章曉云,萬紫瑩,王 靜,顏 瑾,胡 芬
慢性重型肝炎病人病程時(shí)間超過1個(gè)月,目前尚無特效的治療藥物和方案,其綜合治療尤為重要。合理的營養(yǎng)支持不僅可以滿足病人能量的需求,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),而且對肝細(xì)胞的修復(fù)再生,改善肝功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生,改善預(yù)后有至關(guān)重要的作用[1-3]。為了解慢性重型肝炎住院病人的膳食結(jié)構(gòu)及影響因素,為慢性重型肝炎病人的營養(yǎng)干預(yù)措施制定提供依據(jù),對2013年5月—11月87例慢性重型肝炎住院病人進(jìn)行了調(diào)查?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 對象 2013年5月—11月我科住院治療的慢性重型肝炎病人87例,診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝衰竭診療指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除有消化道出血、肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征并發(fā)癥及糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病需特殊治療飲食者,有明顯消化道癥狀不能正常進(jìn)食者。87例中男71例,女16例;年齡(37.5±5.6)歲;本市病人9例,異地病人78例;每日膳食攝入1次~3次74例,4次~6次13例,有深夜小點(diǎn)7例;醫(yī)院訂餐57例,院外購買27例,家庭自制3例;病因:乙型病毒性肝炎67例,丙型病毒性肝炎8例,藥物性肝炎7例,自身免疫性肝病5例。飲食遵醫(yī)囑低脂飲食。
1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。①一般情況調(diào)查表:采用自行設(shè)計(jì)的信息表,包括病人性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)情況等。②由專職護(hù)士2名,均經(jīng)培訓(xùn)取得全國營養(yǎng)師3級證書。在病人入院后第3天開始采用統(tǒng)一的3d24h飲食記錄法,記錄每天所有攝入食物的名稱、數(shù)量(生重)和烹飪方法。應(yīng)用營養(yǎng)計(jì)算器V 2.60標(biāo)準(zhǔn)版分析每日飲食攝入情況,與中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的《中國居民平衡膳食寶塔》指南及 “中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量(RNI)或適宜攝入量(AI)”相比較。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。
2.1 慢性重型肝炎住院病人各類食物每日人均攝入量與推薦量比較(見表1)
表1 慢性重型肝炎住院病人各類食物每日人均攝入量與推薦量比較(n=87)
2.2 慢性重型肝炎病人能量和蛋白質(zhì)攝入情況 慢性重型肝炎病人能量推薦量為10041.6kJ/d,而病人實(shí)際攝入量為(3337.6±1312.94)kJ,統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,t=-47.630,P<0.001,余見表2。
表2 慢性重型肝炎住院病人營養(yǎng)素?cái)z入情況(n=87)
3.1 合理調(diào)整慢性重型病毒性肝炎病人膳食結(jié)構(gòu)慢性重癥肝炎住院病人膳食攝入不足是其營養(yǎng)不良的最主要原因。本調(diào)查顯示,慢性重型肝炎住院病人膳食攝入的結(jié)構(gòu)不合理,僅有谷類的攝入量達(dá)到并且超過了推薦攝入量,其他8類膳食的攝入量明顯不足,只有魚蝦類、豆類的攝入量超過推薦量的50%,最缺乏的是乳類食物的攝入。本次接受調(diào)查的87例病人,排除合并有嚴(yán)重并發(fā)癥及代謝性疾病和食欲較差的病人,飲食醫(yī)囑均為低脂飲食,并沒有過多的飲食限制,分析原因主要是慢性重型病毒性肝炎病人由于病程時(shí)間較長,且多有轉(zhuǎn)診情況,在疾病治療和自我管理中產(chǎn)生了小心謹(jǐn)慎的心理,不隨意改變和增加膳食的結(jié)構(gòu)使得膳食攝入結(jié)構(gòu)過于簡單。此外,我院屬于大型綜合型醫(yī)院,醫(yī)療轉(zhuǎn)診接受機(jī)構(gòu),外地就醫(yī)病人達(dá)到89.7%。病人多選擇在醫(yī)院訂餐或院外購買的途徑獲得膳食(96.5%)。