīng)治療后50例好轉出院，自動出院4例。

1.2 低鉀血癥評估與護理 輕度低鉀者癥狀不典型，表現(xiàn)為乏力、納差，可伴惡心、嘔吐;中度低鉀者表現(xiàn)為精神差，疲倦乏力，可有腹脹;重度低鉀者呈全身無力，伴胸悶、心悸不適，甚至出現(xiàn)呼吸困難。心電圖可提示心律失常。護士做好病情觀察，并留意電解質檢查結果，有異常情況，馬上告知醫(yī)生處理。鼓勵患者進食含鉀豐富食物，每天根據(jù)生化結果調整補鉀劑量，嚴重者特別留意腎功能及尿量。

1.3 研究方法 將肝硬化患者的住院資料進行匯總、統(tǒng)計，統(tǒng)計內容包括進食情況、有無嘔吐腹瀉、是否使用利尿劑、有無放腹水、有無行腹膜透析、是否使用大量葡萄糖及胰島素、有無補液不當以及護理前后的血鉀情況等。

2 結果

2.1 肝硬化患者低鉀血癥的誘發(fā)因素 見表1。

2.2 護理前后(入院后與出院前)血鉀情況比較 見表2。

3 討論

乙肝肝硬化并發(fā)低鉀血癥本身可引起心律失常乃至心臟停跳等危險，若同時出現(xiàn)低氯血癥可導致代謝性堿中毒并誘發(fā)肝性腦病，危及生命，必須引起重視。但由于患者的臨床表現(xiàn)與基礎肝硬化疾病癥狀相似，所以早期常被掩蓋［2］。這就要求護理人員能熟悉低鉀血癥的癥狀及其發(fā)生的誘因，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，而且在處理過程中要做好病情觀察，并注意補鉀原則，切勿矯枉過正。

表1 肝硬化患者低鉀血癥的誘發(fā)因素(n=54)

表2 患者護理前后血鉀情況比較(mmol/L)［n(%)］

3.1 低鉀血癥的誘發(fā)因素分析

3.1.1 與疾病自身相關 本組2例患者合并基礎疾病，1例患有庫欣綜合征，1例腎動脈狹窄，入院時已出現(xiàn)低鉀。由于肝硬化患者長期禁食、少食，機體鉀離子攝入不足，如合并嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，可造成鉀離子隨消化液丟失。本組9例低鉀患者有不同程度的食欲減退，10例有嘔吐、腹瀉，共占35.18%，說明長期攝入不足和消化液丟失過多是發(fā)生低鉀血癥的重要誘因之一。

3.1.2 與醫(yī)源性因素相關 使用利尿劑、大量放腹水、行腹膜透析、大量葡萄糖及胰島素、補液不當(水過多)均是醫(yī)源性引起低鉀的誘因，共33例，占61.11%。其中使用利尿劑致低鉀者占35.18%，是本組發(fā)生低鉀血癥的最重要誘因，即聯(lián)用雙氫克尿塞和安體舒通利尿，也可出現(xiàn)較嚴重的低鉀血癥，應重點關注。

3.2 護理干預

3.2.1 低鉀血癥的評估 主要評估患者有無低鉀血癥的誘發(fā)因素及其程度。由于肝硬化失代償期患者合并低鉀血癥的各種因素互相關聯(lián)，故在評估過程中要綜合考慮。主要內容包括患者有否其他基礎疾病、飲食情況、有無嘔吐、腹瀉，利尿藥的種類和劑量，有無大量放腹水和腹膜透析，是否使用大量葡萄糖和胰島素作為能量補充，或者其他的補液中是否含鉀不足等，并觀察患者有無出現(xiàn)全身肌無力，有無心臟不適，有無神志改變，有無尿量減少等，留意血常規(guī)、電解質、肝腎功能和心電圖。

3.2.2 飲食護理 肝硬化失代償期合并低鉀的患者通常食欲不佳，應鼓勵其進食容易消化、可口的食物，在少食多餐的同時，選擇含鉀豐富的食物，如瘦肉、牛奶、香蕉、西瓜、蘋果、橘子等，多吃新鮮蔬菜，并注意通便。若患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，無特殊情況下仍鼓勵患者進食，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐及止瀉等對癥處理，減少失鉀。日常飲食補鉀比口服鉀劑更容易被患者接受，無明顯不良反應，更有助疾病康復。

3.2.3 利尿劑的護理指導 對進食差和使用利尿藥的患者，需告知其利尿藥的副作用，叮囑患者不能自行調藥，若發(fā)現(xiàn)患者自行調藥，要及時糾正。Angeli P等［3］經(jīng)過一組隨機試驗發(fā)表結論，認為聯(lián)合應用利尿藥可以明顯縮短腹水的治療時間，并能減少并發(fā)癥，所以在使用利尿藥時應做到短期、足量、聯(lián)合用藥。對醫(yī)囑為每天1次的利尿藥，安排早上服，對每天2次者，可安排在早、午服，以減少夜間排尿次數(shù)，避免影響睡眠［4］。

3.2.4 治療觀察與護理 在使用糖和胰島素補液時應注意補鉀量，如患者需要大量放腹水或行腹膜透析時，應想到低鉀的可能。護理過程中應留意患者的臨床表現(xiàn)，準確記錄出入量，監(jiān)測血電解質及腎功能，若發(fā)現(xiàn)問題，及時與醫(yī)生溝通。

3.2.5 補鉀的護理 1)補鉀途徑:輕中度低鉀者鼓勵進食并口服鉀鹽，首選10%氯化鉀溶液，為減少胃腸道的刺激，可將溶液稀釋在牛奶或果汁里，飯后服用?；蛘哂寐然浘忈屍?，以上兩種常用于低鉀伴低氯的患者。10%枸櫞酸鉀溶液對胃腸道刺激少，但口味較差，難以被患者接受。必要時采用鼻飼補鉀，既能保障足量，又能減輕胃腸反應。重度低鉀者需要靜脈補充。近年有人提出，霧化吸入補鉀比靜脈補鉀更方便快捷，對肝硬化腹水伴低鉀者霧化吸入補鉀更有意義［5］，但未有更深入的藥代動力學研究結果。2)靜脈補鉀時合理選擇血管:鉀劑對血管刺激較大，濃度高時可導致血管收縮致進液困難，所以為保證靜脈通路暢順，應選擇較粗大的外周靜脈甚至中心靜脈置管，在補鉀過程中需多巡視，密切觀察穿刺血管的局部狀況和疼痛程度，保持靜脈輸液暢通，防止藥物外滲［6］。3)靜脈補鉀的原則:為保證補鉀安全，應做到見尿補鉀(每日尿量＞700mL，每小時＞30mL)，濃度不＞0.3%，速度不＞40gtt/min～60gtt/min，計算補鉀量的公式實用價值很小，通常每天補鉀3～6g(每克氯化鉀與13.4mmol鉀相當)，少數(shù)情況下需遞增，可能高達8～15g［7］。4)靜脈補鉀注意事項:病情危重又受補液限制時，可提高濃度至60mmol/L，但應密切監(jiān)視;靜注的鉀進入細胞內較慢，細胞內外平衡時間約為15小時，在細胞功能不全情況下，鉀的平衡時間更長，故應注意防止一過性高鉀;補鉀的同時需注意糾正代謝性堿中毒、低鎂血癥及其他電解質紊亂;補鉀后可加重原有的低鈣血癥出現(xiàn)手足抽搐，應注意補鈣［8］。

在本組護理研究中，通過及時發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生低鉀的誘因并給予恰當?shù)淖o理干預，患者低鉀血癥有明顯改善(見表2)。及時糾正肝硬化患者的電解質紊亂，能降低肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生及病死率，改善患者的生活質量和預后［2］。

［1］祁小寶，王巖，吳亞麗，等.136例肝硬化腹腔積液并低鉀血癥病人相關因素分析及護理［J］.護理研究，2010，24(2):425

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［3］Angeli P，F(xiàn)asolato S，Mazza E，et al.Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis:results of an open randomised clinical trial［J］.Gut，2010，59(1):98

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［5］董來東，孟霞，閻明，等.肝硬化腹水低鉀患者霧化吸入補鉀的療效觀察［J］.齊魯護理雜志，2004，10(11):818

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［7］吳在德.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:25

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