調(diào)查中了解到他們認(rèn)為住院期間獲得飲食的途徑也影響獲得的膳食結(jié)構(gòu)和質(zhì)量,不能像本地就醫(yī)的病人那樣可以在家庭制作為主,能夠依據(jù)病人喜好、習(xí)慣定制并且費(fèi)用相對經(jīng)濟(jì)。醫(yī)院訂餐、院外購買膳食受價(jià)格、膳食種類及購買時(shí)間等多種因素的影響,導(dǎo)致分餐次數(shù)較少。深夜小點(diǎn)被證實(shí)可以減少重型肝炎病人的肝性腦病的發(fā)生[5],但是在住院病人中只有8%的能獲得,病人缺乏食欲的情況下可能會(huì)更加劇飲食攝入不足的情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)的慢性重型病毒性肝炎住院病人飲食支持,除了需根據(jù)慢性重型病毒性肝炎病人早、中、晚分期介紹治療飲食的要求外,還應(yīng)注意指導(dǎo)分餐,深夜小點(diǎn)的重要性,病區(qū)增設(shè)了24h免費(fèi)使用的微波爐,以幫助病人可以在三餐以外的時(shí)間加熱膳食,并且在其他方面更好的幫助到外地就醫(yī)的病人,比如菜場的位置,24h營業(yè)的餐廳,膳食加工的店面等,以協(xié)助病人增加獲取膳食的途徑及方式。
3.2 加強(qiáng)慢性重型肝炎住院病人的綜合營養(yǎng)支持干預(yù) 慢性重型肝炎由于肝細(xì)胞代謝功能紊亂,其營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)是糖的儲(chǔ)存和氧化降低;脂肪酸和酮體的產(chǎn)生和利用障礙;蛋白質(zhì)分解代謝增加,氮量在體內(nèi)消耗明顯[6]。因此,在營養(yǎng)支持中,建議熱量的每日總熱量8368kJ~10460kJ;其中糖類提供的熱量占50%~60%,蛋白質(zhì)提供的熱量占15%~20%,脂肪提供的熱量占20%~30%。具體措施:每日糖類3.5g/kg~4.5g/kg,蛋白質(zhì)1.0g/kg~1.5g/kg,脂肪0.8g/kg~1.0 g/kg[3,7]。本調(diào)查結(jié)果提示,慢性重型肝炎住院病人蛋白質(zhì)、脂肪、能量的攝入量均未達(dá)到建議攝入量的50%,完全不能滿足病人的營養(yǎng)支持需要。分析原因,主要有目前國內(nèi)大部分醫(yī)院多由病區(qū)的責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士來完成病人的營養(yǎng)干預(yù),形式主要是飲食指導(dǎo),相關(guān)宣教。而給予的宣教內(nèi)容多為抽象的原則性的指導(dǎo),食物結(jié)構(gòu)并不具體,病人不能很好地掌握。此外,臨床護(hù)理中營養(yǎng)干預(yù)缺乏對病人飲食結(jié)構(gòu)和量化的連續(xù)性觀察。臨床護(hù)士普遍缺乏營養(yǎng)學(xué)知識,并且受到護(hù)理工作模式和排班方式的影響,很難完成病人連續(xù)的營養(yǎng)干預(yù)措施,導(dǎo)致不能及時(shí)、正確的調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及攝入量,影響病人膳食攝入。因此,臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的關(guān)注,增加營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能力,在住院病人中開展?fàn)I養(yǎng)評估,實(shí)施膳食記錄單,根據(jù)專科疾病特點(diǎn)制作膳食指導(dǎo)手冊,利用營養(yǎng)計(jì)算器分析病人的膳食攝入結(jié)構(gòu)及評估攝入營養(yǎng)素,動(dòng)態(tài)的指導(dǎo)病人膳食攝入,增加護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
重型肝炎是病毒性肝炎中最嚴(yán)重的一種類型,病死率高[4]。臨床護(hù)士如何根據(jù)慢性重型肝炎病人的分期及營養(yǎng)狀況的評估,制定不同的營養(yǎng)干預(yù)方案,及時(shí)、合理的調(diào)整病人的飲食結(jié)構(gòu),增加慢性重型肝炎病人營養(yǎng)素?cái)z入的比例,促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)、防治低蛋白飲食(LPD)造成的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)素失調(diào)、縮短病程、降低醫(yī)療費(fèi)用需要進(jìn)一步的開展研究。
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